第二节 体格检查

一、全身检查

脊椎骨折、脱位及脊髓损伤多是高能量损伤造成，合并伤多，病情复杂，特别合并有头部受伤时，患者处于昏迷状态，不能很准确地主诉，容易发生误诊及漏诊，因此要进行细致的全身系统检查，不仅要检查出损伤部位、损伤程度、损伤平面、有无合并伤（如脊髓损伤），还要确定是完全性损伤还是不完全性损伤。

（一）头面部检查

除注意意识外，对头面部的创伤，要检查创伤累及部位、深浅，有无活动性出血，观察瞳孔大小是否对称、对光反应等，外耳道、鼻孔有无血液流出，耳孔有无脑脊液外漏，用手轻轻触摸头面部有无压痛以确定有无骨折。

（二）脊椎棘突检查

注意有无压痛，有压痛预示有脊椎损伤，观察棘突间隙宽窄，有无缺陷（凹陷），如有提示有棘上及棘间韧带损伤。如发现棘突有侧弯或前后突出、凹陷，则该脊椎可能有损伤。

（三）颈部检查

动作宜轻柔，避免被动的颈部屈伸活动以免增加脊髓损伤。主要检查四肢的感觉、运动及反射功能，特别是上肢的检查。

（四）肘部检查

有屈肘动作，说明肱二头肌功能正常，提示C5未损伤。如果有伸肘动作，说明肱三头肌功能正常，提示脊髓损伤平面在 C7以下。

（五）胸腹部及四肢各部检查

因为合并损伤多，特别是反应迟钝的老年伤者，有意识昏迷的伤者，对各部均应仔细检查以防止遗漏各脏器及四肢的隐蔽性损伤。

（六）二便及生殖器检查

单纯的脊椎骨折脱位，其二便功能多无异常，如果伤后出现二便失禁及阴茎勃起则提示脊髓必然有损伤。

二、神经系统检查

包括意识、感觉、运动及反射检查4个部分。

（一）意识检查

临床根据Glasgow昏迷记分法（表1-1）来描述意识昏迷的程度。该法主要从睁眼反应、语言反应及运动反应来记分。3个方面总分为15分为意识正常；12～14分为意识轻度昏迷；6～9分为意识中度昏迷；1～5分为重度昏迷。

（二）感觉检查

一般用一次性安全针针刺法或用棉签触摸法测试痛触觉。正常是按皮节分布图（图1-18）来定位。感觉检查除触觉痛觉外，温度觉及深部感觉（压觉、位置觉及两点分辨觉等）检查时，被检查者闭目，从感觉障碍处开始，向健康部位检查，左右对称、远近对比反复检查。检查中应避免暗示性语言，内容分述如下。

1．感觉检查记分记录法。

0=完全丧失；

1=减弱或过敏，为部分障碍；

2=正常；

NT=无法检查。

2．感觉定位检查。按照皮节（图1-18）定位。临床上常用的有几个重要标志容易记忆，实用方便。如躯干：乳头平面为T4，剑突平面为 T7，脐孔平面为 T10，腹股沟平面为 T12及 L1，上肢：锁骨上窝为C3，肩锁关节为C4，肘前外侧为C5，拇指为C6，中指为C7，小指为C8。下肢：大腿前部为L2，膝前部为L3，踝前外侧为L4，拇、示趾背侧为L5，足外侧为S1，小腿后部为S2，肛周及会阴为S2～5。

3．温度觉检查。用试管装上热水及凉水分别按皮节分布接触皮肤测试冷与热的温度觉。记录减退或消失。

4．深部感觉检查。

（1）运动觉。轻移患者手指、足趾、腕关节、踝关节，让患者说出观察部位及方向。

（2）位置觉。患者闭目，将其手指、脚趾或腕关节、踝关节等摆成某一姿势，让患者说出其姿势或用另一肢体模仿出同样的姿势。

（3）振动觉。将振动的音叉置于体表突起部位，询问患者有无振感及程度。

（4）定位觉。用手指或笔杆轻触患者皮肤，让患者指出刺激部位（正常误差不超过3.5cm）。

（5）两点分辨觉。用两脚规或特制的双脚仪检查，先将两脚分开一定距离试之，如患者感到是两点时，逐步缩小距离，至不能分别时测其最小距离，正常人舌尖、鼻尖、指尖、手臂最灵敏，为1～3cm，四肢近端躯干敏感性差，为4～12cm或更宽。

（6）图形觉。在患者体表上划三角形或圆形，让其识别。

（7）实体觉。患者闭目后，给予钥匙、硬币等，让患者说出物体内容及形状。

（三）运动检查

不仅可区别脊髓完全损伤及脊髓不完全损伤，而且根据运动的存在与否可确定脊髓损伤的平面。Meyer对人体主要几个活动功能是由哪段脊髓神经支配做了研究，可帮助判断脊髓神经损伤平面，如某一个活动运动是由某节脊髓神经支配，若该项活动运动存在，则脊髓神经损伤平面必在其支配的平面之下（表1-2）。

运动检查记录方法是以肌力为标准，共分以下6级：

0级。完全脊髓损伤。完全瘫痪，无任何肌力。

1级。不全脊髓损伤。可触及或可见到肌肉收缩。

2级。不全脊髓损伤。在无地心引力下可进行关节主动活动。

3级。不全脊髓损伤。能对抗地心引力，但不能抗阻力的关节活动。

4级。不全脊髓损伤。能对抗地心引力及中度抗阻力下的关节活动。

5级。正常肌力。

NT。无法检查。

（四）反射检查

刺激或击打某一肌肉或肌腱引起该肌肉的收缩动作称为反射。反射动作是通过传入神经——中枢神经——传出神经的反射弧完成。常规的各种反射检查不必赘述，仅将与脊髓损伤有关的几种反射检查叙述以下。

1.Hoffmann征。检查者左手扶住患者腕关节，右手示指及中指夹住被检查的中指，以拇指急速弹拨其指甲，如其拇指屈曲内收，其余四指末节有屈曲动作，即为阳性反应。表示颈脊髓及以下有锥体束损伤，为上神经元损害的重要体征。

2.Babinski征。亦是锥体束受损的体征，检查方法同一般跖反射，但拇趾不是跖屈而是背伸，其他4趾呈扇形外展。Babinski征在刺激下肢不同部位亦能产生，方法较多，临床意义相同：如Oppenheim征（从上而下用力擦胫骨）、Gorden征（用手捏压腓肠肌）、Chaddock征（用竹签自后向前轻划足背外侧）。

3．球海绵体反射。方法是以一手指插入肛门，另一手压迫阴茎（女性阴蒂），肛门出现括约肌收缩功能，该反射通过骶髓2,3（图1-19）。

4．肛门收缩反射。用针刺肛门周围观察肛门收缩情况（图1-20）。球海绵体反射及肛门反射的意义：①患者早期，由于脊髓处于休克期，这两种反射都不会出现，一旦出现，提示脊髓休克期已终止。②在脊髓损伤治疗观察中，如出现这两种反射，提示运动及感觉功能恢复的可能性大，否则预后不佳。