第6章 跨理论模型的应用研究综述

跨理论模型是由Sonstroem（1987）首次在锻炼行为研究中应用的。从那以后，这个理论开始流行并逐步成熟。在过去的十多年中，这个模型被用来检验锻炼行为的横断研究，并在较小的范围内做了一些纵向的和准实验的干预研究。

一、跨理论模型在体育锻炼行为中的应用研究

通过文献检索发现，从1987～2000年大约有超过50篇的研究，在对于跨理论模式在体育锻炼行为的有效性、扩展、应用和挑战跨理论模型进行研究。

（一）变化阶段与体育锻炼

现存的文献支持应用跨理论模型来理解停止吸烟过程（停止负面行为）的有效性。最近的研究集中在应用跨理论模型来开始健康行为。如，增加钙的摄入以预防骨质疏松，利用乳腺X线扫描普查进行乳腺保健或进行规律的体育活动。然而，跨理论模型开始一个积极的行为的有效性的研究还不广泛，最初横断面的研究提供了关于跨理论模型的坚实性的积极原因。一个用于减少不健康或负面行为，如吸烟的模型，能有效地用于描述；解释和预测一个健康或积极行为的开始，如积极参加体育锻炼。Marcus和Owen（1992）发表文章描述了一些戒烟和参加体育锻炼的类似和相反的方面。参加锻炼可以看作是久坐生活方式的停止。尽管戒烟和体育锻炼涉及感情因素（最初是负面的影响，随后是积极的影响）吸烟的成瘾因素和锻炼是不一样的。而且，戒烟需要一个有限的时间段（几年）的关注，开始和坚持体育锻炼需要每天以至于一生的关注。维持体育锻炼和戒烟比较来说是独特的，因为维持阶段过程的应用仍然很高，而且勤奋需要贯穿始终。与应用避孕套的行为过程很相似，另外一个获得性行为，在维持阶段有增加（Grimley，1997）。

在过去的5年中，大量的横断面研究和两个干预研究检验了跨理论模型用于体育锻炼行为（Armastrong，Sallis，Hovell，etal.，1993；Buxton，Hale，Mercer，etal.，1994；Buxton，Mercer，Hale，et al.，1994；Cardinal，1995a；Cardinal，1995b；Cardinal，1997；Cardinal & Sachs，1995；Courneya，1995；Emmons etal.1994；Gorely & Gordon，1995）。

典型的体育活动准备状态阶段定义（Marcus & Simkin，1993）如下。在前意向阶段，个体还没有体育锻炼，还没有参加体育锻炼的意图，或者由于没有关注，或者没有意识到体育锻炼的益处，或抵触体育锻炼，或迫于不活动造成的问题的压力。在意向阶段，个体不参加体育锻炼，但寻找可以帮助做出参加体育锻炼的决定的信息。准备阶段包括参加体育锻炼的个体但不是规律体育锻炼（每周3次，每次20分钟或更长）。在行动阶段，个体已经参加体育锻炼至少6个月，在维持阶段，个体积极维持规律的体育锻炼超过6个月。

其他研究者应用变化后的阶段模型。在一项预防骨质疏松的研究中（Blalocketal.1996），对锻炼行为和钙的摄入进行了检测，被试在前意向阶段被分为3组，“我从来没有认真考虑试着增加我目前的活动量”，“我认真考虑增加目前的活动量，但决定不那么做”，“我已经认真考虑增加目前的活动量，但在过去的6个月中还没有考虑”。

在一项横断面研究调查中，检查体育锻炼的准备阶段和自我报告体育锻炼阶段的关系，Marcus和Simkin（1993）发现自我报告体育锻炼问卷的分数与其他阶段有显著差异。尤其是，在行动和维持阶段的受试者报告的高强度的活动时间显著高于在前意向阶段、意向阶段、准备阶段的被试。相似的，在准备阶段的被试报告中等强度和高强度的活动显著高于前意向阶段、意向阶段的受试者。

Emmons等人（1994）记录了体育活动准备状态阶段定义和1）每周用于锻炼的时间，2）每天走几个街区，3）每天爬多少阶梯之间的线性关系。一项对178名女性工人的横断研究发现，每个阶段的被试在锻炼能量的消耗、体育锻炼的消耗、氧气消耗峰值（用一个非锻炼实验多回归等式进行预测，在耗氧量峰值与年龄和体质指数无关，但与体育锻炼习惯有关的假设下）有显著差异。

一项有关431名受雇女工的研究发现（Marcus，Pintoetal.1994），家中有一个或更多孩子低于18岁的妇女更有可能在体育锻炼行为的低级阶段。而且，认为参加家务劳动就是参加体育锻炼的妇女更易在低级阶段。高强度的锻炼，如跑步、游泳，更多见于行动和维持阶段的妇女。

一封782名前瞻性随机邮件调查，2年后再研究结果显示，基线阶段是一个显著预测因素对于以后是否参加高强度的锻炼（Armstrong et al.1993），尤其是，意向者比还没有意向者在最初6个月进展到行动（46%和24%）高2倍，可能进展到维持高4倍（25%和6%）。从传统上说，体育活动准备状态阶段已经根据锻炼的意图进行操作，然而，这个特别的研究根据锻炼的兴趣识别阶段。这点是这个研究的局限性，作者指出这个非传统阶段的识别提供了一个有活力的实验模型。

（二）变化程序与体育锻炼

一些有限的锻炼研究已经检查了变化程序（用于最初和维持体育锻炼的策略和技术），结果显示自我报告变化的程序与参与者体育锻炼准备状态阶段有关（Gorely& Gordon，1995；Marcus，Rossiet al.1992；Marcus，Simkinetal.1996）。Marcus，Rossi等人的研究结果发现，变化程序中每一项还未达到意向阶段的被试少于其他参加锻炼的被试。用3项行为程序（反条件化，强化管理，自我解放）准备阶段的被试显著高于意向阶段的被试。在意向阶段和准备阶段之间用认知程序没有显著差异。在行动阶段使用的行为程序和认知程序高于准备阶段。在行为阶段，5个认知程序处于最高值；其中3个行为程序（生动解脱，环境再评价，自我再评价）在维持阶段轻度降低；而在行动阶段的行为程序峰值，与维持阶段平行。

Gorely和Gordon（1995）在一项583名老年人的横断研究中记录了应用5种过程的改变，包括3种行为过程（自我解放、刺激控制、反条件化）和2种认知程序（自我再评价、意识增加）。他们对阶段之间的移动作出了贡献。Marcus和Rossi等（1992）的研究，在前意向阶段用了最少的过程。从意向阶段到准备阶段，从准备阶段到维持阶段，用相反条件和自我解放增加。从准备阶段到维持阶段，刺激控制增加。研究结果，在意向阶段和准备阶段之间应用2个认知过程没有差异。然而从准备阶段到行动或维持阶段，使用增加。总之，准备阶段的被试用行为过程多于意向阶段被试，行动阶段的被试使用认知和行为程序多于在准备阶段的被试。

一项结合改变的健康信念模型和保护动机理论的研究（Coumeya，1995）显示，认识到不锻炼的严重后果（健康信念的建立和保护动机理论的建立，与改变过程和显著缓解平行）与体育锻炼准备状态有关。尤其是在前意向阶段的被试对不锻炼的严重后果较意向阶段、准备阶段、行动阶段或维持阶段的被试有显著的不足认识。而且，准备阶段的被试对不锻炼的严重后果较行动或维持阶段的被试认识低。这些结果提示，恐惧吸引（显著缓解过程）可能对于前意向阶段的个体是最有效的方法，帮助他们进入意向阶段和在准备阶段的个体进入行动阶段。

一项重复测量研究应用长于6个月的变化程序（Marcus et al.1996），4种变化模式出现，成为更加活动（开始锻炼）占被试的26%，成为不活动的（复发）占15%，久坐生活方式的被试没有改变生活方式（稳定久坐生活方式）占32%，维持活动（稳定锻炼）的被试占27%。根据跨理论模型预测，在稳定久坐生活方式和稳定活动人群中，从基线到6个月使用的过程数字没有改变。另外，在稳定活动组的被试比那些久坐生活方式的被试在基线和6个月的随访应用更多的变化程序。相反，开始参加体育锻炼的人群用了10个变化程序中的9个（除外社会解放）。同时，复发者只使用5种行为程序和1种认知程序（显著缓解）。最后，70%的开始活动者始于意向阶段，显示出开始进行规律体育锻炼的意图的重要性。在这些复发者中，75%回到意向阶段，只有24%回到前意向阶段。

（三）体育锻炼与自我效能

Dishman和Sallis（1994）记录了自我效能和坚持锻炼的关系。尤其是，有高自我效能的个体更能够开始和坚持一个体育锻炼项目（McAuley etal，1995）。体育锻炼准备状态阶段和自我效能（体育锻炼中能够成功的信念）之间的研究结果显示，自我效能从还没有意向到维持阶段增加（Armastrong etal.1993；Blalock etal.1996；Gorely & Gordon，1995；Marcus & Owen，1992；Marcus，Pintoetal.1994；Marcus，Selby etal.1992）。还没有开始进行体育锻炼的被试开始体育锻炼（还没有意向和意向）和已经开始体育锻炼（行动和维持）的被试比较，前者没有信心。处于意向阶段的被试较前意向阶段的被试有更高的自我效能。

Marcus、Eaton等人（1994）的研究发现，体育锻炼的自我效能只与实际锻炼行为有间接相关，通过体育锻炼行为阶段介导。尤其是，体育锻炼的自我效能与体育锻炼准备状态（体育锻炼的意图）有关，而体育锻炼准备状态阶段与体育锻炼模式有关。这项研究建议自我报告体育锻炼和目前活动模式的意念与体育锻炼自我效能的期盼值平行。

一项有关计划行为理论的检查研究中，Coumeya（1993）检验了体育锻炼准备状态阶段和已经知道的控制（已知的执行行动容易或困难）之间的关系，与跨理论模型的自我效能相似。已知的控制，像自我效能，是与体育锻炼准备状态阶段直接相关。

在一项研究一组久坐的中年人参加体育锻炼的5个月的研究中（McAuley，1992a），第3个月时自我效能预测锻炼的频率和强度。过去的锻炼行为是第5个月时的最好预测因素。McAuley得出结论，参加体育锻炼的决定因素随着参与者对锻炼决定的反应改变。保持体育锻炼的自我效能似乎重要，然而在以后的阶段，当个体习惯体育锻炼后，自我效能的认知重要性减少。自我效能是否是一个预测因素或者只是随体育锻炼而增加的反应，还不得而知。

（四）体育锻炼和决策平衡

决策平衡包括两个方面，即参加规律体育锻炼的好处或有利方面，参加体育锻炼的障碍或（如花费）或不利方面。前人的研究显示，决策平衡与体育锻炼准备状态阶段有显著相关。（Courneya，1995；Marcus，Pinto etal.1994；Marcus，Rakowski etal.1992；Myers & Roth，1997）。这些研究的发现显示，在前意向阶段的被试在决定平衡中得分最低。参加体育锻炼的益处，维持阶段的被试在阶段平衡和锻炼益处中得分最高。对于不利处，相反亦之。也就是说，前意向阶段被试认为体育锻炼的花费和其好处的花费一样，并给体育锻炼的不利和花费很高分，而维持阶段的被试给体育锻炼的不利和花费很低分。Marcus、Eaton等（1994）发现，与自我效能相似的体育锻炼有利和不利与体育锻炼行为只有间接关系。有利和不利的构成与体育锻炼准备状态（意图）有关，体育锻炼行为状态阶段是影响实际体育锻炼模式的介质。Lee（1993）报告，体育锻炼的心理益处在行动阶段和前意向阶段的妇女中不同，行动阶段的妇女报告更多的体育锻炼好处。已知的参加体育锻炼的障碍在行动阶段的妇女和意向阶段妇女中。意向阶段妇女有更多的障碍。一项超过4000澳大利亚成年人的研究显示，增加的体育锻炼频率和愿意做更多的意念与锻炼可以预防疾病的信念有关。Courneya（1995）检测了被试对体育锻炼的态度（对体育锻炼的积极和消极评价），结果与跨理论模型得出的益处和不利一致，也与体育锻炼行为的阶段直接相关。Blalock等（1996）发现，处于后来的体育锻炼准备状态阶段妇女报告更多的健康动机。更坚定的信念在骨质疏松风险因素的减少中更有效，并使处于初级阶段的妇女有较少的锻炼障碍。

Myers和Roth（1997）使用一个阶段模型，包括以下阶段：前意向阶段、意向阶段、训练提升阶段（那些规律锻炼和有意识在下一个月增加锻炼）、维持阶段（那些规律锻炼，但并没有意图在下一个月增加锻炼）。训练和维持阶段的概念与Marcus著作中的行动和维持阶段的概念不同，前者评价参加体育锻炼的意图而不是时间。结果显示，处于训练阶段的被试有最多的得益处和最少的障碍，处于前意向阶段的被试有最少的益处和最多的障碍。维持阶段的被试较训练阶段的被试有较少的健康益处。意向阶段被试比训练阶段被试有更多的时间-努力障碍。作者建议，体育锻炼训练提升阶段的特别突出的益处和障碍可能对治疗有效。

这项研究发现，自我报告目前的锻炼模式与体育锻炼有利和不利的信念一致。Gorely和Gordon（1995）认为，决策平衡的一个潜在缺点是对于体育锻炼花费和益处的报告可以反应自我服务的偏差，个体通常报告他们所做的积极方面，而不报告消极方面。

（五）小结

“从从不锻炼到做一些锻炼给人带来的好处，超过了从中等水平锻炼到高水平的锻炼”（Blair，1994）。流行病学研究显示，高水平锻炼对于获得显著的健康益处并不是必要的。实际上，相当多的健康益处可能来自更多数人口的相对少的变化。研究显示，也许公众健康最大的得益可来自与其劝说那些已经锻炼的人更加积极锻炼，不如帮助那些久坐方式的人参加轻度至中等的体育锻炼（Donovan & Owen，1994）。也就是说，应该将努力集中到帮助那些目前有久坐习惯的个体变为积极参与活动的个体。

锻炼和健康的最终的目标是设计成功的锻炼项目来增加体育锻炼，朝着健康人2000中的目标努力。应用跨理论模型的前景是光明的，因为它承认了人类行为的复杂性和认为体育锻炼行为是一个动态过程。与现存的以行动为指导的干预（针对个体行动，那些愿意开始进行锻炼项目的个体）阶段特异性的干预，可能对增加人们的体育锻炼水平更有效。

传统上，锻炼行为研究集中在临床方法直接干预高危人群（如心脏病），高危人群只占相对少的人群百分比（Dishman，1994）。已经关注了那些有锻炼动机并寻求正规的锻炼项目的人群，正规锻炼项目是有健康专家设计好的在一定环境和时间发生的。（这些人可被认为是准备锻炼者）。一个正规结构的锻炼课的缺点包括，一周内参加课的不方便，锻炼课程的时间安排限制，室内活动的种类的有限性，对每个个体针对性的有限性，花费、设备、场地、可能的社会花费，如社会比较造成的尴尬或气馁。（King，1994）。参加集体、设备锻炼项目的人群组成美国人口的少部分。（King，Taylor，Hshkell & De Busk，1990），实际上，大多数人更喜欢从事户外的正规环境的体育锻炼。

King（1991）和Dishman（1994）倡议研究并不能局限于临床或个体水平。公共健康研究应该寻找那些久坐的人群，或没有参加任何一种形式的锻炼项目的个体，而不是等待他们来参加。干预指导的方法包括邮件、打电话、引导人们通过成为更加活动性的行为阶梯，提供个人接触和支持，结合方便，在花费-效益方面可达到不活动人群边界区域的可能性（Dishman，1994）。工作地点好像是一个前景看好的地方，来接触一个宽的跨区域的每个人，采用系统、持续的方式。（Blair，Piserchia，Wilbur & Crowder，1986）。

Dishman和Buchkworth分析141个干预研究（1996）调查问卷结果显示，干预典型的具有较大的效果。意思是说，他们可增加参与者从50%～70%，修改传统锻炼指南，在社区中应用媒介方式提供中等强度的不同方式的体育锻炼，可能增加久坐人群参加，因此可增加干预的成功率达到88%。如，一个研究给参与者单一邮件和多邮件的10个月后有效性显示，在那些收到单一邮件和收到多邮件的人群中参与率相似，（Owen，Lee，Naccarella & Haag，1987）。参加以家庭为基础的锻炼培训的参与者较以群体为基础的锻炼项目显示出较高的长期坚持率（达到2年）（King，Hshkell，Taylor，Kracmer & DcBusk，1991）。而且，每月接到简短电话接触的参与者显示出积极的心理结果，如压力水平降低（King，Taylor & Haskell，1993），较只接到邮件的参加者取得更好的锻炼坚持性（King，Taylor，Haskell & DeBusk，1988）。那些每周都收到电话的参与者在锻炼的频率、耐性方面比那些每3周收到电话的参与者更可能达到ACSM目标（Lombard，Lombard & Winett，1995）。Brownell、Stunkard和Albaum（1980）的研究显示，在15天中楼梯的使用率超过2倍，当位于楼梯和电梯附近的楼梯被涂为鼓励人们应用的彩色颜色时。

Donovan和Owen（1994）从社会定位角度推荐如何体育锻炼。参加体育锻炼，无论体育项目是正规的还是不正规的，必须尽量少地与家庭需求相冲突。只有健康得益本身还不足以刺激很多人参加和坚持体育锻炼。因此，体育锻炼必须提供和传达一些从事其他休息活动时的好处（如放松、享受、刺激、兴奋、社会接触、打破常规），而且，他们建议跨理论模型应该作为一个最合适的市场策略设计的开始点。例如，当针对处于前意向阶段的人群时，重点应放在健康和生活质量的得益和把体育锻炼安排到日程；对于那些处于意向阶段的人，应强调加强兴趣、特殊形式的锻炼，促进他们的自信心，在活动中感到安全和舒服。

二、跨理论模型在健康行为改变中的应用研究综述

（一）TTM在健康行为改变中的主要应用领域

健康行为是个体为了预防疾病、保持自身健康所采取的积极行动，它包括改变危险生活方式、减少或消除健康危险行为（如吸烟、酗酒、不良饮食以及无保护性行为等）、采取积极的健康行为（如有规律的体育锻炼、定期体检等），以及遵从医生指导等行为（PhillipL.Rice，2000）。健康行为改变理论可以有效地解释和预测个体健康行为的发生和改变。随着全球性和区域性健康促进战略的全面制订和实施，健康行为以及健康行为改变理论越来越受到心理学、公共卫生学、社会学等多学科研究者的重视。跨理论模型（The Transtheoretical Model of Change，简称TTM）作为综合性和一体化的心理学研究方法，近年来在健康行为领域极为成功。这个模型已经被用于为数众多的健康行为改变研究，被引证为过去10年里最重要的理论健康促进发展模式之一（Samuelson，1997）。TTM应用于健康行为领域主要包括两个方面的作用：一方面，用于改变人的不健康行为，如戒烟、戒酒、戒毒、控制体重等；另一方面，用于帮助人们培养良好的、有益健康的行为，如定期锻炼身体、合理膳食、安全性行为、防止紫外线过度辐射、预防乳腺癌、压力管理、组织变革、合理消费行为等（Velicer，W.F，Prochas-ka，J.O.，Fava，J.L.1998）。

（二）跨理论模型在健康行为改变的应用展望

1.研究范围和领域不断拓展

跨理论模型最初应用于戒烟行为（Prochaska J.O，DiClemente CC.1983），在随后的20多年中，跨理论模型广泛应用于各种类型的健康行为改变研究中，包括：戒除物质滥用、控制体重、减少饮食中的高脂肪摄入量、防止乳房癌变的X光照相、药物依赖、压力管理和紫外线过度照射等问题行为的改变（Prochaska J O，DiClemente CC，1985；Prochaska，J.O.，Redding，C.A.，Harlow，L.L.，et al.1994）这些问题行为大都来自医学临床和公共健康立场上，因为这些健康问题行为都和不断增加的病态、生活质量降低以及死亡率等问题密切相关。（ColleenA.Redding；Joseph S.Rossi，Susan R.Rossi，et al.2000）随着TTM理论建构的不断成熟，基于TTM的研究已经发现了健康行为改变的一般规律，它为行为改变明确地提供了一个简明扼要的框架和一套行之有效的方法，推动了其研究范围从医学领域向社会其他领域的拓展，许多社会行为都可以运用这个模型。在管理领域，跨理论模型开始尝试运用于评估组织性变革（Prochaska，J.M.，2000）；在经济学领域，一个新的发展趋势就是消费经济学家开始利用跨理论模型来进行健康的消费行为研究，帮助消费者向有益于经济发展和自身福利的方向转变他们的行为（Xiao，J.J.，O'Neill，B.，Prochaska，J.M.，etal.2001；Xiao，J.J.，Prochaska，J.M.etal.2004）。

2.模型的理论建构逐渐成熟

跨理论模型的理论架构经过不断的理论检验和实验验证，目前已趋于稳定。对其结构效度、内部一致性和再测信度等结构性的研究，使这一理论模型的结构和变量逐渐稳定。确定了5个变化阶段，各个阶段有其完成目标的时间限制（通常为6个月），以及各个变化阶段都有向上或者向下转移变化的可能；同时确定了各个变化阶段贯穿着其特殊的变化程序的介入，目前为止已经确定有10个变化程序伴随着决策平衡、自我效能而发生行为改变进展。（Prochaska，J.O.and Velicer，W.F.1997）其中本研究所应用的体育锻炼行为改变，在相关文献中已证实具有良好的构念效度（Burn，etal.，1999；Cardinal，1995；Cardinal，1997；Gorely & Gordon，1995；Marcus & Simkin，1993；Wyse，et al.，1995），以及内部一致性和再测信度（林旭龙，2000；Cardinal，1995）。其已被应用的对象涵盖儿童（Walton，etal.，1999）、大学生（林旭龙，2000；Frucht，1998）、成年人（Marcus，Selby，etal.，1992；Burn，et al.，1999；Cardinal，1995；Marcus & Simkin，1993；Marcus，Simkin，Rossi，&Pinto，1996；Nigg & Courneya，1998；Peterson & Aldana，1999）、老年人（Gorely & Gordon，1995）和青少年（Nigg & Courneya，1998）等行为改变者，另外Rodgers、Courneyaand Bayduza（2001）的研究证实了三种人口（高中生、大学生及成年雇员）在跨理论模式中的适用性，更加确认了跨理论模式应用于各种不同团体的适用性。

3.应用性研究取得显著进展

跨理论模型在健康行为改变的应用上，提供了一种有效的评估过程，了解行为改变者目前所处的行为变化阶段，提供与其变化阶段相匹配的行为变化程序，以决定介入的策略来促进行为改变的发生。大量的应用性研究已经证实了TTM在研究对象的募集、保持和进步等方面的显著进展，在应用与变化阶段相匹配的干预和前摄性的募集过程方面也有了很大的进步。研究者运用基于计算机的具体化、交互性的干预和追踪反馈，已经得到了令人欣喜的数据结果。建立基于跨理论模型的计算机专家系统，并在不同人群中开始使用（Strecher VJ，Kreuter M，BoerDJ，Kobrin S，etal.1994）。此外，跨理论模型应用于健康行为改变的研究最显著的结果之一是，在参与者中，那些主动寻求帮助的被试和研究人员所募集到的被试之间在阶段匹配的计划中显示出来的相似性。如果与阶段相匹配的干预结果能够持续地被重复实验验证，健康促进计划将能够对完全处于健康风险中的人们产生空前的影响（Colleen A.Redding；JosephS.Rossi；Susan R.Rossi；etal.2000）。

总之，跨理论模型作为综合性、组合性的健康行为改变理论模型，是在广泛借鉴多种理论并不断进行优化和完善的基础上形成的，这一特点决定了跨理论模型的开放性，决定了这个理论模型必须不断地汲取各种新的、有前途的理论思想。健康行为改变的跨理论模型的研究从建立至今不到30年时间，其理论架构仍在不断地完善和发展，研究领域在不断拓展，研究方法需要不断探索和更新。因此，对于健康行为的跨理论模型研究需要采取更加开放的态度，更加广阔的研究视野，运用更加灵活的研究方法，为健康行为发展提供积极有效的理论模型。