病例4　病毒性肝炎（慢性丙型）

【病历汇报】

病情　患者男性，40岁。因乏力、腹胀、肝区疼痛4周入院。患者16年前因乏力、食欲下降，谷丙转氨酶异常住院治疗，诊断为丙型肝炎。近15年肝功能反复异常，肝脏呈进行性肿大。无药物过敏史，有输血史。已婚，育有一子一女。

护理体查　体温（T）36.5℃，脉搏（P）110次/分，血压（BP）110/72mmHg，呼吸（R）18次/分。慢性肝病面容，右颈部及胸前见大片蜘蛛痣。肝脏肋下扪及3cm。心律齐，左肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，肾区无叩击痛，全腹部无压痛及反跳痛，四肢活动正常，双膝反射正常，神经系统检查正常。

辅助检查

（1）主要实验室检查　见表1-6。

（2）肝胆脾B超　肝硬化、脾大、病理胆囊；腹部CT：①右肝后叶上段病灶：肝癌？②肝硬化、巨脾、食管-胃底静脉曲张；③肝内多发囊肿。

入院诊断　病毒性肝炎（慢性丙型）、肝炎肝硬化（失代偿期）、肝癌？

目前主要的治疗措施　抗病毒：普通干扰素（IFN-α）3mU，隔日1次肌内或皮下注射，疗程为24周，同时服用利巴韦林800～1000mg/d；护肝：谷胱甘肽静滴；保护胃黏膜：泮托拉唑40mg静滴；支持治疗：白蛋白静滴。

护士长提问

丙型肝炎病毒的特点有哪些？

答：丙型肝炎病毒是1989年经分子克隆技术发现的，1991年国际病毒命名委员会将其归为黄病毒科丙型肝炎病毒属。丙型肝炎病毒呈球形，其直径为30～60nm，外有脂蛋白包膜。在病毒分类上属于正链RNA病毒。丙型肝炎病毒对氯仿、乙醚等有机溶剂敏感，紫外线照射、100℃ 5min或60℃ 10h、20%次氯酸、35%甲醛（福尔马林）（1∶1000）均可使丙型肝炎病毒失活。

丙型肝炎的流行病学特征有哪些？

答：（1）传染源　急、慢性患者和无症状病毒携带者。

（2）传播途径

①经输血和血制品传播：曾是最主要的传播途径，输血后肝炎70%以上是丙型肝炎。因抗-HCV阴性的丙型肝炎病毒携带供血员尚不能筛查，输血仍有传播丙型肝炎的可能，特别是反复输血及血制品者。

②性传播：与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。

③母婴传播：婴儿感染HCV的概率明显低于HBV。母亲的IgG型抗-HCV可以通过胎盘进入到胎儿体内，因此6个月以内的婴儿抗-HCV阳性并不一定代表HCV感染。应以HCV RNA阳性作为其HCV感染的依据。

④注射、针刺、器官移植、骨髓移植、血液透析：使用非一次性的注射器和针头等。在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60%～90%。

⑤生活密切接触传播：散发的HCV感染者中有40%无明确的输血及血制品注射史，称为社区获得性，大部分由生活密切接触传播。

（3）易感人群　人类普遍易感。抗-HCV并非保护性抗体。

（4）流行特征　全世界HCV感染者约1.7亿人，平均感染率约3%，我国抗-HCV流行率为3.2%。其地区分布为，北方高于南方，中部高于东西部，最高省份为辽宁省，最低为上海市，农村略高于城市；其性别分布为，女性略高于男性；其年龄分布为，抗-HCV阳性率高峰区集中在15岁以上。献血及单献血浆人员抗-HCV阳性率常高于其他人群。丙肝有家庭聚集现象；多为散发，无明显季节性和周期性，但可通过献血员传播造成暴发流行。

干扰素抗病毒治疗的不良反应及处理方法如何？

答：干扰素（IFN-α）的主要不良反应有：流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。

（1）流感样症候群　表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFN-α，或在注射IFN-α的同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。

（2）骨髓抑制　如粒细胞绝对数≤0.50×109/L，血小板<30×109/L，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗。

（3）精神异常　可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是IFN-α治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用IFN-α前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用IFN-α。

干扰素治疗的绝对禁忌证和相对禁忌证有哪些？

答：（1）绝对禁忌证　妊娠、有精神病史如严重抑郁症、未能控制的癫、未戒断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前粒细胞<1.0×109/L、治疗前血小板<50×109/L、器官移植者急性期（肝移植除外）。

（2）相对禁忌证　甲状腺疾病、视网膜疾病、银屑病、既往抑郁病史、未控制的糖尿病、未控制的高血压病。

接诊慢性丙型肝炎患者该落实何种隔离措施？

答：在标准预防基础上落实接触隔离。

为什么患者使用干扰素后出现了发热？如何护理？

答：干扰素是人体受各种诱导物刺激而产生的一类具有多种生物活性的糖蛋白，是内源性致热源的一种，具有抗病毒、免疫调节及抗增殖等作用。临床用干扰素如聚乙二醇（PEG）干扰素α-2a，系通过DNA重组技术由含有高效表达人干扰素α-2a基因的大肠杆菌经发酵、分离和高度纯化，并与聚乙二醇复合而成。绝大部分患者初次接受注射后，因干扰素作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点（温阈）上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩，临床表现为寒战，产热增多；另外可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。

注射干扰素后出现的发热症状具有自限性。如体温达39.5℃以上，给予药物及物理降温处理，如体温低于39℃者应卧床、多饮水，体温一般于5～7h后自行降至正常。

临床常用的干扰素有哪些？使用干扰素时该采取哪些护理措施？

答：包括长效干扰素普通IFN-α、复合IFN和聚乙二醇（PEG）干扰素-α（PEG-IFNα）。干扰素抗病毒治疗能清除或持续抑制体内的丙肝病毒，从而改善或减轻肝脏损伤，阻止其进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌等。但开始治疗期间患者会出现一系列流感样不适症状，针对可能出现的不适反应做好以下措施。

（1）发热　第1次注射后5～6h出现发热，体温>39℃时嘱患者卧床休息，减少活动，注意观察血压、心率，鼓励患者多饮水，并给予物理降温（如冰袋降温、乙醇擦浴），降温后30min复测体温。保持床单位干燥、舒适，及时更换病员服及床单，避免着凉。

（2）饮食　给予清淡、易消化、高蛋白、富含维生素的饮食，少食多餐，加强口腔护理，使患者舒适，促进食欲。严禁喝酒，禁食辛辣食物，不食加工食品。

（3）休息　劳逸结合，不要过于劳累，保证足够的睡眠和休息，饭后尽量卧床静养1h，以增加肝脏供血量，培养肝脏的增生能力。生活有规律，适量运动，早晚坚持打太极拳，做养生功和短距离散步，保持乐观情绪。

（4）白细胞、中性粒细胞减少　采用注射用重组人粒细胞-巨噬细胞刺激因子150μg/ml皮下注射，口服利血生，白细胞<1×109/L时应实行保护性隔离。

（5）心理护理　慢性丙型肝炎患者病程长，病情常反复，治疗费用高，患者经济负担较重，容易产生焦虑、恐惧心理，护士应加强心理护理。

如何提高丙型肝炎患者抗病毒治疗的依从性？

答：抗病毒治疗的依从性是影响丙肝治疗疗效的一个重要因素。治疗开始前医师应向患者详细解释本病的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、抗病毒治疗的疗程、疗效及所需费用等；详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法；告知随访复诊频次及复诊的重要性；多给患者关心、安慰和鼓励；通过家访、电话或信息等方式了解患者治疗状态、提醒患者复诊，从而取得患者的积极配合。

对献血员筛查抗-HCV后，输血就不会传染丙肝了吗？

答：通过严格筛查献血员后通过输血途径传播丙肝得到了有效控制，但由于抗-HCV检测存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛出丙肝阳性者，大量输血仍有可能感染丙肝。

医务人员发生丙型肝炎病毒职业暴露后该如何处理？

答：医务人员发生丙型肝炎病毒职业暴露后应采取以下处理措施。

（1）局部处理措施　立即实施局部伤口处理，与乙型肝炎职业暴露相同。

（2）评估暴露源　抽血检测暴露源HCV RNA病毒载量。

（3）接触者基线检测与追踪随访　职业暴露后24h内抽血检测接触者HCV感染情况。如果接触者抗-HCV阴性，暴露后1个月、3个月、6个月需进行血清学追踪，动态监测HCV感染情况。如果基线检测时HCV RNA呈阳性，提示接触者发生职业暴露前已经感染丙型肝炎，根据专科医师指导进一步治疗与随访。如果接触者基线检测抗-HCV阴性，动态监测过程中出现HCV RNA阳转，排除输血、高危性传播等其他丙型肝炎感染的情况下，提示接触者职业暴露后发生了急性丙型肝炎感染，根据专科医师指导规范抗病毒治疗。

（4）上报　一旦发生职业暴露，应在接触者个人健康档案中记录职业暴露发生的时间、地点及经过、暴露方式、暴露的具体部位及损伤程度、暴露源血源性病原体感染监测结果、暴露后处理方法及处理经过、暴露后最终结果，是否感染丙型肝炎，以及整个职业暴露事件费用负担等。

【护理查房总结】

丙型肝炎是感染病科常见病，此病主要通过血液、体液传播，及时积极抗病毒治疗部分患者可获得痊愈。

（1）丙型肝炎抗病毒治疗疗程长，副作用较大，需要在有经验的医师评估指导下安全用药；在治疗期间需及时评估疗效，根据应答指导治疗，并同时密切监控药物的不良反应，尽量避免严重不良反应的发生。

（2）目前尚无有效的疫苗预防丙型肝炎，因此严格筛选献血员，预防经皮和黏膜途径传播、性传播、母婴传播等，做好消毒隔离措施。

（3）医务人员应采取综合措施提高丙型肝炎患者对治疗的依从性。