第8章 心血管系统疾病(2)
62心律失常如何治疗？
心律失常的治疗应包括发作时治疗与发作的预防。除病因治疗外，尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能（如冠脉动态狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变等），以及去除导致心律失常发作的其他诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢钠）。治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯福林）或抗心律失常药物。
目前临床应用的抗心律失常药物已有50种以上，常按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类（VaughamWilliams法）。Ⅰ类药抑制0相除极，曾被称为膜抑制剂，按抑制程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响，再分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc亚类，分别以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作为代表性药物。Ⅱ类为肾上腺素能β受体阻滞剂。Ⅲ类延长动作电位时限和不应期，以胺碘酮为代表性药物。Ⅳ类为钙内流阻滞剂，以维拉帕米为代表性药物。近年又有SicilianGambie分类法。抗心律失常药物治疗不破坏致心律失常的病理组织，仅使病变区内心肌细胞电生理性能如传导速度和（或）不应期长短有所改变，长期服用均有不同程度的不良反应，严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命。因而临床应用时宜严格掌握适应证，并熟悉几种常用抗心律失常药物的作用，包括半衰期、吸收、分解、排泄、活性代谢产物、剂量和副作用。非药物治疗包括机械方法兴奋迷走神经，心脏起搏器，电复律，电除颤，电消融，射频消融和冷冻或激光消融以及手术治疗。反射性兴奋迷走神经的方法有压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和屏住气等。心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常，以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室，维持心脏活动；亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动，通过程序控制的单个或连续快速电刺激中止折返形成。直流电复律和电除颤分别用于终止异位性快速心律失常发作和心室颤动，用高压直流电短暂经胸壁作用或直接作用于心脏，使正常和异常起搏点同时除极，恢复窦房结的最高起搏点。为了保证安全，利用患者心电图上的R波触发放电，避免易惹期除极发生心室颤动的可能，称为同步直流电复律，适用于心房扑动、心房颤动、室性和室上性心动过速的转复。治疗心室扑动和心室颤动时则用非同步直流电除颤。电除颤和电复律疗效迅速、可靠而安全，是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法，但并无预防发作的作用。
最近对严重而顽固的异位性快速心律失常，如反复发作的持续室性心动过速伴显著循环障碍、心源性猝死复苏存活者或预激综合征合并心室率极快的室上性快速心律失常患者，主张经临床电生理测试程序刺激诱发心律失常后，静脉内或口服抗心律失常药，根据药物抑制诱发心律失常的作用，判断其疗效而制订治疗方案。药物治疗无效者，结合临床电生理对心律失常折返途径的定位，考虑经静脉导管电灼、射频、冷冻、激光或选择性酒精注入折返径路所在区心肌的冠脉供血分支或手术等切断折返途径的治疗。
63心律失常的预后如何？
心律失常的预后与心律失常的病因、诱因、演变趋势是否导致严重血流动力障碍有关。发生于无器质性心脏病基础上的心律失常包括过早搏动、室上性心动过速和心房颤动，大多预后良好。但QT延长综合征患者发生室性过早搏动，易演变为多形性室性心动过速或心室颤动，预后不佳。预激综合征患者发生心房扑动或心房颤动且心室率很快时，除易引起严重血流动力改变外，还有演变为心室颤动的可能，但大多可经直流电复律和药物治疗控制发作，因而预后尚好。室性快速心律失常和心率极度缓慢的完全性房室传导阻滞、心室自主节律、重度病态窦房结综合征等，可迅速导致循环功能障碍而威胁病人的生命。房室结内阻滞与双束支（三分支）阻滞所致的房室传导阻滞的预后有显著差别，前者预后较好而后者预后恶劣。发生在器质性心脏病基础上的心律失常，如本身不引起明显血流动力障碍，又不易演变为严重心律失常的，预后一般尚好，但如基础心脏病严重，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，预后一般较差。
64如何预防心律失常的发生？
完全预防心律失常发生有时非常困难，但可以采取适当措施，降低发生率。
（1）预防诱发因素。一旦确诊后病人往往高度紧张、焦虑、忧郁，严重关注，频频求医，迫切要求用药控制心律失常。而完全忽略病因、诱因的防治，常造成喧宾夺主，本末倒置。常见诱因有吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食、消化不良、感冒发烧、摄入盐过多、血钾、血镁低等。病人可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。
（2）稳定的情绪。保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常。所以病人要以平和的心态去对待，避免过喜、过悲、过怒，不计较小事，遇事自己能宽慰自己，不看紧张刺激的电视，球赛等。
（3）自我监测。在心律失常不易被抓到时，病人自己最能发现问题。有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现、及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。心房纤颤的病人往往有先兆征象或称前驱症状，如心悸感，摸脉有“缺脉”增多，此时及早休息并口服安定片可防患于未然。
有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法，当发生时用以往的经验能控制心律失常。如阵发性室上性心动过速病人，发作后立即刺激咽喉致恶心呕吐，或深呼吸动作，或压迫眼球可达到刺激迷走神经，减慢心率的目的，也能马上转复。
（4）合理用药。心律失常治疗中强调用药个体化，而有些病人往往愿意接受病友的建议而自行改药、改量，这样做是很危险的。病人必须按医生要求服药，并注意观察用药后的反应。有些抗心律失常药有时能导致心律失常，所以，应尽量少用药，做到合理配伍。
（5）定期检查身体，定期复查心电图、电解质、肝功能、甲状腺功能等，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。
（6）生活要规律，养成按时作息的习惯，保证睡眠。因为失眠可诱发心律失常。运动要适量，量力而行，不勉强运动或运动过量，不做剧烈及竞赛性活动，可做气功、打太极拳。洗澡水不要太热，洗澡时间不宜过长。养成按时排便习惯，保持大便通畅。饮食要定时定量。节制性生活，不饮浓茶，不吸烟。避免着凉，预防感冒。不从事紧张工作，不从事驾驶工作。
心脏骤停
心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。
引起心跳骤停最常见的是心室纤维颤动。若呼唤病人无回应，压眶上、下无反应，即可确定病人已处于昏迷状态。再注意观察病人胸腹部有无起伏呼吸运动。如触颈动脉和股动脉无搏动，心前区听不到心跳声，可判定病人已有心跳骤停。
65心脏骤停有哪些临床表现，如何诊断？
心脏骤停后，最突出的是深度昏迷和扪不到大动脉搏动。其他如瞳孔散大也是重要的表征，但是有其他因素可以影响它的舒缩，如吞服大量有机磷杀虫剂，虽已心脏骤停，但瞳孔并不立即散大。相反，如已用了大量阿托品抢救，心脏并未停搏，瞳孔可以散大到边缘。呼吸在心脏停搏后，尚能维持奋力呼吸数秒，甚至数十秒，这是由于中脑部分尚存有含氧血液，所以还可以短时间刺激呼吸中枢。紫绀是心脏、呼吸骤停后出现的体征。
判断是否心脏已突然停搏，凭深度昏迷和扪不到大动脉搏动两个特征就可以下结论，立即开始抢救。切勿依靠听诊器反复听，更不应用心电示波器来判断。因为心脏骤停后，复苏术开始的迟早对成活率至关重要，必须分秒必争。基础生命抢救主要是胸外按压和人工呼吸，目的是提供大脑最低限度的血液供应。进一步生命抢救，需用器械和药物，如气管插管，直流电非同步除颤，使用肾上腺素、阿托品等药物，以利于心脏恢复搏动。
66心脏骤停的病因有哪些？
引起心脏骤停的病因主要是心脏本身原因，也可由非心脏的病因引起。
（1）易致心脏骤停的病因。①心脏病中以冠心病最易引起心脏骤停。其他如瓣膜病变、心肌病、高度房室传导阻滞、某些先天性心脏病等也可以引起心脏骤停。②非心脏病引起心脏骤停的原因如触电、溺水、某些药物中毒等。
（2）引起心脏骤停的直接原因。最常见的是心室颤动。文献上报道可高达60%～80%。80%较可靠，因为不少心脏骤停病人的心律往往要等8～10min才明确。例如心电监视屏上为一条直线，但如果是由于综合心电向量波与监护电极轴成90°，投影就是直线，即所谓“隐性室颤”，变动监护电极轴，可以显示出室颤。其他直接使心室骤停的为室性自搏心律，心电——机械分离等。
67骤停的预后如何及怎样预防？
（1）预后。取决于抢救是否及时、心功能的状态和心电活动类型。急性心肌梗死早期的原发性室颤，并非血流动力学引起，经及时电除颤易获成功。而继发于显著的左室功能减退者，预后差，复苏成功率低，即使复苏成功，其心室颤动的复发率亦很高。或由于严重的血流动力学障碍所致继发的心室停搏、缓慢心律失常、无脉搏性电活动，对复苏措施反应差。严重非心脏病变引起心脏骤停，如恶性肿瘤、败血症、器官衰竭、终末期肺部疾病和严重中枢神经系统的疾病等致命性或晚期性疾病，复苏成功率极低，预后不良。而如急性中毒、电解质紊乱、酸中毒、低氧血症等，由于暂时性的代谢紊乱所引起的心脏骤停，如能消除促发因素，则预后较佳。
（2）预防。对所有由于其他原因所致的心脏骤停复苏成功者，应做进一步的检查以明确导致心脏骤停的病因、功能受损的情况以及电生理的稳定性，再做进一步的处理。预防致命性心律失常的方法包括药物治疗、植入性装置及外科手术。
药物。β受体阻滞剂，现已证实对心肌梗死病人能显著减少心律失常死亡率和总死亡率。β受体选择性阻滞剂美托洛尔和兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂卡维地洛能降低充血性心力衰竭的总死亡率和猝死率。胺碘酮对心肌梗死后合并左室功能不全伴有心律失常者能显著降低心律失常的死亡率。胺碘酮与索他洛尔对室性心动过速、心室颤动发作及心脏骤停后的存活者抗心律失常的疗效优于其他药物。
埋藏式心脏复律除颤器。近年来研究已证明对延长病人的存活与降低猝死的疗效优于目前应用的抗心律失常药物。
外科手术。对某些病人可选用外科手术切除病灶或行冠脉血运重建术。先天性心血管病系由于胎儿的心脏大血管在母体内发育缺陷或部分停顿所造成的先天性心脏大血管的畸形。
68如何治疗心脏骤停？
1）院前急救（第一期复苏）
（1）畅通气道，输氧。
（2）人工呼吸。如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸。
（3）胸外心脏按压。患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。每次按压和放松时间相等。
2）院内急救措施（第二期复苏）
（1）立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好，必要时可考虑开胸按压。
（2）建立静脉滴注通道。滴注增加心排出量药物及碱性药物，如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次，多巴胺2～10μg/kg·min静滴，阿拉明0.4mg/min静滴，5%碳酸氢钠100ml静滴。
（3）心电图监测和心律失常的治疗。心律失常的治疗包括药物和电技术两方面。①电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360J。②药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等，若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。③对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。
3）重症监护室处理（第三期复苏）
心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理。
（1）维持有效的循环。纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒，处理心律失常，防治急性左心衰竭等等。
（2）维持有效呼吸。关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开。