第10章 呼吸系统疾病的诊治与护理(10)

常用的有灌注阴性和阳性扫描法。所谓“阴性扫描”即用113铟—聚合蛋白或肺，可肺血供应。在于血，

现放射分布缺损或稀疏区，可供诊断参考。有的核素对肿瘤有亲和性，如枸橼酸67镓静脉注射后扫描，在肺部区域出现放射性核素积聚现象，显示肺癌轮廓和范围，称“阳性扫描”法。如与“阴性扫描”结合应用，则协助诊断意义更大。因有时良性病变或炎症如活动性肺结核、结节病和矽肺一类病变也可呈阳性，以至鉴别困难。

七、开胸探查

对高度怀疑肺癌病例，经各种方法检查又不能确诊，如较大的圆形病灶，有切除条件而无禁忌证者，应及时开胸探查，以免失去手术机会。因较大圆形病灶不论结核球、囊肿、良性肿瘤或肺癌，都需要切除治疗。

【诊断】

肺癌的诊断在于早期、及时确诊。早期治疗，始能获得良好的效果。晚期伴有明者，诊断较，较。诊断病，检查结合有的检查，进行综合判断，80%—90%的患者可以确诊。少数患者需借助于特殊检查和或开胸探查。

早期诊断是对治疗肺癌能否痊愈的关键问题。特别是对男性40岁以上长期重度吸烟有下列情况者，应以可疑肺癌对象进行有关排癌检查：伴有刺激性咳嗽持续2—3周，治疗无效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；持续痰中带血而无其他原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；原因不明的肺脓肿，无毒血症状，无大量痰液，无异物吸人史，抗炎治疗效果不显著者；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（址）；X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核病灶已稳定，而其他部位出现新的病灶者；无中毒症状的胸腔积液，尤以血性进行性增加者；尚有一些上述肺外表现的症状，皆可值得怀疑，需进行检查。

【鉴别诊断】肺癌常与肺部某些疾病同时并存，或其形态表现与某些疾病相类似，而致误诊误治或漏诊，故必须及时鉴别，以利早期诊断。肺癌应与下列常见疾病相鉴别。

一、肺结核

1.肺结核球：多见于年轻患者，病灶多位于结核好发部位（即肺上叶后端和下叶背段），一般无症状。病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显变化。如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁规则，较薄，直径很少超过3cm。痰结核菌多阳性。而周围型肺癌的表现如上所述，有所不同，可借以鉴别。

2.肺门淋巴结结核：易与中央型肺癌相混淆，应以鉴别。肺门淋巴结结核多见于儿童或青年，多有发热等结核中毒症状，结核菌素试验多呈强阳性。抗结核药物治疗有效。中央型肺癌肿块边界较粗糙或有毛刺，常有压迫症状，附近肺纹理减少，肺密度降低；侧位片常见三角形或锲形肺不张，尖端指向肺门，在尖端附近可见块状影。结合CT、MR或支气管镜检查可供鉴别。

3.急性粟粒型肺结核：应与弥漫型肺泡癌相鉴别。粟粒性肺结核患者年龄较轻，有发热等全身中毒症状。X线胸片上病灶细小，分布均匀，密度较淡的粟粒结节，而弥漫型肺泡癌，两肺多有大小不等的结节状播散灶，边界清楚，密度较深，进行性发展和扩大，且伴有临床进行性呼吸困难。进行综合判断可以鉴别。

应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急骤，先有寒战，高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗生素治疗多有效，病灶迅速吸收。而癌性阻塞性肺炎，炎症浸润吸收较慢，或炎症改变吸收后尚可见有肿块阴影出现，且多为中央型肺癌表现。纤支镜检查、细胞学检查有助于诊断。

三、肺脓肿

应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，白细胞数和中性粒细胞数常增高。X线胸片上空洞腔壁薄，内常有液平，周围有炎性改变。而癌性空洞先有肺癌症状，如慢性咳嗽，反复痰中带血；然后出现咳嗽加剧，浓痰增加。胸片可见癌肿块阴影有偏心空洞，壁厚，洞壁凹凸不平。结合痰细胞学检查和纤支镜检查，可助鉴别。

【临床分型】国际抗癌联盟指出肺癌TNM分期。该方案对确定病变范围，制订治疗方案，统一标准以及估计预后都有重要的临床意义。

【治疗】应根据患者的情况、病变分期、肿瘤大小、范围及组织类型等因素而采取合理的治疗方案。治疗原则多采用外科手术治疗为首选，和/或放射治疗、化学治疗，中医治疗的中西结合诊治，免疫治疗相结合的综合疗法。

外科手术治疗是治疗的首选疗法。手术效果比较好，平均术后5年生存率为25%—40%。凡确诊n期以前的肺癌，且无肯定手术禁忌证者，均应考虑手术切除。经各种检查方法仍无法确定的肺部肿块，应争取开胸探查。隐形肺癌可经切除达到治愈目的；周围型肺癌直径小于2.0cm者，手术后5年生存率可达5Q%；鳞癌手术切除机会最多，5年生存率最高；腺癌次之；小细胞癌最差。

放射治疗（简称放疗）放疗对癌细胞有杀伤作用。癌细胞受照射后，射线可直接作用于DNA分子，引起断裂；射线引起的电离物质又可使癌细胞发生变性，被吞噬细胞吞噬，最后被成纤维细胞所代替。但放疗的生物效应受细胞群的增殖动力学影响。

放疗可分为根治性和姑息性两种。（1）根治性放疗用于确诊的期、期肺癌不适于手术或拒绝手术治疗者，治愈率可达10%—30%。单纯放疗效果不太满意。若同时辅以化疗，则可提高疗效；（2）姑息性放疗的目的在于阻止肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和减轻症状。对/期肺癌的远处转移引起的症状，如剧烈的骨骼疼痛，上腔静脉压迫、胸腔积液、侵犯臂丛神经出现的症状，可能获得缓解或减轻。约有75%的咯血患者可获得止血的效果。也用于预防脑转移而行脑部放疗。

放疗对小细胞癌、鳞癌和腺癌的敏感性依次递减，放射治疗剂量应依次递增。一般以5—7周照射40.0—70.0Gy（4000—7000rad）为宜。常用的放射线有60钴；线，电子束P线和快中子加速器等。精心制定照射方案，严密观察病情动态变化，控制照射剂和疗，可和止放射应细胞放射性肺、放射性纤维和放射性。

对于全身情况不佳，有严重的心、肺、肝、肾功能不全者应列为禁忌。重症阻塞性肺气肿患者，易并发放射性肺炎，宜慎重应用。对放射性肺炎，可用抗生素和糖皮质激素治疗。

化学药物治疗（简称化疗）不同的抗癌药物对不同类型的癌细胞作用有所不同，在选用药物时应按细胞类型制定用药方案。一般认为小细胞未分化癌对化疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。小细胞癌用化疗较放疗为优，化疗加放疗较单用化疗为优。小细胞癌和鱗癌多选用环憐酷胺（cyclophosphamide，CTX）、氣甲蝶吟（methotrexate，MTX）、盐酸氮芥（CHL）、阿霉素（adriblastina，ADR）、环己亚硝脲（CCNU）、长春新减（Vincristine，VCR），表鬼毒素（podophyllofoxin、VP一、6）、顺氣氣销（cis—plas—tinum diamine dicloride）、盐酸甲基节讲（procarbazine，proc）等抗肿瘤药物。一般米用联合用药，但尚未统一的理想联合用药方案。小细胞未分化癌，有效方案较多，以环磷酰胺、长春新碱、环己亚硝脲和氨甲蝶呤最为常用。鳞癌用联合化疗缓解率在30%以上的有环磷酰胺加长春新碱加阿霉素；环磷酰胺加长春新碱加氨甲蝶呤加争光霉素；环磷酰胺加争光霉素加长春新碱加氨甲蝶呤加氟尿嘧啶等方案。腺癌化疗方案较好的有环磷酰胺加氨甲蝶呤；氟尿嘧啶加阿霉素加氨甲蝶呤；环磷酰胺加阿霉素加氨甲蝶呤加甲基苄肼等方案。

为了增加疗效，延长缓解期，减低毒性，延缓耐药性的产生，多倾向于间歇、短效和联合用药，即选用2—3种不同作用点的药物联合应用，其中1—2种药物的单次剂量比常规剂量大2—3倍。倍增时间（肿瘤体积增长1倍所需的时间）长，生长比较慢的肿瘤如鳞癌，可每2—3周给药1次；倍增时间短，生长较快的小细胞未分化癌，可每周给药1—3次；倍增时间和生长速度中等的肿瘤如腺癌可1—2周给药1次，以8加10次为1疗程。必要时可重复疗程。

对癌性胸腔积液，可在抽液后胸腔内注人氮芥（10—20mg/次）或丝裂霉素C（0—20mg/次）或5—氟尿嘧啶（500—750mg/次）或地塞米松（5—10mg/次）。胸腔内注射一般不采用联合给药。5—7天给药1次，5—7次为1疗程。

各种抗癌药物都可产生不良反应，如食欲减退、恶心、呕吐等，用口服或肌注氯丙嗪12.5—25mg，或胃复安10—20mg肌肉注射，或维生素B650—100mg静注，可对症处理。治疗过程中应定时检查白细胞。如果白细胞过低，应暂缓给药，并用维生素b4，利血生各10mg或鲨肝醇50—100mg，每日3次，或重组人粒细胞集落刺激因子注射液皮下注射治疗。骨髓抑制明显者，可酌情输少量鲜血。为防止感染可给予适当抗生素。

免疫治疗为增强机体免疫功能，提高化疗耐受性，改善预后的目的，防止复发，可用如素等。

中西医结合治疗在放疗和化疗中结合中医辨证施治或中药验方治疗，可以减轻不良反应，提高机体抗病能力。对巩固疗效，促进、恢复机体功能，有所帮助。

【预后】肺癌的预后取决于早期发现，及时治疗。隐性肺癌早期切除可获得痊愈。一般认为鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞癌最差。

【护理】

1.心理护理：根据患者的年龄、职业、文化程度及性格和心理承受能力情况，给予不同的沟通交流，使患者感受到关怀，增加对治疗疾病的信心。

2.补充营养：良好的营养状态是保证完成治疗计划的前提，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，调配好食物的色、香、味，以刺激食欲。不能进食或吞咽困难者给予鼻饲，或静脉补充营养。

3.疼痛的护理：减少可诱发和加重疼痛的因素，采取舒适的体位，帮助患者滚动式平缓地变换体位，指导、协助胸痛患者用手或枕头护住胸部，以减少深呼吸、咳嗽或变化体位时所引起的胸痛。遵医嘱给予药物止痛，同时观察用药的疗效和不良反应。

4.呼吸困难的护理：给予患者高枕或半卧位，遵医嘱给予吸氧，根据病情鼓励患者下床活动，以增加肺活量。做好皮肤护理，防止褥疮发生。大量胸腔积液者，协助医生进行胸腔穿刺抽出胸腔积液。

5.放、化疗期间护理：

（1）做好保护性隔离，预防感染。注意口腔卫生护理，每天可用盐水或复方硼砂溶液簌口，预防细菌或真菌感染。应用软牙刷刷牙，以避免口腔黏膜损伤和牙龈出血。

（2）因化疗药物刺激性强，疗程长，要注意保护和合理使用患者静脉血管。对于放疗、化疗出现皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形等药物毒性不良反应的患者，应做安。

（3）放化疗前后2/J、时内避免进餐，避免不良气味等刺激，减轻恶心、呕吐等症状，饮食宜少量多餐，避免过热、粗糙、酸、辣刺激性食物。恶心时，可做深而缓慢地呼吸、饮少量碳酸饮料、吸吮硬而略带酸味的糖果，有助于抑制恶心反射。