第24章 病能集三（杂证十三门）(2)
水郁折之，折者制御也，伐而挫之也，渐杀其势也。如肿胀之病，水气淫溢，而渗道以塞。夫水之不胜者土也，今土气衰弱不能制之，故反受其侮，治当实其脾土，资其运化，俾可以制水而不敢犯，则渗道达而后愈。或病势既旺，非上法所能遽制，则用泄水之药以伐而挫之，或去菀陈 、开鬼门、洁净腑，三治备举，选用以渐平之。王氏谓抑之制其冲逆，虽俱为治水之法，乃不审病者之虚实、久近、浅深，妄施治之，其不踣者寡矣。
然邪久客，正气必损，今邪气虽去，正气岂能遽平？苟不平调正气，使各安其位，复其常，于治郁之余，优未足以尽治法之妙，故又曰然调其气。苟调之而其气犹或过而未服，则当益其所不胜以制之。如木过者当益金，则木斯服矣。所不胜者，所畏者也，故曰过者抑之以所畏也。物顺其欲则喜，逆其欲则恶。今逆之以所恶，故曰所谓泻之。王氏未尽厥旨，余故推明之。若应变之用，则又未必尽然矣。
朱丹溪曰∶郁者积聚而不能发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。其郁有六，气、湿、痰、热、血、食。气郁者，胸胁痛，脉沉涩。湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细。
痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑。热郁者，督闷，小便赤，脉沉数。血郁者，四肢无力，能食便红，脉沉。食郁者，暖酸腹饱，不能食，人迎脉平和，气口紧盛。苍术、抚芎总解诸郁，随症加入药。凡郁在中焦以苍术、抚芎开提其气以升之，假如食在气上，提其气则食自降矣。又方，气郁香附、苍术、抚芎，湿郁白芷、苍术、抚芎、茯苓，痰郁海石、香附、南星、栝蒌，热郁山栀、青黛、香附、苍术、抚芎，血郁桃仁、红花、青黛、香附、川芎，食郁苍术、香附、山楂、神曲、针砂醋炒七次，并越鞠丸解诸郁。
王节斋曰∶丹溪先生治病不出乎血、气、痰三者，故用药之要有三∶气用四君，血用四物，痰用二陈。
又云久病属郁，立治郁之方，曰越鞠丸。盖气、血、痰三病，多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或误药杂乱而成郁，故予每用此三方治病时，以郁法参之。故四法治病，用药之大要也。
黄瘅证
喻嘉言曰∶《金匮》云∶趺阳脉紧而数，数则为热，热即消谷；紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷则眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热结膀胱，身体尽黄，名曰谷瘅。此论内伤发黄，直是开辟。
盖人身脾胃，居于中土。脾之土，体阴而用阳；胃之土，体阳而用阴。两者和同，则不刚不柔，胃纳谷食，脾行谷气，通调水道，灌注百脉。惟七情、饥饱、房劳，过于内伤，致令脾胃之阴阳不相协和。胃偏于阳，无脾阴以和之，如造化之有夏无冬，独聚其热而消谷；脾偏于阴，无胃阳以和之，如造化之有冬无夏，独聚其寒而腹满。其人趺阳之脉紧寒数热，必有明征。诊其或紧或数，而知脾胃分主其病；诊其紧而且数，而知脾胃合受其病。法云精矣。
更有精焉，诊其两尺脉浮，又知兼伤其肾。夫肾脉本沉也，何以反浮？盖肾藏精者也，而精生于谷，脾不运胃之谷气入肾，则精无俾而肾伤，故沉浮反浮也。知尺脉浮为伤肾，即知趺阳脉紧为伤脾。然紧乃肝脉，正仲景谓紧乃弦，状若弓弦之义。脾脉舒缓，受肝克贼则变紧。肝之风气，乘脾聚之寒气，两相搏激，食谷即眩。是谷入不能长气于胃阳，而反动风于脾阴，即胃之聚其热而消谷者，亦特蒸为腐败之气，而非精华之清气矣。浊气由胃热而下流入膀胱，则膀胱受其热，气化不行，小便不通，一身尽黄。浊气由脾寒而下流入肾，则肾被其寒，而克贼之余，其腹必满矣。
究竟谷瘅由胃热伤膀胱者多，由脾寒而伤肾者，十中二三耳。若饮食伤脾，加以房劳伤肾，其症必腹满而难治矣。
黄瘅由于火土之湿热，若合于手阳明之燥金，则湿、热、燥三气，相搏成黄，其人必渴而饮水。有此则去湿热药中，必加润药，乃得三焦气化行、津液通，渴解而黄退。渴不解者，燥未除耳。然非死候。又云瘅而渴者难治，则更虑其下泉之竭，不独云在中之津液矣。
仲景云诸病黄家，但利小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄 汤。可见大法当利小便，必脉浮始可言表。然瘅症之脉，多有荣卫气虚，湿热乘之而浮，故用桂枝黄 汤和其荣卫，用小柴胡汤和其表里，但取和法为表法，乃仲景之微旨也。
湿热郁蒸而黄发，其当从下夺，亦须仿治伤寒之法，里热者始可用之。重则大黄硝石汤，荡涤其湿热，如大承气之例；稍轻则用栀子大黄汤，清解而兼下夺，如三黄汤之例；更轻则用茵陈蒿汤，清解为君，微加大黄为使，如栀子豉汤中加大黄如博棋子大之例。是则汗法固不可轻用，下法亦在所慎施。以瘅症多夹内伤，不得不回护之耳。
然瘅症有湿多热少者，有湿少热多者，有湿热全无者，不可不察也。仲景虑瘅病多夹内伤，故尔慎用汗、吐、下之法。其用小建中汤，则因男子发黄而小便自利，是其里无湿热，惟以入房数扰其阳，致虚阳上泛为黄。故不治其黄，但和荣卫，以收拾其阳，听其黄之自去，即取伤寒邪少虚多，心悸而烦，合用建中之法以治之。
又有小便本黄赤，治之其色稍减，即当识其蕴热原少；或大便欲自利，腹满，上气喘急，即当识其脾湿原盛；或兼寒药过当，宜亟用小半夏汤温胃燥湿。倘更除其热，则无热可除，胃寒起而呃逆矣。此又一端也。
黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，小腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑瘅，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。夫男子血化为精，精动则一身之血俱动，以女劳而倾其精，血必继之。故因女劳而尿血者，其血尚行，犹易治也；因女劳而成瘅者，血淤不行，为难治矣。甚者血瘀之久，而成血蛊，尤为极重。非亟去其膀胱少腹之淤血，万无生路。然女劳瘅蓄积之血，必非朝夕，峻攻无益。《金匮》以硝石矾石散方，取药石之悍，得以疾趋而下达病所。硝石寒咸走血，可逐淤，为君；矾石，本草谓能除锢热在骨髓，用以清肾及膀胱脏腑之热，并建消淤除浊之功，此方之极妙也。
朱丹溪曰∶瘅病不必分五，同是湿热，热多加芩连，余但以利小便为先，小便利黄自退矣。
赵羽黄曰∶黄瘅之病，经云∶中央色黄，入通于脾。盖脾属土，色黄，外至肌肉，上应湿化。今太阴邪气炽盛，湿滞热蒸，郁而不发，如 曲相似，遂成黄色，所谓病痛是也。治法有汗、下之分，补、泻之异焉。今人治此，但用平胃、五苓、茵陈汤之类，清热渗利之外，并无他说，虽然，其湿热之甚于肠胃者，或可攻之，若郁于肌肤之间而不得发越，过用疏利，则湿热反内陷而不出矣。
仲景治身热发黄者，有麻黄连翘赤小豆汤一法，无非急解其表，令热邪自外而散耳。方论止知可降，而不知可升者，非理也。
至于素患脾虚，寒凉过甚，或小水清白，而大便微溏，力倦神疲，而脉细少食，皆太阴脾气虚极，而真色外现之候也。惟用补中益气汤，略加车前、茯苓一二味。热胜者，连理汤尤宜。
今此每遇此症，不辨其孰实孰虚，在表在里，概用寒凉通利。讵知脾胃虚者不宜寒，寒之则中气愈败矣；脾胃弱者不宜降，降之则下多亡阴矣。或攻或补，或升或降，惟随时变通可耳。
肺痈证、附肺痿
喻嘉言曰∶肺痈由五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺，肺受火热熏灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。所结之形日长，则肺日胀而胸骨日昂，乃至咳声频并，浊痰如胶，发热畏寒，日晡尤甚，面红鼻燥，胸中甲错。如先即能辨其脉症，属表属里，极力开提、攻下，无不愈者。若至脓血吐出，始识其症，嗟无及矣，间有痈小气壮，胃强善食，仍可得生。然不过十中一二。此症治法，用力全在成痈之先。
盖肺痿者，其渐积已非一日，其寒热不止一端，总由胃中津液不输于肺，肺失所养。转枯转燥，然后成之。但胃中津液暗伤之窦实多，医者不知爱护，或腠理素疏，无故而大发其汗；或中气素馁，频吐以倾倒其囊；或瘅成消中，饮水而渴不解，泉竭自中；或肠枯便秘，强利以求其快，漏卮难继。于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒，咳声以渐不扬，胸中脂膜日干，咳痰艰于上出，行动数武气即喘鸣。治法大要，缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气以通肺之小管，散火热以复肺之清肃。如半身痿废，及手足痿软，治之得法，亦能复起。
然肺痈属在有形之血，血结宜骤攻；肺痿属在无形之气，气伤宜徐理。肺痈为实，误以肺痿治之，是谓实实；肺痿为虚，误以肺痈治之，是为虚虚。此辨症用药之大略也。
《金匮》论肺痈、肺痿之脉云∶寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者，为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳吐脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。
又云∶寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则畏寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛。热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，燥而不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。
咳嗽之初，即见上气喘急者，乃外受风寒所致，其脉必浮，宜从越婢加半夏之法，及小青龙加石膏之法，亟为表散。不尔，即是肺痈、肺痿之始基。须亟散邪下气，以清其肺。然亦分表里虚实为治，不当误施，转增其困矣。
程郊倩曰∶肺痿气虚不能化血，故血干不流，只随火热沸上，火亢乘金，不生气血而生痰，可知无血无液，而枯金被火，肺叶安得不焦？盖肺处脏之最高，叶间布有细窍，凡五脏之蒸溽，从肺脘吸入之便是气，从泉眼呼出之便成液，息息不穷，以之灌溉周身，此所谓水出高源也。一受火炎，呼处成吸，有血即从此眼渗入，碍了窍道，便令人咳，咳则见血，愈咳愈渗，愈渗愈咳，久则细窍俱闭。吸时从引火升喉间，或痒或疮；呼时并无液出，六叶逐尔枯焦，此肺痿之由也，补肺散中，用杏仁、大力子者，宣窍道也；用阿胶者，消窍淤也；用马铃者，消窍热也。肺全无一补药，而反以糯米补及脾者，但取母气到肺。立方之旨，全从肺家细窍着想，使此处呼吸无阻，则气入液出，肺不补而自补矣。
喘
赵养葵曰∶喘，经云诸喘皆属于上，又谓诸逆冲上，皆属于火。故河间叙喘病在于热条下，华佗云肺气盛为喘，《活人书》云气有余则喘。后代集症类方，不过遵此而已。独王海藏辨云∶气盛当作气衰，有余当认作不足。肺气果盛，有余则清者下行，岂复为喘？以其火入于肺，炎烁真阴，衰与不足而为喘焉。海藏之辨，超出前人，惜乎未竟火之所由。愚谓火之有余，水之不足也；阳之有余，阴之不足也。凡诸逆冲上之火，皆下焦冲任相火，出于肝肾者也。肾水虚衰，相火偏胜，壮火食气，销烁肺金，乌得而不喘焉。
丹溪云喘有阴虚，自少腹下，火起而上，宜四物加青黛、竹沥、陈皮，入童便煎服。如挟痰者，四物加枳壳、半夏，补阴以化痰。夫谓阴虚发喘，丹溪实发前人所未发，但治法实流弊于后人。盖阴虚者，肾中之真阴虚也，讵四物补阴血之谓乎？其火起者，下焦龙雷之火也，讵寒凉所能降乎？其间有有痰者有无痰者，有痰者，水挟木火而上也，岂竹沥、枳、半之能化乎？须用六味地黄加麦冬、五味，大剂煎饮，以壮水之主，则水升火降，而喘自定矣。
又有一等似火而非火，似喘而非喘者。经曰∶少阴所至，呕咳上气。喘者阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所根据归，故上气喘也。黄帝《针经》云∶胃络不和，喘出于阳明之气逆。阳明之气下行，今逆而上行，故喘。真元耗损，喘出于肾气之上奔，是非气喘，乃气不归元也。其外症，或四肢厥逆，面赤而烦躁恶热。非火也，乃命门真元之火，离其宫而不归也。察其脉，两寸虽浮大而数，两尺微而无力，或似有而无为辨耳。不知者，以其有火也，用凉药以清之。以其喘急难禁也，佐以四磨之类以宽之，岂知宽一分，更耗一分。若寒凉快气之剂屡进，去死不远矣。惟善治者能求其绪，而以助元接真镇坠之药，俾其反本归原，或可回生，然亦不可峻补也。宜先以八味丸，安肾丸、养正丹之类，煎人参生脉散之类送下，觉气稍定，然后以参 补剂，如破故纸、阿胶、牛膝等以镇于下。又以八味加河车为丸，遇饥吞服。然须远房帏、绝色欲，方可保全，不然终亦必亡矣。
又有一等火郁之证，六脉俱涩，甚至沉伏，四肢悉寒，甚至厥逆。拂拂气促而喘，却似有余。欲作阴虚，而按尺鼓指。此为蓄郁已久，阳气拂遏，不能营运于表，以致身冷脉微，而闷气喘急。然不可以寒药下之，又不可以热药投之，惟逍遥散加茱、连之类，宣散蓄热，得汗而愈。此谓火郁发之，木郁达之，即《金匮》云六脉沉伏，宜发散则热退而喘定是也。后仍以六味养阴和阳方佳。以上详阴虚发喘之例，若阳虚致喘，东垣已详尽矣；外感发喘，仲景已详尽矣。
王节斋曰∶喘与胀二症相因，必皆小便不利，喘则必生胀，胀则必生喘。