第16章 中西医结合护理常规(14)

（2）气阴两虚：颈部肿块柔韧，随吞咽上下移动；常伴急躁易怒，怕热，易汗，心悸，失眠多梦，乏力，消瘦，手部震颤。舌红，苔薄；脉弦或弦细数。

【诊断】

（1）好发于40岁以下中青年女性。

（2）颈前出现圆形或椭圆形肿物，多为单发，稍硬或软，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下活动。一般无明显不适。腺瘤囊内出血时，肿物可突然增大，并伴有局部疼痛。

（3）部分患者可伴有性情急躁，怕热出汗，心悸乏力，双手震颤，能食善饥，脉数等甲亢症状。少数患者长时间未治疗有癌变的可能性。

（4）B超检查可明确肿物为实性或囊性。甲状腺同位素扫描多为温结节，囊肿多为凉结节，伴有甲亢者为热结节。甲状腺激素检查可以发现是否伴有甲亢。

（5）鉴别诊断

1）气瘿：气瘿多为甲状腺肿大伴有多发结节，常见于甲状腺肿流行地区。而肉瘿多为单发结节，边界清楚，为散发性。肉瘿出现多个结节时有时与气瘿不易鉴别，甚至需要病理检查才能明确诊断。

2）甲状舌骨囊肿：为颈部先天性，无痛性肿块，位置较低，位于颈部正中胸锁关节上方，随伸舌动作上下移动，而不随吞咽动作而移动。

【常见并发症】

同第二节甲状腺炎。

【治疗原则】

1.西医治疗原则

因甲状腺腺瘤可诱发甲亢（20%）和恶变（10%），故应早期行腺瘤侧甲状腺大部分或部分（小腺瘤）切除；且切除标本需即刻行病理学检查，以明确肿块病变性质。若为恶性病变需按甲状腺癌治疗。药物治疗3～6个月，肿物无缩小者，或伴有甲状腺功能亢进，或近期肿块增大明显有恶变倾向者，应及时考虑手术治疗。

2.中医治疗原则

理气化痰，消瘿散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者，应适当配合活血化瘀；肝火亢盛及火热伤阴者，则当以清肝泻火及滋阴降火为主。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）身体状况包括局部症状，全身症状，相关检查。

（3）心理和社会支持状况。

【一般护理】

（1）按外科及本系统疾病的一般护理常规执行。

（2）保持病室环境安静、整洁、舒适、温度适宜。

（3）饮食

1）术前：病人因代谢率高，常感饥饿，为满足机体代谢亢进的需要，每天需供给病人5～6餐，鼓励其进食高热量高蛋白质和富含维生素的均衡饮食。每日饮水2000～3000ml以补充出汗，腹泻，呼吸加快等所丢失的水分。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶咖啡等刺激性饮料，戒烟戒酒。勿进食增加肠蠕动及易导致腹泻的富含纤维的食物。

2）术后：清醒病人，即可给予少量温或凉开水，若无呛咳，误咽等不适，可逐步给予微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重创口渗血。以后逐步过渡到半流质及高热量高蛋白质和富含维生素的软食，以利切口早期愈合。

（4）病情观察

术后24小时内密切观察病人血压、脉搏、呼吸和体温变化，发现呼吸困难、喉头水肿、声带麻痹、窒息等，立即报告医生，并做好气管切开的准备，床边应备气管切开包。气管切开者，按气管切开术后护理常规护理。注意观察颈部引流管是否保持通畅，观察其性状、颜色、量、并记录，如有异常，及时通知医生。

（5）关心安慰患者，鼓励其树立起战胜疾病的勇气和信心，以良好的心态积极配合各项治疗和护理措施的顺利实施。

【症状和证候施护】

1.气滞痰凝

肥硕体胖之人，饮食宜清淡少食肥甘厚腻。

2.气阴两虚

瘤体较小者，可以观察随访。如肿物明显增大，则宜手术治疗。

【健康教育】

（1）休息：劳逸结合，适当休息和活动，以促进各器官功能的恢复。

（2）饮食：高热量高蛋白质和富含维生素的软食，以利切口的愈合和维持机体代谢需求。

（3）心理调适：引导病人正确面对疾病证状和治疗，合理控制自我情绪，保持精神愉快和心境平和。

（4）随访：病人出院后定期门诊复查甲状腺功能，若出现心悸，手足震颤，抽搐等症状，及时就诊。

【药膳】

（1）气滞痰凝：海藻玉壶汤加减，常用海藻，陈皮，贝母，连翘，昆布，半夏，青皮，川芎，当归，海带，夏枯草，黄药子，三菱，莪术等。

（2）气阴两虚：生脉散合海藻玉壶汤加减，常用党参，麦冬，五味子，元参，贝母，牡蛎，白芍，当归，陈皮，龟甲，鳖甲，莪术。失眠加茯神，珍珠母等镇心安神；急躁、手抖加生石决明，钩藤等平肝息风。

第四节 甲状腺癌（石瘿）

【概述】

甲状腺癌是较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.3%，占癌症死忙病例的0.4%，女性发病率高于男性。中医认为甲状腺病是发生在颈前部的恶性肿瘤。《三因极-病证方论-瘿瘤证治》所说，坚硬不可移者，名曰石瘿。

【病因和病机】

甲状腺癌的病因迄今未明，其发生与多种因素有关，如放射性损伤，致甲状腺肿物质，TSH的刺激，遗传等。一些是在良性甲状腺肿大基础上发生癌变。除髓样癌外，多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。其病理类型可分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌4种。

【临床表现】

1.症状体征

发病初期多无明星症状，仅在颈部出现单个、质地硬而固定，表面高低不平，随吞咽上下移动的肿块。未分化癌肿块可在短期内迅速增大，并侵犯周围组织；因髓样癌组织可产生激素样活性物质，病人可出现腹泻，颜面潮红和血清钙降低钙等症状。

晚期癌肿除伴颈淋巴结肿大外，常因喉返神经、气管或食管受压而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等；若颈交感神经受压可引起Horner综合征；若颈丛浅支受累可出现耳、枕和肩等处疼痛；可见局部淋巴结及远处器官转移等表现。

2.常见证型

（1）痰瘀内结：颈前结喉处肿块坚硬如石，高低不平，推之不移，颈部不适，全身症状可不明显。舌黯红或瘀点，苔白腻，脉弦或涩。

（2）瘀结伤阴：颈前结喉肿块质硬，或颈部他处发现转移性结块，或肿瘤术后，声音嘶哑，形倦体瘦，口干咽燥。舌紫黯，或见瘀斑，脉沉细或涩。

【诊断】

主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑甲状腺癌。超声等辅助检查有助于诊断。应注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，细针穿刺细胞学检查可帮助诊断。此外，血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。

【常见并发症】

（1）呼吸困难和窒息：是术后最危急的并发症，多发生于术后48小时内。临床表现为进行性呼吸困难，烦躁，发绀，甚至窒息。可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。

（2）喉返神经损伤，主要是手术时操作损伤，如因切断缝扎钳夹或牵拉过渡所致；少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起。

（3）喉上神经损伤：多因在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内支（感觉支）或外支（运动支）所致。

（4）手足抽搐：多数病人轻且短暂，常在术后1～2日出现面部，唇或手足部的针刺，麻木或强制感；少数严重者可出现面肌和手足持续性痉挛，甚至可发生喉，膈肌痉挛，引起窒息。

【治疗原则】

1.西医治疗原则

（1）手术治疗：手术治疗是治疗甲状腺癌的重要手段之一。甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的切除，以及颈淋巴结清扫。

（2）放射性核素治疗：甲状腺组织和分化型甲状腺癌细胞具有摄¹³¹I的功能，利用¹³¹I发射出的β射线的电离辐射生物效应的作用可破坏残余甲状腺组织和癌细胞，从而达到治疗目的。

（3）内分泌治疗：甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片或左甲状腺素，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。

（4）放射外照射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌。

2.中医治疗原则

（1）痰瘀内结解郁化痰，活血消坚。

（2）瘀结伤阴和营养阴，活血通络。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）颈部肿块性质、生长速度。

（3）有无呼吸困难，及耳、肩和枕部疼痛。

（4）有无声音嘶哑，气管有无推移。

（5）病人对疾病的承受能力。

（6）甲状腺功能状态。

【一般护理】

（1）按外科及本系统疾病的一般护理常规执行。

（2）保持病室环境安静、整洁、舒适、温度适宜。

（3）饮食：术后清醒病人即可给予少量温水或凉水。若无呛咳，误咽等不适，可逐步给予微温流质饮食，注意过热饮食可使手术部位血管扩张，加重创口渗血。以后逐渐过渡到半流质及高热量高蛋白质和富含维生素的软食，以利切口早期愈合。

（4）病情观察：术后24小时内密切观察病人血压、脉搏、呼吸和体温变化，如有异常立即通知医生，配合处理。手术野常规放置引流管或橡皮片引流24～48小时，保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、性状和量，发现切口有渗血、颈部有肿胀或引流管中有较多血液时，应及时报告医生进行相应处理。对腔镜下乳晕径路手术的病人，要注意观察颈部和前胸部皮肤的颜色，因手术注入CO₂气体建立手术操作空间，在分离手术空间过程中可能伤及皮下脂肪层，出现皮肤红肿、瘀斑，通常2～3天后逐渐消散。

（5）对已被证实为恶性肿瘤的病人，要加强心理安慰，引导其能正视现实，积极配合后续治疗。关心安慰患者，鼓励其树立战胜疾病的勇气和信心，以良好的心态积极配合各项治疗和护理措施的顺利实施。

【症状和证候施护】

1.痰瘀内结

适宜的锻炼，保证充足睡眠和休息。

2.瘀结伤阴

以情制情，疏泄郁闷心理，帮助病人树立战胜病魔的信心。

【健康教育】

（1）甲状腺癌病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，正确面对现实，积极配合治疗。

（2）指导病人术后康复训练，尤其行颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度的受损，故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能训练，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。

（3）甲状腺全切病人术后应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，不可随意自行停药或更换剂量，以预防肿瘤复发。术后需加行放射治疗者应遵医嘱按时治疗。

（4）定期门诊随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊。

【药膳】

（1）痰瘀内结：海藻玉壶汤加减。常用海藻，木香，青皮，三棱，莪术，白花蛇舌草，山慈菇，蛇六谷，石见穿等。

（2）瘀结伤阴：常用川芎，桃仁，红花，生地，麦冬，玄参，象贝母，牡丹皮，白芍，莪术，山慈菇，露蜂房等。短期乏力者，加黄芪，太子参益气扶正；食少纳呆者加茯苓，神曲，白术，鸡内金健脾开胃；失眠多梦心烦者，加丹参，百合，知母清心安神。

第八章 乳房疾病

第一节 急性乳腺炎（乳痈）

【概述】

急性乳腺炎是指乳房的急性化脓性感染，多发生在产后哺乳期妇女，以初产妇最为常见，好发于产后3～4周。致病菌主要为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌。中医称之“乳痈”，是由热毒侵入乳房所引起的一种急性化脓性病证，其特点是乳房局部结块，红肿热痛，伴有全身发热，且容易“传囊”。

【病因和病机】

（1）乳汁淤积。

（2）细菌入侵。

【临床表现】

1.症状体征

病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症的进展，可出现寒战、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。

局部表现可有个体差异。一般起初呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性。脓肿可向外溃破，深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，形成乳房后脓肿。感染严重者，可并发脓毒症。当局部有波动感或超声证明有脓肿形成时，应在压痛最明显的炎症区或超声定位下进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培养及药物敏感试验。

2.常见证型

（1）气滞热壅：乳汁郁积结块，皮色不变或微红，皮肤不热或微热，肿胀疼痛，或伴有恶寒发热，头痛，全身感觉不适，口渴，便秘，苔薄，脉数。

（2）热毒炽盛：患乳肿块不消或逐渐增大，乳房肿痛加重，皮肤焮红灼热，肿块变软，有应指感，或脓出不畅，红肿热痛不消，有“传囊”现象，壮热，口渴，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉洪数。

（3）正虚毒恋：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢或形成乳漏，全身乏力，面色少华，或低热不退，饮食减少，舌淡，苔薄，脉弱无力。

【诊断】

（1）实验室检查：血常规检查示血白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

（2）诊断性穿刺：在乳房肿块波动最明显的部位或压痛最明显的区域穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培养及药物敏感试验。

（3）鉴别诊断：急性乳腺炎与炎性乳癌两者均多发于妇女哺乳期，均可见乳房肿大，腋下可有臖核肿大。两者不同点见表8-1。

表8-1 急性乳腺炎与炎性乳癌的区别

病名 急性乳腺炎

好发人群 哺乳期妇

主要症状 乳房红肿疼痛

全身症状 恶寒发热、头痛、周身不适等

转归 预后良好

病名 炎性乳癌

好发人群 妊娠期或哺乳期妇女

主要症状 成脓期乳房逐渐增大，并波及对侧，局部皮肤呈暗红色或紫红色，毛孔深陷呈橘皮样改变，患乳迅速肿胀变硬，常累及整个乳房的1/3以上，有轻触痛

全身症状 较轻

转归 预后不良