第18章 中西医结合护理常规(16)
【临床表现】
一般无自觉症状，常因乳头溢液而引起注意。溢液可为血性、暗棕色或黄色液体，可在挤压乳房时出现，因瘤体小，常不能触及；偶可在乳晕区扪及直径为数毫米的小结节，多呈圆形，质软，可推动。轻按此肿块时，常可见乳头溢出血性液体。
【诊断】
（1）乳腺导管造影：可明确乳管内肿瘤的大小和部位。
（2）乳管内镜检查：即将一根内径小于1mm的光导管自乳头的溢液管口插入，通过内镜成像技术观察乳腺导管内的情况。
（3）细胞学检查乳头分泌物细胞学检查有助于明确诊断。
【治疗原则】
诊断明确者以手术治疗为主，切除病变乳管，并做病理学检查。若有癌变，应施行乳腺癌根治术。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）查看溢液颜色、性质、量。
（3）查看有无肿块，肿块形状、是否可推动。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。
（3）观察患侧乳头溢液情况，告之病人乳头溢液的病因、手术治疗的必要性，解除病人的思想顾虑。
【健康教育】
（1）告之病人乳头溢液的病因、手术治疗的必要性，解除病人的思想顾虑。
（2）术后保持切口敷料清洁干燥，按时回院换药。
（3）定期复查。
第五节 乳腺癌（乳岩）
【概述】
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。中医称之为“乳岩”。
【病因和病机】
总由六淫侵袭，肝脾气郁，冲任不和，脏腑功能失调，以致气滞、血瘀、痰凝、邪毒结于乳络而成。
（1）忧思郁怒，七情内伤，则肝脾气逆。肝郁则气血瘀滞，脾伤则痰浊内生，痰瘀互结，经络阻塞，结滞于乳房而成。
（2）肝肾不足，冲任失调，脏腑及乳房的气血失和，气滞、痰凝、血瘀互结而发病。
（3）六淫邪毒乘虚入侵，与痰、瘀互结，蕴阻于乳络而成。
（4）肝肾阴虚，阴虚则火旺，火旺则灼津炼痰，痰毒淤血互结乳房而成。
（5）手术或放疗、化疗在治疗疾病的同时，也会耗伤气血，或影响脏腑功能而导致痰浊淤血内生。若正气亏虚，或邪毒炽盛，四处旁窜，可产生多种变证。
【临床表现】
1.症状体征
早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。
（1）乳腺肿块：80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。
（2）乳头溢液：非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。
（3）皮肤改变：乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在原发癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。
（4）乳头、乳晕异常：肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Paget's病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。
（5）腋窝淋巴结肿大：医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。
2.常见症型
（1）肝郁痰凝：情志抑郁，或性情急躁，胸闷胁胀，或伴经前乳房作胀，或少腹作胀。乳房部肿块皮色不变，质硬而边界不清。舌苔薄，脉弦。
（2）冲任失调：月经紊乱，素有经前期乳房胀痛。或婚后未育，或有多次流产史。乳房结块坚硬，或术后病人伴对侧乳房多枚质软片状结块。舌质淡，苔薄，脉弦细。
（3）正虚毒炽：乳房肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛。精神萎靡，面色晦暗或苍白，纳食量少，心悸失眠。舌质紫或有瘀斑，苔黄，脉弱无力。
（4）气血两亏：多见于晚期或手术、或放疗、化疗后，形体消瘦，面色萎黄或苍白，头晕目眩，神倦乏力，少气懒言，术后切口色黑或流脓，日久不愈。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
（5）脾胃虚弱：手术或放疗、化疗后，神疲肢软，食欲缺乏，恶心欲呕，肢肿倦怠。舌质淡，苔薄白或腻，脉细。
（6）气阴两虚：多见于手术、放疗、或化疗后，形体消瘦，短气自汗或潮热盗汗，口干欲饮，纳谷不馨，夜寐易醒。舌红少苔，脉细或细数。
（7）邪毒旁窜：多见于晚期或手术、放疗、或化疗后，形体消瘦，神疲乏力。局部或对侧乳房皮肤结节，质硬不移；或骨骼持续疼痛，如针扎锥刺，行动不便；或胸痛，咳嗽，痰中带血或咯血；或鼓胀，面目俱黄，胁痛腹胀，纳少呕恶，溲赤便结；或头痛，呕吐，神昏目糊，抽搐，甚者昏迷。
【诊断】
（1）乳腺钼靶X线摄片：可作为乳腺癌的普查方法，是早期发现乳腺癌的最有效方法，可发现较小的肿块及细小钙化灶，还可显示腋窝淋巴结情况。
（2）乳腺B超：能清晰显示乳腺各层次软组织结构及肿块的质地和形态，能显示直径在0.5cm以上的肿块，属无损伤性检查，主要用于鉴别囊性肿块与实质性肿块。
（3）乳腺干板静电摄影：具有边缘效应，可产生较明显的浮雕感，增强影像的对比性。肿块边缘比乳腺钼靶X线摄片更清晰，同时设备简单，费用低廉，不需洗片，但细致结构有失真现象。两者可结合使用。
（4）乳头溢液涂片细胞学检查。
（5）乳腺肿物细针穿刺细胞学诊断。
（6）活组织切片病理学检查有助于确诊。
【常见并发症】
（1）患侧上肢肿胀：乳腺癌根治术后较常见。主要原因是患侧腋窝淋巴结切除、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致上肢淋巴回流不畅静脉回流障碍所致。
（2）气胸：乳腺癌扩大根治术后有损伤胸膜的可能，术后应观察呼吸情况。病人若感胸闷、呼吸困难，应立即检查胸部，包括肺部听诊、叩诊和X线检查，以判断有无因胸膜损伤而引起的气胸。若并发气胸，应立即处理。
【治疗原则】
1.西医治疗原则
主张以手术为主的综合治疗。对早期乳腺癌病人，手术治疗是首选。全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。
2.中医治疗原则
宜中西医结合综合治疗。中医药治疗对手术后患者有良好的调治作用，对放疗、化疗有减毒增效作用，可提高病人生命质量，有助于控制转移或复发，或延长生存期。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）了解病人健康史、家族史。
（3）体格检查乳房肿块质地、大小、活动度，肿块与深部组织的关系，表面是否光滑、边界是否清楚；乳头和乳晕有无糜烂等。
（4）了解患者对疾病的认知程度，心里和社会支持状况。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室内温湿度适宜。
（3）术前护理
1）做好病人的心理护理，使病人正确对待手术引起的自我形象改变。
2）术前严格备皮对手术范围大、需要植皮的病人，除常规备皮外，同时做好供皮区的皮肤准备。乳房皮肤溃疡者，术前每天换药至创面好转，乳头凹陷者应清洁局部。
（4）术后护理
1）病人术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于引流和改善呼吸功能。
2）术后6小时如无麻醉反应可给予正常饮食，注意营养补充。术后应多食富含维生素A、维生素C的食物，并保证足够的热量，以利康复。
3）术后密切观察病人生命体征的变化，乳腺癌扩大根治术应注意观察病人呼吸情况；观察患侧肢体远端的血液供应情况，伤口敷料渗血、渗液情况，以及引流液的量和性质，并予以记录。乳腺癌扩大根治术有损伤胸膜可能，病人若感胸闷、呼吸困难，应及时报告医师，以便早期发现和处理肺部并发症，如气胸等。
4）加强伤口护理：①手术部位用弹力绷带加压包扎，使皮瓣紧贴胸壁，防止积液积气、皮瓣移动。包扎松紧度以能容纳一手指、能维持正常血运、不影响病人呼吸为宜。②观察皮瓣颜色及创面愈合情况，正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧贴。③观察患侧上肢远端血循环情况，若手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。④绷带加压包扎一般维持7～10日，包扎期间告知病人不能自行松解绷带，瘙痒时不能将手指伸入敷料下抓搔。⑤保持有效地负压吸引，妥善固定引流管，防止引流管受压和扭曲，观察引流液的颜色和量。⑥预防患侧上肢肿胀，勿在患侧上肢测量血压、抽血、做静脉或皮下注射等，按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。
【证候施护】
1.肝郁痰凝
（1）宜多吃水果如苹果、香蕉之类，忌食烟、酒、葱、椒、蟹、猪头肉等刺激性荤腥发物。
（2）避免郁怒，保持精神愉快。
2.冲任失调
多食滋阴类食物，如：甲鱼、黑木耳等，忌食辛辣动火之品。
3.正虚毒炽
可选新鲜水果蔬菜、乳类、蛋类、瘦肉等，忌鱼腥、肥厚之品。
4.气血两亏
补益气血，养心安神。
5.脾胃虚弱
病室空气新鲜，注意保暖，以卧床静养为主。
6.气阴两虚
疏导情志，消除悲观失望情绪，正确对待疾病。家人多陪伴，帮助病人树立战胜病魔的信心。
7.邪毒旁窜
晚期极度衰弱，随时有危症出现的可能，要注意仔细观察、及时反应和处理，做好记录。
【健康教育】
（1）活动：早期活动是减少瘢痕牵拉、恢复患侧上肢功能的重要环节，术后近期应避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体，注意患肢的功能锻炼及保护。
（2）预防患侧上肢肿胀
1）术后勿在患侧上肢测血压、抽血、静脉注射等。
2）指导病人保护患侧上肢，平卧时抬高患侧上肢，下床活动应用吊带托付或用健侧手将患肢抬高于胸前，以利于静脉血、淋巴液回流，必要时给予按摩或使用弹力绷带包扎患肢。需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合，并避免患肢下垂过久。
3）按摩患侧上肢或进行适当的功能锻炼，如握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流，但应避免过劳。
4）肢体肿胀严重者，可戴弹力袖促进淋巴回流。
5）局部感染者，遵医嘱及时应用抗菌药治疗。
（3）功能锻炼：功能锻炼对患侧上肢功能的恢复起着重要的作用，无特殊情况应早期进行功能锻炼，鼓励和协助病人进行患侧上肢的功能锻炼，可加强肩关节活动，以增强肌肉力量和预防粘连，最大限度地恢复肩关节的活动范围。
1）术后24小时内：开始活动手指及腕部，可做手指的主动和被动活动，握拳、屈腕等活动。
2）术后3天内：可进行上肢肌肉的等长收缩，以促进患侧上肢的血液、淋巴回流；可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动。
3）术后4～7天：鼓励病人用患侧上肢洗脸、刷牙、进食，并指导病人用患侧上肢触摸对侧肩部及同侧耳郭的锻炼。下床活动时患侧上肢用吊带托扶。
4）术后1周：待皮瓣基本愈合后可进行肩部运动，以肩部为中心，前后摆臂，并逐渐增加活动范围。
5）术后2周：皮瓣与胸壁黏附已较牢固，可循序渐进地做抬高患侧上肢、手指爬墙、画圈、滑轮运动、梳头等锻炼，直至患侧手指能高举过头顶，能自行梳理头发，并能触及对侧耳郭。
6）功能锻炼时应注意：①功能锻炼应循序渐进，根据自身的实际情况而定，一般3～4次、每次20～30分钟为宜。②不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。③活动的原则：上肢肩关节活动应在7天以后，7天以内勿上举，10天之内勿外展，且上肢负重不宜过大过久（不应大于5kg）。
（4）遵医嘱坚持放疗或化疗，化疗期间应定期复查血常规，一旦出现骨髓抑制现象（血白细胞计数＜4×10⁹/L），应暂停化疗。放疗期间应注意保护皮肤，如出现皮肤红斑、灼痛及瘙痒等症状应及时就诊。放疗、化疗期间应加强营养，多食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪的清淡食物，以增强机体的抵抗力；应少到公共场所，以减少感染机会。
（5）避孕：手术后5年之内应避免妊娠，以免促使乳腺癌复发。