病例5　病毒性肝炎（急性戊型）

【病历汇报】

病情　患者男性，62岁，因乏力、皮肤和巩膜黄染二十余天，大便呈陶土色十余天入院。既往史：既往体健，无药物过敏史；无血吸虫病疫水接触史，无输血史。原籍出生。在家务农。无地方传染病。吸烟7年多，每天2包，已婚，育有1子2女，无遗传病史。

护理体查　体温（T）36.2℃，脉搏（P）80次/分，呼吸（R）16次/分，血压（BP）110/70mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，肝病病容，未见肝掌及蜘蛛痣。皮肤巩膜重度黄染，听诊无杂音，腹部平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未见触及。

辅助检查　（1）主要实验室检查　见表1-7。

（2）其他辅助检查　磁共振胰胆管造影（MRCP）：肝内胆管轻度扩张，胆囊未见显示；左肾小囊肿；双肺下叶条片状，考虑炎症。

入院诊断　病毒性肝炎（急性、重型、戊型）。

目前主要的治疗措施　护肝：谷胱甘肽、异甘草酸镁静滴；保护胃黏膜：磷酸铝凝胶口服；退黄：前列地尔静滴；牛磺熊去氧胆酸胶囊口服；调整肠道菌群：乳果糖、酪酸梭菌二联活菌散口服；卧床休息。

护士长提问

戊型肝炎病毒的特点如何？

答：1983年采用免疫电镜在患者粪便中观察到HEV，经18年通过分子克隆技术获得HEV cDNA，现认为HEV是α病毒亚组的成员。根据同源性可将HEV分为至少4个基因型，基因1型和2型只感染人，基因3型和4型既可感染人，也可感染多种动物，可在人和动物之间传播。目前已发现黑猩猩、多种猴类、家养乳猪等对HEV易感。HEV在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。

戊型肝炎的流行病学特点有哪些？

答：戊型肝炎的传染源和传播途径与甲型肝炎相似，患者是主要的传染源，主要经粪-口途径传播，多为急性发病，一般不发展成慢性，患病后有一定的免疫力，但免疫持续时间较短。其有如下特点。

①暴发流行均由于粪便污染水源所致。散发多由于不洁食物或饮品所引起。

②隐性感染多见，显性感染主要发生于成年人。

③原有慢性HBV感染者或妊娠晚期孕妇感染HEV后病死率高。

④有春、冬季高峰。

⑤抗-HEV多在短期内消失，少数可持续1年以上，因此患者可能反复感染HEV。

戊型肝炎可以和乙型肝炎重叠感染吗？重叠感染的病情是不是更严重？

答：慢性HBV重叠HEV感染在病毒性肝炎重叠感染中占有重要地位，病情明显重于单纯HEV感染，主要表现在重叠感染后肝性脑病、自发性腹膜炎、重型肝炎的发生率较单纯HEV感染者高，重叠感染者的总胆红素、凝血酶原时间、黄疸持续时间、转氨酶复常时间、住院时间均高于单纯HEV感染，病死率也明显高于单纯HEV感染。

重症戊型肝炎可以行人工肝治疗吗？

答：可以。戊型肝炎相比肝炎，起病急、症状重、病程时间长、发病年龄偏大、并发症较多、病死率较高。特别是中老年患者，肝细胞损害严重，黄疸多持续加深，消化道症状非常明显。因此，除了内科常规保肝、退黄、对症支持治疗外，临床常选择人工肝支持治疗如血浆置换术，有效清除肝功能衰竭患者体内的堆积代谢产物，如氨、胆红素、胆汁酸、假神经递质、肌酐、尿素氮、内毒素、蛋白结合毒素等，同时通过置换新鲜冰冻血浆补充机体所需物质，如白蛋白、球蛋白、凝血因子、电解质等，达到维持内环境平衡，促进肝细胞修复和再生，有效降低病死率、缩短住院时间的目的。

孕妇、小儿、老年人合并戊型肝炎时治疗转归如何？

答：（1）妊娠期戊型肝炎　不仅发生率高且易发展为重型，1986～1988年新疆戊型肝炎流行时，孕妇发病占24%。妊娠晚期合并戊型肝炎感染者病死率高达20.96%，病情发展迅速，往往在黄疸尚未达重肝水平时，即发生肝性脑病，容易发生流产、早产、死胎及产后感染。常在产后病情急转直下，主要死因为脑水肿、产后出血、肝肾综合征、上消化道出血及脑疝。

（2）小儿戊型肝炎　随年龄增大，发病率渐高。未见有新生儿发病的报道，1～3岁病例占发病者的22.2%，7～14岁占77.8%，若与成年人相比，儿童发病率低，病死率低。起病急，症状较轻。

（3）老年戊型肝炎　其发病率约占总发病数的3%～10.9%，比成年人低，比儿童高。以黄疸型为主，黄疸深，病情重，病程长，恢复慢，并发症多，易继发感染。但是老年人反应比较迟钝，多不能及时正确反映自己的病情，故应严密观察病情变化，发现异常及早治疗。

针对该患者应采取哪种隔离方式？何时解除隔离？

答：戊型肝炎是经粪口传播的传染病，在标准预防基础上采取接触隔离的方式。患者应治疗至症状消失6天后，方可解除隔离。

患者目前的首优护理问题是什么？护理目标是什么？该采取哪些护理措施？

答：（1）首要护理问题　营养失调：低于机体需要量。

（2）护理目标　减轻消化道症状，增进食欲，提供营养支持，促进肝脏修复。

（3）护理措施

①密切观察病情变化：患者恶心、呕吐等消化道症状严重，要注意进食情况，及时补充液体和电解质，以防脱水和酸碱平衡紊乱；应注意日常生活中的卫生习惯。

②饮食护理：合理的营养是促进肝细胞再生和修复的重要措施。患者食欲缺乏、厌油、恶心等，可给予清淡、易消化、适合患者口味、含多种维生素的饮食，少量多餐，多食水果和蔬菜，尽量不吃辛辣、油炸、生冷食物，绝对忌酒，碳水化合物需250～400g/d，蛋白质1.0～1.5g/（kg·d），必要时可静脉补充营养。患者恶心、呕吐症状重，不愿进食，对此要有足够耐心的护理，及时清理呕吐物，协助漱口并给予安慰。针对患者的低蛋白血症，在保证足够热量即30kcal/（kg·d）（1kcal=4.184kJ）的基础上，给予蛋白质1～1.2g/（kg·d）。也可鼓励患者两餐之间喝一些果汁等，在保证热量的前提下，促进蛋白质吸收，避免蛋白质转化为热能而达不到治疗目的。患者为老年人，且黄疸很深，恢复期也要增加蛋白质的摄入。

③休息护理：急性期患者要绝对卧床休息，因为安静卧床休息可增加肝脏血液回流量，有利于恢复肝脏功能。发病初期，除进食、洗漱、排便外，均应卧床休息，症状好转、黄疸减轻后，每天轻微活动1～2h，以不感疲劳为度。以后随病情好转适当增加活动量。肝功能指标正常1～3个月后适当参加日常活动及轻便工作，避免过度劳累及重体力活动。

如何做好患者的心理护理？

答：（1）患者因患戊型肝炎担心被家人嫌弃，怕传染给家人而出现紧张、焦虑、悲观等情绪波动，不利于肝脏功能恢复。及时与患者沟通，了解其心理状态，及时给予安慰和精神上的支持。并告知采取正确的隔离措施不会传染给家人。

（2）患者黄疸深且消化道症状较重，既恐惧疾病又担心花费太高。了解到患者的心理状态后，护士应及时与家属沟通商谈费用问题，做好家属工作并进行疏导，讲解戊型肝炎的特点及转归，让家属多给患者以心理支持让其安心住院治疗，配合好护理工作，保持豁达、乐观的心情，增强战胜疾病的信心，早日康复出院。

如何做好患者的皮肤护理？

答：（1）应注意观察黄疸变化情况、皮肤及穿刺处有无淤斑、牙龈有无出血等情况。

（2）加强皮肤护理，预防继发感染　患者有皮肤瘙痒症状，这与肝脏功能低下，胆汁排泄能力下降，黄疸持续时间长，胆汁淤积有关。胆盐沉积刺激末梢神经引起皮肤瘙痒，治疗上给予退黄利胆和抗过敏药物，护理上予温水擦浴，不用碱性肥皂，指导患者穿纯棉宽松的内衣。修剪指甲，避免抓破皮肤引起感染。由于患者体弱，机体免疫功能下降，任何病毒及细菌的感染均威胁患者的生命，因此护理人员每做一项治疗一定要严格执行无菌操作规范。

戊型肝炎患者的常见并发症有哪些？

答：戊型肝炎除具有一般肝炎症状外，起病急，并发症较多。严重时可危及生命。

（1）肝性脑病　是肝功能进行性损害后出现的以代谢紊乱为基础的神经系统功能失调综合征。主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。严密观察患者思维认知的变化，通过交谈了解患者的反应和回答问题的能力。观察有无性格、行为改变，有无扑翼样震颤。如表现为烦躁、易怒或寡言、定向力减退、计算力下降均为肝性脑病的早期表现，及时告知医生给予相应处理。

（2）上消化道出血　这是病情加重的重要原因之一，当发现咖啡色呕吐物及柏油样便时要严密观察血压、脉搏、意识、尿量，绝对卧床休息，禁食。备好森斯塔肯-布莱克莫尔管（三腔二气囊管），注意保暖，切忌使用热水袋以免血管扩张加重出血引起周围循环衰竭。

（3）出现肾功能衰竭时，应准确记录24h出入量及每小时尿量，及时遵医嘱复查血生化以维持水、电解质平衡。

戊型肝炎与甲型肝炎有什么区别和联系？

答：（1）戊型肝炎其传播方式、临床表现和预后均与甲型肝炎类似，但病死率高于甲型肝炎。

（2）甲型肝炎的发病季节为冬、春季；戊型肝炎为四季散发。

（3）病毒性肝炎中，甲型肝炎、戊型肝炎均与“吃”密不可分。甲型肝炎与戊型肝炎在职业人群中发病率较高，原因很简单：上班族在外就餐往往求异求新，而时下流行的无论是生吃蔬菜、鱼或海鲜，都会让各种细菌、病毒有可乘之机，人们食入被甲型肝炎、戊型肝炎病毒污染的食物、水或使用被污染的餐具就可能致病，尤其是海鲜。在海产品中，贝壳类海产品最“危险”，最好煮熟后再食用。

（4）甲型肝炎好发对象以青少年为主；戊型肝炎以中年人、老年人、孕妇为主。这两型肝炎虽然不会转为慢性肝炎，但其病程一般都在1个月左右，此后还需要1～2个月的休息才能完全恢复。

（5）戊型肝炎在流行病学资料中，以其典型的临床特点和特异性血清学检测来诊断本病并不困难。但在黄疸出现前或无黄疸者，尤其有发热、呼吸道症状或消化道症状时，易误诊为上呼吸道感染、胃炎、腹泻等，应注意鉴别；如发热、黄疸、腹痛则需与胆道蛔虫症和胆道炎鉴别；淤胆型肝炎需与胆总管囊肿、胆石症鉴别。

日常生活中预防戊型肝炎需要注意哪些方面？

答：（1）日常生活中应避免不必要的注射、输血和使用血液制品，使用安全自毁型注射器或经过严格消毒的器具。

（2）身体有不慎破损时要注意卫生，及时包扎治疗（去正规医院）。

（3）不吃太油腻的食物和不易消化的食物。

（4）多吃蔬菜、水果。

（5）远离毒害品，尽量少吃药。

（6）经常锻炼身体，增加免疫力。

（7）不要过于劳累，保证睡眠充足。

【护理查房总结】

戊型肝炎是主要经粪-口途径传播的急性病毒性肝炎。戊型肝炎病毒也可能经血液途径传播。HEV感染引起急性病毒性肝炎的临床表现与甲型肝炎相似，但病死率高于甲型肝炎，与其他肝炎合并感染时会加重病情，老年人多引起深度黄疸型肝炎，发病率高。加强对戊型肝炎患者的护理，做好消毒隔离是关键。