第17章 病能集一（杂证九门）(5)
若误服湿热之药止涩之，虽积久亦宜用前法以下之，下后方调之。若下之未愈，又用前法调理而久不愈，此属虚寒滑脱，宜用补寒，更加龙骨、赤石脂、粟壳、乌梅等收涩之药。
张景岳曰∶凡治痢疾，最当察虚实、辨寒热。此泄痢中最大关系，而阴阳之诊为尤急。如实症，必形气强壮，脉息滑实，或素纵口腹，多胀满坚痛，及年少新病，脾气未损者，方可用治标之法，行之利之泄之。若虚症，形体薄弱，颜色青白，脉虽紧数而无力无神，脉见真弦，中虚似实；或素禀阳衰，素多痰积；或偶犯生冷，偶中雨水阴寒，总惟脾弱之辈，多有此症。
寒热之辨∶果热则必畏热而喜冷，不欲衣被，渴甚饮水，小便热涩而痛，下纯血鲜红，脉滑实有力，形躁急多烦。若无此症而泄痢不止，必是虚寒。
至于阴阳之用，欲其相济不欲其相贼，阳贼阴则为焦枯，阴贼阳则为寂灭。盖阴常喜静而恶动，阳常喜暖而恶寒。及其相贼，阴畏阳之亢，所以阴遇阳邪，非枯即槁；阳畏阴之毒，所以阳逢阴寇，不走即飞。
凡诸病剧而有假真疑似者，即其症也，而尤于伤寒痢疾为最。
今之痢甚者，多见上下皆有热证，而实非真热，如烦则似热非热，躁则似狂非狂，懊 不宁，莫可名状，此非真热之证也，盖以精血败伤，火中无水，而阴失其静，故烦躁若此也。
又如飞于上则为口渴、喉疮，或面红身热；走于下则孔热、孔痛，便黄便血，此非实热症也。盖以水火相刑，阳为阴逐而火离其位，故飞走若此也。今人但见此等症，佥曰热矣，而讵知烦躁之为阴虚，飞走之为阳虚耶？且如肌表皆由热症，本当恶热，而反不舍衣被，或脐腹喜暖，宜熨宜按者，此外虽热而内有寒也。
又如九窍皆有热症，必喜冷冻饮料，然口虽欲寒而腹畏之，或寒冷下咽，反增呕恶腹疼，或噎塞不行，反生胀闷，或口苦虽有疮痛而反欲热汤，此则上下虽热而中焦有寒也。此外有阳气素弱，脉色少神等症，若再犯寒凉，必致飞者益飞，走者益走，欲孤阳之不灭，不可得也。
凡治此者，但能引火归源，使丹田暖则火就燥，下元固则气归精，此阴阳颠倒之神理也。
凡泄痢腹痛，有实热虚寒之辨。实热或因食积、火邪，然多胀满坚硬，痛而拒按，此属停滞，微则行之，甚者逐之。火邪显有内热，清之利之。大都邪实于中者，必多气逆，治法无论是食是火，皆当行气为先。
虚寒者由寒气之在脏，故腹痛也。盖元气不足于内，则虽无外受寒邪，而中气不暖，即寒症也。泄痢不止，胃气受伤，膏血切肤，安能不痛？此其为痛，乃因剥及肠脏而然。凡寒侵脏腑，及络脉受伤，血动气滞者，皆能为痛。但察其不实不坚，喜按熨胸腹，似饥而不欲食，胃脘作呕，而多吞酸，无实热等症，总属虚寒。速宜温养脾胃，不得再加消伐。如痛之甚，少加木香以顺其气，或多加当归以和其血，俟痛稍减，则当去此二味。盖又恐木香之耗气，当归之滑肠也。盖寒在下焦而作痛，必加吴茱萸。或痛不至甚，只以温补脾肾为主，使脾胃安则痛自止。
泄痢之症，必多口渴，当审其有火无火。若火盛熏脾烁胃，津液耗竭，好饮冰水，多而不厌，随饮随消者，此热渴，治宜凉也。若虽饮水而不至甚多，或时喜凉，复不喜凉，此即寒聚于中，而无根之火浮载于上，不宜凉也。于喜热喜凉，即可辨其寒热。似渴者干也，非渴也。口虽干而不欲汤饮，则尤非热症。
盖水泄于下，必津涸于上，故不免于渴。渴而欲饮，正以内水不足，欲得外水以相济也，讵必皆因于火乎？且气为水母。其有气虚不能生水者，必补其母；土为水生，其有脾虚不能约水者，必强其主，而渴止矣。使能不治其渴。而治其所以渴，何渴病之有？凡痢小水必多不利，其寒热虚实，大宜详察。若暴注之泄，清浊不分，水谷并归于大肠，其不利者暂也。若非其热，则或以中寒而逼阳于下，或泄痢亡阴而水亏色变，或下焦阳气不暖而水无以化，或妄用渗利而涕逼汁干者，俱有之。但察其三焦无火，则虽黄虽涩，纵皆亡阴亡液之症，速当培补真阴，是为良法。
凡里急后重，病在广肠下肛，其病本则在脾胃，凡热痢、寒痢、虚痢皆有之，不得尽以为热也。盖中焦有热，则热邪下迫；中焦有寒，则寒邪下迫；脾胃气虚，则气陷下迫。欲治此者，当散其所因，以治脾胃之本，则无有不愈，然病在广肠，已非食积，而所留者，惟下陷之气，气本无形，故虽欲出而实无所出，是皆气之使然耳。河间谓行血则便脓自愈，调气则后重自除，是固然矣。然调气之法，如气热者凉之，寒者温之，虚者补之，陷者举之，皆调也，必使气和，乃为调气。若但以木香、槟榔、当归、大黄行血散气之属，谓之调和，不知此所以行散者，皆中焦之气，气既下陷，而复行之散之，则气必更陷，其能愈乎？痛有大孔痛者，脾胃不和，水谷之气失其正化，而浊恶难堪之味出之孔道，此痛之不能免也，又若火因泄陷，阳为阴逐，则胃中阳气并逼于下，无从解散，此肿之所由生也。故寒痢、热痢皆为肿痛，痢多则痛多，痢少则痛少，痛与不痛，亦由气之陷与不陷耳。治此者，但治其痢，则痛肿自散。
凡积聚之辩，果以饮食之滞，或积聚成块，或胀满硬痛，不化不行，乃谓之积，所当逐也。至于脓垢，非糟粕之属，实附肠着脏之脂膏，皆精血之属也，无论瘦人、肥人，皆有此脂。今之患此者，必以五内受伤，脂膏不固，故曰剥而下。若脏气稍强，则随去随生。若脏气剥削殆尽，或以久泄久痢，但见血水及屋漏者，此败竭极危之候也，惟安之固之，犹恐不及，况攻之逐之，用苦寒以滑之利之乎？凡痢绝血鲜红者多热症，以火性急速，迫而下也。紫红白者少热症，以阴凝血败，损而然也。绝白者无热症，以脏寒气薄，滑而然也。然有以无红而亦因热者，此亦暴注之类，而非之痢之谓也。有以红紫虽多而不可言热者，此以阴络受伤，而非暴注之比也。黄深而秽臭者，此有热症。若浅黄色淡不甚臭，或兼腥馊气者，此即不化之类，皆寒症也。黑而脓浓大臭者，此焦色也，多有火症。若青黑而臭薄者，此肝肾腐败之色也。凡痢之见血者，无非阴络受伤，或寒或热，但伤络脉，则无不见血，故不可必认为热，当以脉色形气兼而察之，庶不误耳。
凡痢有发热者，似乎属火，然实热之证，反未必发热。惟痢伤精血，阴虚水亏者，多为热症。或虚中有火，脉见有力，惟保其阴。若脉本无力，全属虚火，宜壮水补阴，六味、八味。若阴虚格阳为外热，则胃关煎、右归饮。
一噤口不食，最危急之候。丹溪以胃口热甚用黄连、人参治之，不知噤口不皆实热，而虚寒者居多。
果火郁胃中，脏腑必多炽热，脉见洪数。若察其胃口无胀满、火邪，但见其有出无入，脏气不能容受。一由脾胃之弱，或呕恶、恶闻食臭，或肌不能食，此以中焦不运，责在脾也，一由肾气之弱，命门不暖，则大肠不固，小肠不化，而胃气不能行，此以下焦失守，化源无主，责在肾也。欲健中焦，非参、术、姜、草之属不可。欲实下焦，非熟地、附子、吴茱萸、肉桂之属不可。脾肾强而食自入，其理甚明矣。
吐泻门（霍乱、水泄、脾泻、肾泻）
张子和曰∶风、湿、 三气，合而成霍乱吐泻转筋，风应厥阴肝木，湿应太阴脾土也。又曰∶厥阴所至，为胁痛呕泄；少阳所至，为呕涌；太阳所至，为中满霍乱吐下；太阴所至，为濡化也。转筋者，风主肝，肝主筋，风急甚，故转筋也。吐者 也，火主心，心主炎上；故呕吐也。泄注者，土主湿，脾湿下注，故泄注也。脾湿，土气为风木所克，土化不行矣。亢无雨，火盛过极，上怒发焉，甚则雷霆骤雨，大水横流，山崩岸落，讵非太阴怒发之象耶？故人病心腹满胀、肠鸣，而为数便，甚则心痛胁胀，呕吐霍乱，厥发则注下，跗肿身重。启元子谓以上病症，皆脾湿所生，是矣。
王海藏曰∶夫呕吐而利者，霍乱也。三焦者，水谷之道路。邪在上焦者，则吐而不利；邪在下焦者，则利而不吐；邪在中焦，既吐且利。以饮食不节，冷热不调，清浊相干，阴阳乖隔，遂成霍乱。挥霍撩乱，重也；吐利而已，轻也。风湿 外至，生冷硬内生，内外合而为病。六淫所伤，各有先后；饮食所滞，各有多少；内外传变，各有轻重。以经脉脏腑，随所应见治之。吐利止后，见外症者，只作外伤治之。
薛立斋曰∶泄泻，米食所伤，用六君子加谷芽；面食所伤，加麦芽；肉食所伤，加山楂。若兼寒热作呕，乃肝木侮脾土，用六君子加柴胡、生姜。兼呕吐腹痛，手足厥冷，乃寒水侮土，六君加姜、桂；不应，用钱氏益黄散。若元气下陷，发热作渴，肢体倦怠，用补中益气汤。若泄泻色黄，乃脾土之真色，用六君加木香、姜、桂。若泻在五更，清晨饮食少思，乃脾肾虚弱，五更服四神丸，日间用白术散；如不应，或愈而复作，或饮食少思，急用八味丸补命门火，以生脾土为善。
朱丹溪曰∶泄泻有湿、火、气虚、痰积，食积。湿用四苓散加苍术，甚者苍白二术同加，燥湿并渗泄。
火用四苓散加木香、黄芩，伐火邪。痰积宜豁之，用海粉、青黛、黄芩、神曲，糊丸服之。在上者用吐提。
在下陷者宜升提之，用升麻、防风。气虚用人参、白术、炒芍药、升麻。食积二陈汤加泽泻、苍术、白术、山楂、神曲、芎 ，或吞保和丸。泻水者仍用五苓散。久病大肠气泄，用熟地半两，炒白芍、知母各三钱，升麻、干姜各二钱，炙甘草一钱，为末，粥丸服之。仍用艾炷于百会穴灸三壮。脾泻当补脾气，健运后常用炒白术四两，炒神曲三两，炒芍药三两半，冬月及春初用肉豆蔻代之，或散或汤，作饼子尤佳。脾泄已久，大肠不禁，此脾已脱，宜急涩之，以赤石脂、肉豆蔻、干姜。
戴元礼曰∶凡泻水腹不痛者，是湿。饮食入胃不住，或完谷不化，是气虚。腹痛泄水，肠鸣，痛一阵泻一阵，是火。或时泻，或时不泻，或多或少，是痰积。腹痛，甚而泻，泻后痛减者，是食积。
王节斋曰∶凡泄泻病，误用参、 等甘温之药，则病不能愈，而成变为黄瘅，盖泻属湿，甘温之药能生湿热，故反助病邪，久则湿热甚，而为瘅矣。惟用苦温、苦寒之药以治之则愈，若寒泻湿热，苦温除湿寒也。
泄止后脾胃虚弱，方可参、 之药以补之。
赵养葵曰∶泻痢，东垣着脾胃之论，其间治脾泄之症，庶无余蕴矣，特未及乎肾泄也。仲景云∶下利不止，医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦也。此利在下焦，当以理下焦法，则愈矣。昔赵以德云∶闻先师言泄泻之症，其类多端，得于六淫、五邪、饮食所伤之外，复有杂合之邪，似难执法而治。乃见先师治气暴脱而虚，顿泻不知人，口眼俱闭，呼吸甚微，凡欲绝者，灸气海，饮人参膏十余斤而愈。治积痰在肺，致其所合大肠之气不固者，涌出上焦之痰，则肺气不降，而大肠之虚自复矣。治忧思太过，脾气结而不能升举，陷入下焦而成泄泻者，开其郁结，补其脾胃，使谷气升发也。治阴虚而不能司禁固之权者，峻补其肾而愈也。凡此之类甚多，先生治之，圆机活法，无他，熟在《内经》耳。
经曰∶肾主大小便。又曰∶肾司开阖。又曰∶肾开窍于二阴。肾既虚衰，则命门之火熄而水独治，故每天五更天明时，正亥子水旺之刻，故特甚也。惟八味丸以补其阳，则肾中之水火既济，而开阖之权得宜。况命门之火旺，火能生土，而脾亦强矣。古方有椒附丸、五味子散，皆治肾泄之神方，不可不考也。
秦越人《难经》有大瘕泄者，即肾泄也。注云∶里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。世人不知，误为滞下，治之祸不旋踵，此是肾虚之症。
褚氏精血论中云∶精已耗而复竭之，则大小便牵痛，愈痛则愈便，愈便则愈痛，须以补中益气汤倍升麻送四神丸，又以八味丸料加五味子、茱萸、补骨脂、肉豆蔻，多服乃愈。此等症候，以利药致损元气，肢体肿胀而毙者，不可枚举。
方约之曰∶久泄肠胃虚脱，止涩之剂不得已而用之，又用药不可太苦太甘，太苦则伤脾，太甘则生湿。
惟当以淡剂利窍为最，以渗湿燥脾为主。症虽分湿、火、虚、寒、痰、食六者之殊，而三虚不可不察。三虚者，脾虚、肾虚、肝虚也。脾虚饮食所伤也，肾虚色欲所伤也，肝虚忿怒所伤也。饮食伤脾，不能运化；色欲伤肾，不能闭藏；忿怒伤肝，木邪克土，皆令泄泻。
又尝论之∶泻泄、痢、疟，同乎一治，多由暑月脾胃气虚，饮食伤损所致。才伤便作，则为泄泻；停积既久，则为疟痢。而疟与痢又有分别∶饮食为痰，充乎胸胁，则为疟疾；饮食为积，胶乎肠胃，则为痢症。古人谓无痰不成疟，无积不成痢，有以哉。
工海藏曰∶吐泻转筋，身热脉长，阳明本病也，宜和中，四君、平胃、建中选用。自汗脉浮者，四君加桂。胁下痛，脉弦者，建中加木瓜柴胡汤，平胃加木瓜亦可。如吐泻后大便不通，胃中实痛，四君加大黄主之。如腹中痛，体重，脉沉细，四君加芍药、高良姜。四肢拘急，脉沉迟，属少阴，四君加姜、附、浓朴。四肢厥冷，微缓，属厥阴，建中加附子、当归。