第16章 病能集一（杂证九门）(4)
随经变化，在肝名津，在肺名液，在心名血，在肾为精，在胃为涎。元和纯粹，谷气相资，升降无穷。髓、脑、涕、唾、精、津、气、血、液，同出一源，而随机应感，故凝之则为败痰。夫痰者，湿类也，属足太阴湿土所司，故肿满至极则必浮，在方则有理气消肿之药。故不言痰也。肺为贮痰之器，痰实郁勃而湿热化，化属乎少阴君火所司，在方则有除热清剂，故不言痰也。火盛金衰，木无以制，属足厥阴风木所司，风性飘荡，动静不常，干犯诸经，在方则有一百二十种风，故不言痰也。痰乃败精结实之形，窒碍朝会隧道，气不流畅，在方则有七十二般气，故不言痰也。津既为痰，不复合气，氤氲停留肺胃之间，自为恶物，其冷如冰。积之日久，或咳不咳，或喘不喘，或呕哕涎沫，或不吐痰，或面青唇黑，四肢厥逆，或恶风，或恶寒，或头疼身痛，或多汗如雨，或即无汗。本因肺气，状若伤寒，属足太阳寒水所司，在方则合分治法，故不言痰也。或因志不遂，忧思郁结，或因惊伏痰，或因伏痰怔忡，如畏人捕，拂勃至甚，火气上炎；性好夸大；语言错谬，狂乱悲笑，逾垣上屋，邪阳独盛，膂力过人，属少阳相火所司，在方则有宁志镇心之剂，故不言痰也。中风者，涎痰浮凝，津不润下，大便燥涩。有伏痰者，肺气不治，开合失常，衣食辛热，或天气抑蒸，内外交烁而壅，或冲冒风寒，则毛窍骤开，肺壅痰塞，甚至皮毛枯竭皱燥，并属阳明燥金所司，在方则各方证类，故不言痰也。
盖因痰而致病者，先治其痰，后调余病；因病而致痰者，先调其病，后逐其痰。其有败痰既下，诸症悉除。
经又云∶有治本而得者，有治标而得者。此之谓也。
戴元礼曰∶凡人忽患胸、背、手、足、头，项、腰、胯痛不可忍，连筋骨，牵引吊痛，坐卧不安，走易不定，俗医不晓，谓之走 ，用风药及针灸，非也。以药贴，亦非也。或头痛不可举，或神思昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠粘，夜间喉中如锯声，多流涎唾，手足重坠痹冷，脉不通，误认为瘫痪，亦非也。乃是痰饮顽涎伏在心膈上下，变为此疾。
张子和曰∶留饮之证，不过蓄水而已。然其得之，由来有五∶肝愤郁而不得伸则乘脾，脾气不化，故为留饮。肝主虑，久虑而不决，则饮食不行。脾主思，久思而不已则脾结，故亦为留饮。因劳役远行，乘困饮水，脾胃力衰，因而嗜卧，不能布散于脉，亦为留饮。饮酒过多，肠胃已满，又复增之，脬经不及渗泄，久久如斯，亦为留饮。隆暑津液焦涸，喜饮寒水，本欲止渴，乘快过多，逸而不勤，亦为留饮。人病饮者，不能出此五者之外。然水者阴物也，积水则生湿，停酒则发燥，久则成痰。在左胁者同肥气，在右胁者同息贲，上入肺则多嗽，下入大肠则为泄，入肾则为涌水，濯濯如囊浆，上下无所不之，故在太阳则为支饮，皆由气逆而得之。故湿在上者，目黄面浮。在下者，股膝肿厥；在中者，支满痞膈。痰逆在阳不去者，久则化气。在阴不去者，久则成形。今代刘河间，根据仲景十枣汤，制三花神佑丸，而加大黄、牵牛。新得之痰，下三五十丸，气流饮去。在上可以瓜蒂散通之，下以禹功丸去之，然后以痰剂流其余蕴。复未尽者，可以苦葶苈、杏仁、桑皮、椒目等逐水之药，伏水皆去矣。夫黄连、黄柏可以清上燥湿，黄 、茯苓可以补下渗湿，二者可以收后，不可以先驱。治病有先后，邪未去时，慎不可补耳。
戴院使曰∶有饮癖积成块，在腹胁之间，类积聚，用破块药多不效，此当行其饮，宜导痰汤。
何以知其为饮？其人先曾病瘥，口吐涎沫、清水，或素来多痰者是也。又多饮人结成酒癖，腹胁积块，胀急疼痛，或全身肿满，肌黄少食，宜十味大七气汤，红花酒煎服。
王中 曰∶一切无痰不嗽不哕者，世人莫知为痰。又见之于脉，有虾游、雀啄、代止之形，亦时有痰气关格者。若非谙练扬历，未免根据经断病，而贻笑大方。盖痰凝气滞，关格不通，其脉固有不可动者。
有两三路乱动，时有时无者，或尺寸一有一无者，有关脉绝滑不见者，或时动而大小不常者，有平居之人忽然而然者，有素禀痰病不时而然者，有僵仆暴中而然者，非皆死脉也，实因乎痰而然。
然痰之为症，方书散入杂症，是以大小七气汤、治中、二陈、半夏茯苓汤，细辛、白术、薄荷、石膏、白矾、皂角、南星、贝母、常山，以至青州白丸子、寿星散，利种消酒化气、去风宽膈、止恶诸方，皆显仁藏，用于其间。古人治痰，莫不在斯。
而余因制滚痰丸一方，获效万无一失。惟脱形不食，及水泄并孕妇不服外，自数岁以上至八旬者，皆可量度饵之。或常人大便频去，或稍腹痛，或微觉后重，但看其色焦黄稠粘者，并是痰泻，正宜服之。
逐去顽痰，脏腑清利，自然不泄也。
喻嘉言曰∶痰饮之证，留伏二义，最为难明。《金匮》论留饮者三，伏饮者一。曰∶心下有留饮，其人背寒如掌大。曰∶留饮者，胁下痛引缺盆。曰∶胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。言胸中留饮，阻抑上焦心肺之阳而为阴噎，则有深入于背者有冷无热，并阻督脉上升之阳，而背寒如掌大，无非阳火内郁之象也。胁下为手足厥阴上下之脉，而足少阳之脉，则由缺盆过季胁，故胁下引缺盆而痛，为留饮偏阻，是木火不升之象。饮留胸中，短气而渴，四肢历节痛，为肺不行气，脾不散精之象也。合三条而观之，心、肺、肝、脾，痰饮皆可留而累之矣。至伏饮，曰∶膈上病痰，饮喘嗽吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身 ，剧则必有伏饮。言胸中乃阳气所治，留饮阻抑其阳，则不能发动。然重阴终难蔽 ，有时阳伸，忽而吐发。然伸而复屈，太阳不伸，作寒热、腰背痛、目泣；少阳不伸，风火之化，郁而并于阳明土中，阳明主肌肉，遂振振身 而剧也。留饮之伏而不去，其为累更大若此。治法无大于用温药和之，而急以通其阳，若仲景苓桂术甘汤等，虽治支满目眩，可于此仿其意矣。
又曰∶小儿慢脾风，痰饮阻塞窍隧，星附六君汤以醒之。老人肾虚水泛，痰饮上涌，崔氏八味丸以摄之。若脾胃虚寒，饮食不思，阴气痞塞，呕吐涎沫者，宜温其中。真阳虚者，更补其下。然热痰乘风火上入，目暗耳鸣，多似虚证，误行温补，转锢其痰，永无出路，医之过耳。
滞下门
刘宗浓曰∶滞下之病，皆由肠胃日受饮食之积余不尽，留滞于内，湿蒸热淤，郁结日深，伏而不作，时逢炎暑大行，相火司令，又调摄失宜，复感酷热之毒，至秋阳气始收，火气下降，蒸发蓄积，而滞下之证作矣。以其积滞之滞行，故名之曰滞下。其湿热积淤，干于血分则赤，干于气分则白，赤白兼下，气血俱受邪矣。久而不愈，气血不运，脾积不磨，陈积脱滑，凝若鱼脑矣。甚则肠胃空虚，关门失守，浊液并流，色非一类，错杂混下，状如豆汁矣。
脾气下陷，虚坐努力，便出色如白脓矣。其热伤血深，湿毒相淤，粘结紫色，则紫黑矣。其污浊积而欲出，气滞而不与之俱出，所以下迫窘痛，后重里急，圊不能便，起止不安，此皆大肠经有所壅遏，窒碍不得宣通故也。
尝见世方一偏，妄用兜涩，下以巴 ，或指湿热，与以淡渗，非其治矣。长沙论云∶痢之可下者，悉用大黄之剂；可温用者，是姜附之类。河间亦言∶后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则去风，脓血稠粘以重药竭之，身冷如汗以重药导之，风邪内蓄宜汗之，骛溏为痢当温之，在表者汗之，在里者下之，在上者涌之，在下者竭之，身表热内疏之，小便涩者分利之。用药轻重之别，又加详载。行血则便脓自愈，调气则后重自除。而丹溪又谓∶有大虚大寒者，法当温补。观此治法，讵可胶柱鼓瑟？又有胃弱而闭不食，此名噤口痢。内格呕逆，火起上炎之象。此则胃虚木火乘之，是土败木贼也，多成危候。
李士材曰∶治痢之法，庸工谓痛无补法，是以百无一补。而世之病痢者，十有九虚，请悉言之。气本下陷，而再行其气，后重不益甚乎；中本虚衰，而复攻其积，元气不愈竭乎？湿热伤血者自宜调血，若过行推荡，血不转伤乎；津亡作渴者自宜止泄，若但与渗利，津不转耗乎？且曰直待痛止方补，不知因虚而痛者，愈攻则愈虚，愈虚则愈痛矣。此皆本末未明，据有形之疾病，不思无形之元气也。是故脉来微弱者可补，形色虚薄者可补，疾后而痢者可补，因攻而剧者可补。尤有至要者，则在脾肾两脏，如先泄而后痢者，脾传肾，为贼邪，难治；先痢而后泄者，肾传脾，为微邪，易治。是知在脾者病浅，在肾者病深。肾为胃关，未有久痢而肾不损，故治痢不知补肾，非其治也。凡四君、归脾、十全、补中，皆补脾虚，未尝不善。若病在火衰，土位无母，设非桂附大补命门，以救脾家之母，则饮食何由而进，门户何由而固哉？后重，有邪迫而后重者，至圊稍减，未几复甚；虚滑而后重者，圊后不减，以得解愈虚故也。下后仍后重者，当甘草缓之，升麻举之。
噤口，食不得入，到口即吐。有邪在上膈，火气冲逆者，黄连、木香、桔梗、橘红、茯苓、菖蒲；有胃虚呕逆者，治中汤；有阳气不足宿食未消者，理中汤加砂仁、木香、陈皮、豆蔻；有肝气呕吐者，木香、黄连、茱萸、青皮、芍药之类；有积秽在下恶气熏蒸者，承气汤，石莲为末，陈米汤调下。石莲即莲子之老者，市中皆木莲，不可用。丹溪用人参、黄连，浓煎，加姜汁，细细呷之。但得一呷下咽便开。
不治症下纯血者死，如屋漏水者死，大孔如筒者死，唇若涂朱者死，发热不休者死。色如鱼脑、如猪肝半死半生，脉细、皮寒、气少、前后泄痢、饮食不入，是谓五虚，死。惟用参附，十可救一。
喻嘉言曰∶治疟之法，当从少阳；治痢之表，法亦当从于少阳，盖水谷之气，由胃入肠，疾趋而下，始焉少阳生发之气不伸，继焉少阳生发之气转陷，故泛而求之阳明，不若专而求之少阳。俾苍天清净之气，足以升举，物产之味，自然变化精微，输泄有度，而无下痢奔迫之苦矣。况两阳所藏之精液，既以下泄，尤不可更发其汗。在伤寒经禁，明有阳明禁汗之条，而《金匮》复申下痢发汗之禁，所以当从少阳半表之法，缓缓逆挽其下陷之清气，俾身中行春夏之令。究竟亦是和法，其下陷之气已举矣。
凡先泄后痢者逆也，复通之而不已者虚也。脉微迟宜温补。脉弦数为逆，主死。产后痢亦宜温补。
腹痛因肺金之气郁于大肠之间者，以苦梗发之，后用痢药。肛门痛，热留于下也。初病身热，脉洪大，宜清之，黄芩芍药汤。病久身冷自汗，宜温之，理中汤。下血者，宜凉血活血，当归、黄芩、桃仁之类。
风邪陷下者，宜升提之。湿热伤血者，宜行湿清热。下坠异常，积中有紫黑血，而且痛甚者，此为死血，用桃仁、滑石行之。血痢久不愈者，属阳虚阴脱，用八珍汤加升举之药。甚有阵阵自下，手足厥冷，脉渐微缩，此为元气欲绝，急灸气海，用附子理中汤，稍迟无救。久痢血，脉沉弱，诸药不效，十全大补加姜枣入蜜煎服。
治痢有标本先后∶以肠胃论，大肠为标，胃为本；以经脉论，手足阳明为标，少阳相火为本。故胃受湿热，水谷从少阳之火化，变为恶浊，传入于大肠，不治少阳，但治阳明，无益也。少阳生发之气，传入土中，因而下陷，不先以辛凉举之，而以苦寒夺之，痢无止期矣。且病情有虚实，实者邪气实，虚者正气虚也。
七实三虚，攻邪为先；七虚三实，扶正为本。十分实邪，即为壮火食气，无正可扶，急去其邪，以留其正；十分虚邪，即为奄奄一息，无实可攻，急补其正，听邪自去可耳。
王节斋曰∶痢是湿热、食积，治者别五色以属五脏，白者伤气分，赤者伤血分，赤白相杂气血俱伤，黄者食积。治法，泄肠胃之湿热，开郁结之气，消化积滞，通风通用。其初只是下之，下后未愈，随证调之。
痢稍久者，不可下，胃虚故也。痢多属热，亦有虚与寒者。虚者宜补，寒者宜温，年老人及虚弱者不宜下。
主方∶黄芩、黄连、白芍（此三味痢疾必用之药）、木香、枳壳、槟榔、炙甘草。
若腹痛，加当归、砂仁，再加木香、芍药。
若后重，加滑石，再加枳壳、槟榔、白芍、生用条芩。
若白痢，加白术、茯苓、滑石、陈皮。初欲下之，加大黄。兼食积，加山楂、枳实。
若红痢，加当归、川芎、桃仁。初欲下之，加大黄。
若红白相杂，加川芎，当归、桃仁以理血，滑石、陈皮、苍术以理气，有食积亦加山楂、枳实。
若白痢久，胃弱气虚，或下后未愈，减芩、连、芍，加白术、黄 、茯苓、陈皮、砂仁，再加炙干姜。
若红痢久，胃气弱血虚，或下后未愈，减芩、连，加当归、川芎、熟地、阿胶、陈皮、白术。
若赤黑相杂，此湿胜也，小便赤涩短少，加木通、泽泻、茯苓、山栀，以分利之。
若血痢，加当归、川芎、生地、桃仁、槐花。久不愈，减芩、连、枳、槟，加阿胶、炒侧柏叶、黑干姜、白术、陈皮。
若久利后重不去，此大肠坠下，去槟榔、枳壳，用条芩加升麻以提之。
若呕吐食不得下，加石膏、陈皮、山栀，入姜汁，缓呷之，以泄胃口之热。
如气血虚而痢者，四物汤加人参、白术、陈皮、芩、连、阿胶之类以补之，而痢自止。
若寒痢，用黄连、木香、酒芍、当归、炙干姜、砂仁、浓朴、肉桂之类。