病例3　病毒性肝炎（慢性、重型、乙型）

【病历汇报】

病情　患者男性，44岁，自觉“感冒”后出现皮肤和巩膜黄染、乏力、食欲下降、腹胀病程19天，神志模糊1天入院。外院抗感染及护肝治疗，病情未见明显缓解，黄疸进行性加深。既往有吸烟史十余年，否认结核等病史。患者13岁时发现乙肝，未予重视，也未规范治疗，住院前间断服用阿德福韦酯抗病毒。

护理体查　体温（T）36.4℃，脉搏（P）82次/分，血压（BP）123/83mmHg，呼吸（R）18次/分。神志模糊，全身浅表淋巴结无肿大，可见肝掌及蜘蛛痣。皮肤、巩膜重度黄染，双肺听诊呼吸音清，可闻及散在的湿啰音，腹部稍隆起，有明显压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。定向力异常，计算力下降，扑翼样震颤阳性。

辅助检查　主要实验室阳性检查结果见表1-5。

入院诊断　病毒性肝炎（慢性、重型、乙型），肝性脑病，自发性腹膜炎。

目前主要的治疗措施　抗感染：亚胺培南静脉滴注；抗病毒：恩替卡韦片口服；保护胃黏膜：泮托拉唑静脉滴注；支持治疗：人血白蛋白、新鲜血浆支持治疗，行结肠透析术、血浆置换术与分子吸附再循环系统（MARS）交替进行治疗；心电监护，准确记录24h尿量。

护士长提问

什么是重型肝炎肝衰竭？应如何分类？

答：重型肝炎是病毒性肝炎中最严重的一种类型，病死率高。根据病理组织学特征和病情发展速度，重型肝炎肝衰竭可分为四类。

（1）急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）　起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。

（2）亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）　起病较急，发病15天至26周内出现肝衰竭症候群。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。晚期可有难治性并发症，如脑水肿、消化道大出血、严重感染、电解质紊乱及酸碱平衡失调。白细胞升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。

（3）慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）　是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。

（4）慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）　是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

患者发现乙肝31年，皮肤、巩膜严重黄染，可见蜘蛛痣、肝掌，入院时已发生肝性脑病，诊断为慢加急性肝衰竭。

慢性重型肝炎可分为几期？患者属于哪一期？

答：慢性重型肝炎分为早期、中期和晚期。

（1）早期　符合急性肝衰竭的基本条件，如严重的全身及消化道症状，皮肤、巩膜黄疸，迅速加深，病程持续半年以上，肝脾肿大，并有蜘蛛痣及肝掌。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。血清胆红素>171μmol/L，凝血酶原活动度为40%～30%，或经病理证实。

（2）中期　有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度为20%～30%。

（3）晚期　有难治性并发症如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度低于20%。

患者皮肤、巩膜重度黄染，蜘蛛痣，有肝掌，伴肝性脑病、明显腹水、出血倾向，凝血酶原活动度低于30%，属于慢性重型肝炎中期。

什么是肝性脑病？如何分期？患者属于哪一期？

答：肝性脑病又称肝昏迷，是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。按照昏迷深浅程度，通常将肝昏迷分为四度。

①Ⅰ度：轻度性格改变，欣快，激动或淡漠少言，举止反常，应答尚正确，有时吐字不清。

②Ⅱ度：精神错乱，意识模糊，定向力、理解力、计算力减退，出现扑翼样震颤，腱反射亢进，肌张力增加。

③Ⅲ度：以昏迷和严重的精神错乱为主，并有幻觉，仍有扑翼样震颤，四肢被动运动，常有抗力，脑电图明显改变。

④Ⅳ度：昏迷，神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大。

患者入院时意识模糊，定向力、理解力、计算力减退，扑翼样震颤阳性，属于Ⅱ度肝昏迷，经积极抗肝昏迷治疗后恢复。

如何检查扑翼样震颤？

答：扑翼样震颤又称肝震颤，嘱患者双臂平伸，肘关节固定，手牚向背侧伸展，手指分开时，可见到双手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘关节与肩关节出现急促而不规则的扑翼样抖动，可嘱患者握医师手1min，可感到患者手的抖动。

什么是肝臭？

答：肝病患者呼出的气体或尿液散发的一种烂苹果和臭鸡蛋的混合气味或为鱼腥样带有芳香甜味的臭气即是肝臭。肝臭是严重肝病患者，特别是肝昏迷患者在肝功能衰竭时的一种特征。

因肝功能严重损害，蛋氨酸经消化和细菌作用后，除释放氨以外，还可生成二甲基硫化物与甲基硫醇，后两者在体内潴留，并通过呼吸或排尿散发出一种特殊气味。由于体内硫醇类物质从肺内排出所致，所以肝病患者呼气时呈特殊甜酸味。

什么是人工肝治疗？

答：（1）定义　人工肝是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时及部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关疾病的方法。它与一般内科药物治疗的主要区别在于，前者主要通过“功能替代”治病，后者主要通过“功能加强”治病。由于人工肝以体外支持和功能替代为主，故又称人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）。

（2）分型　人工肝目前根据其组成和性质主要分为三型。

①非生物型：又称物理型，主要通过物理或机械的方法和（或）借助化学方法进行治疗，包括血浆置换（plasma exchange，PE）、血液/血浆灌流、血液滤过（HF）、分子吸附再循环系统（MARS）。

②生物型：指将同种或异种动物的肝脏、组织或细胞置入生物反应器内与其他一些特殊材料共同构筑人工肝支持系统。但由于生物性人工肝问题多，远没有达到临床的需要。

③混合型：是由生物型和非生物型人工肝共同组合的混合型支持系统。目前人工肝的治疗仍以物理性为主。

（3）人工肝临床意义

①提高重型肝病患者的生存率与临床治疗效果。

②控制病情进展，促进肝细胞的再生。

③内科、外科之间的桥梁作用：等待供肝，实现肝移植（肝移植手术前后的过渡）。

什么是血浆置换治疗？有什么特点？

答：（1）定义　血浆置换为一种常用的人工肝技术。经典的方法是将患者的血液抽出来，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的（图1-3）。

（2）特点　

①可以清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著作用。

②对肝功能衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调有一定纠正作用，但远不及血液透析和血液滤过。对水负荷过重的情况无改善作用。

③采用这种方法需要大量血浆，能补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质，但多次大量输入血浆等血制品，有感染各种新的病毒性疾病的可能。

④适用于各种重型肝炎患者。

⑤置换液以新鲜冷冻血浆（FFP）为主，可加部分代替物如右旋糖酐-40、羟乙基淀粉等。

什么是MARS治疗？有什么优点？

答：（1）定义　分子吸附再循环系统（MARS）由白蛋白再循环系统、活性炭、树脂和透析等部分组成，能清除脂溶性毒素、水溶性毒素及与白蛋白结合的大分子、中分子、小分子毒素，同时对水、电解质和酸碱失衡有较好的调节作用（图1-4）。分子吸附再循环系统包括三个循环：血液循环、白蛋白循环和透析循环。

（2）MARS的优点　其优点在于中间蛋白、血浆不与活性炭及阴离子树脂接触，不会发生凝血因子和蛋白质的吸附和破坏，不会丢失肝细胞生长因子及其他营养成分，具有血液动力学稳定、持续去除中小分子毒素及纠正电解质紊乱的优点。MARS人工肝主要用于改善重型肝炎肝性脑病的肝功能，改善血液动力学及肝脏的合成功能，对于肝肾综合征有较好的治疗效果。

肝性脑病患者性格、行为异常具体有哪些表现？存在哪些风险？

答：肝性脑病前驱期患者常表现轻度性格改变和行为异常，存在患者走失、伤人、自伤、跌倒/坠床等风险。

轻度性格改变一般表现为欣快激动或淡漠少言。接诊重型肝炎患者时，护理人员应与家属多沟通，了解患者性格特征，起病以来的精神状况、心理状态。护理过程中关注细节表现，由沉默内向型突然转变为外向喜言、兴奋或由外向热情开朗型转为内向淡漠，伴有吐词不清、言语迟缓等，均提示患者可能进入肝性脑病前驱期。行为异常表现为衣冠不整或随地便溺，举止反常，严重者可出现伤人或自伤，护理人员应立即通知医师进行抗肝昏迷治疗，同时需加强安全护理。

患者入院时给予单间隔离，避免伤及其他患者，医务人员守护床旁，经积极抗肝昏迷处理后患者神智转清，性格行为恢复正常。

患者入院时的首要护理问题是什么？目标是什么？采取了哪些护理措施？

答：（1）首要护理问题　即抗肝昏迷。

（2）护理的目标　减轻患者痛苦，预防坠床、伤人、走失等并发症，提高患者舒适度。

（3）具体护理措施

①防治脑水肿，严格按照医嘱甘露醇和甘油果糖交替执行，采用加压方式加快甘露醇输注速度。该患者入院时躁动明显，为了保障输液通畅，给予右上肢贵要静脉导管置管，确保甘露醇流速。

②躁动时专人护理，24h陪伴，防坠床，防走失。躁动明显时使用约束带，每小时巡视，观察肢端血运，防勒伤。

③遵医嘱暂禁食蛋白，给予稀饭、青菜汤等流质、半流质饮食。

④抗感染。医嘱使用亚胺培南每8h 1次静滴抗感染治疗，遵医嘱按时执行，现配现用，密切观察是否出现口腔真菌等二重感染。

⑤注意保持大便通畅，促进毒素排出。若患者躁动厉害，给予保留灌肠，灌肠时勿用碱性液（如肥皂水），而应使用酸性液，灌肠液中加入食醋30～50mg或乳果糖加以保留。服用乳酸菌冲剂时必须用低于60℃的温开水冲服（以免高温杀死乳酸菌）。

⑥根据医嘱及时复查电解质，了解患者血钠浓度、钾浓度，注意补钾原则，特别是有低钾而小便少的患者，切勿盲目执行医嘱。

⑦保持呼吸道通畅。患者有上消化道出血时，应将头侧向一边，并及时清除口腔内积血。每班要更换鼻导管，预防医院感染。

⑧患者严重低蛋白血症，营养差，应协助其翻身，做好压疮高危护理，预防压疮。

（4）效果评价　通过配合医师积极抗肝昏迷治疗，患者神志转清，未发生坠床等并发症。

重型肝炎有哪些发病诱因？护理目标是什么？出院时如何指导患者预防重型肝炎发病？

答：（1）诱因　过度劳累、精神刺激、营养不良、妊娠、突然停用抗病毒药等均是重型肝炎的发病诱因或加重因素。

（2）护理目标　患者坚持规范抗病毒治疗，养成良好的饮食习惯，避免过度劳累，生活规律，保持情绪稳定。

（3）详细指导

①避免过度劳累：了解患者工作性质、生活习惯、业余爱好等，指导患者待各项检测指标完全正常后才能尝试工作，首先采取半日工作形式，逐步适应后过渡到全日工作，避免重体力、高强度工作如建筑工、长途司机等。生活作息规律，每日午休30min至1h，避免熬夜。

②保持情绪稳定：评估患者性格特征、家庭社会关系处理状况，内向型、暴躁型性格应强化教育，指导患者采取向好友、家人倾吐等适当方式说出顾虑，暴力、吵架或闷在心里等方式均对肝病不利。指导家属关注患者情绪，正确引导其适度表达悲伤或激动、兴奋等感情。

③养成良好的饮食习惯：以低脂、适量蛋白质、糖和丰富的维生素为基本原则，注意均衡饮食。饮食应清淡易消化，少用动物油，禁食肥肉，多吃植物蛋白如豆类。不要在食物中掺加调味剂、香料，禁食太冷、太热的食物。肝硬化患者饮食应细腻，以免诱发胃肠道出血。

④规范抗病毒治疗：患者住院前四处求医，经常漏服抗病毒药物，抗病毒治疗不规范是其发病原因之一。出院时需再次强调规范抗病毒治疗的重要性，出院后以长期电话、短信等形式随访，必要时可家访，提高其治疗依从性。

为什么入院时禁蛋白质饮食？要一直禁食蛋白质吗？

答：肝脏具有代谢、合成、解毒、排泄等重要功能，是重要的消化脏器，当肝脏出现病变、功能明显受损时，机体的代谢废物会大量蓄积，使人体产生“中毒”症状，严重者出现意识障碍，即所谓的肝昏迷（又称肝性脑病），而引起肝昏迷最重要的一种毒性物质称为“氨”。

蛋白质在胃肠道内的消化过程中，总有一小部分未被消化，也有一小部分消化产物（如氨基酸）未被吸收，这部分物质在肠道菌的作用下产生一系列对人体有害的物质，如胺类、酚类、吲哚、硫化氢、氨和甲烷等，未吸收的氨基酸可发生还原性脱氨基作用，生成氨。患者入院时出现肝性脑病，如果继续食用蛋白质饮食，将导致血氨浓度迅速增高，加重肝昏迷。因此，入院时医嘱饮食为禁蛋白质。通过一段时间治疗后，患者神志转清，肝功能较前好转，给予优质低蛋白质饮食，满足机体需要量，更有利于肝脏修复。

为什么医嘱用大量血浆静脉输注？输注时需要重点观察哪些内容？

答：重型肝炎患者因肝细胞大量坏死，肝脏合成凝血因子的功能显著降低，出现凝血功能低下。患者入院时凝血酶原时间延长达24.23s，凝血酶原活动度仅24.81%，新鲜冰冻血浆中含有正常人几乎所有的凝血因子，输入血浆的目的是为了改善凝血功能，维持血浆胶体渗透压、血容量、酸碱度的恒定，完成白蛋白运输功能，促进肝脏修复。

输注血浆时需注意如下几点。

①血液领回病房后，须尽快输注，不得退回。遇特殊情况，暂时不能输注者，应立即送回输血科寄存（15min内），标明寄存开始时间。切忌用非储血冰箱存储血液。

②严格执行输血操作规范，输血前再次由2人核对，确保输血正确无误。

③输入之前后需用0.9%氯化钠溶液（生理盐水）冲管，用专用输血器。

④对有过敏史的受血者，输血前遵医嘱使用抗过敏药物。

⑤输血速度适宜。开始输血时速度宜慢，15min后无不良反应可根据需要调整速度。

⑥加强巡视，保证输血安全。输注后的30min内严密观察受血者生命体征和病情变化，仔细询问和倾听患者主诉，观察有无输血反应，有无皮肤瘙痒、发热、呼吸困难等症状。

⑦发生输血反应后，立即减慢或停止输血，报告医师、护士长及科主任，迅速查明原因，对症处理，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低限度。

⑧如发生发热反应，反应轻者，减慢输血速度。若症状呈进行性加重，应停止输血，保留输血器、剩余血液备查。遵医嘱进行对症处理：畏寒、发冷时，注意保暖；高热时给予物理降温或遵医嘱使用药物治疗。

⑨如果发生可疑溶血反应时立即停止输血，更换输血器，输注生理盐水；抽取患者血标本与血袋剩余血一并送输血科检验；密切观察肾区症状及尿液变化，遵医嘱给予吸氧、碱化尿液等对症处理；对尿少、尿闭者，按急性肾衰竭处理，必要时行透析疗法。

⑩患者或家属有异议时，按有关程序对剩余血液、输血器进行封存、送检。

为什么医师非常关注患者的凝血酶原活动度？

答：凝血酶原活动度（PTA）是反映肝脏损害程度最有价值的指标。凝血酶原活动度正常值为80%～100%，可以判断肝细胞坏死的严重程度，PTA<40%是判断重症肝炎和肝硬化的主要指标。PTA<20%者提示预后不良。患者PTA为15.33%，病情危重，预后差。

患者的AFP高于正常值，为什么医师认为该结果比较好？

答：AFP正常值为0～13.6ng/ml。肝炎活动和肝细胞修复时AFP有不同程度的升高。急性重型肝炎AFP升高时，提示有肝细胞再生，对判断肝脏再生能力有帮助。所以医师认为结果比较好，并非所有AFP升高者就认为是癌症，但当AFP稳定持续升高，胆红素正常，则要高度警惕肝癌的发生。应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合临床及影像学检查。

甘露醇与甘油果糖脱水治疗，为什么甘露醇与甘油果糖交替进行？如何做好用药护理？

答：甘露醇是单糖，在体内不被吸收，无代谢活性，绝大多数以原形从肾脏排出，是渗透性利尿药。甘露醇降颅压速度快，快速静滴15min内出现降压作用，30～60min达到高峰期，半衰期100min，最大副作用是肾功能损伤，大量电解质从尿液丢失，使血、电解质紊乱，停药后会出现反弹，需要重复使用。甘油果糖为高渗性脱水剂，与甘露醇相比，本药起效慢，不增加肾脏负担，一般无肾脏损伤作用，紧急需要降颅压的情况下其难以奏效，但它作用时间长，无反跳现象，可以与甘露醇交替使用。

应从以下几个方面做好用药护理。

①甘露醇需要快速静滴，15min滴完125ml，如滴注速度慢，确认静脉通畅，可以行加压保证输液速度，对长期需要脱水的患者可以行深静脉置管保证输液速度。

②确保输液通路畅通，无外渗。患者如有疼痛、输液不畅等应立即更换输液部位。

③遵医嘱按时用药，交替进行。

④密切监测生命体征，观察病情变化。

⑤密切观察尿量。留置导尿管者输注结束及时打开引流，观察腹部膨隆情况，避免膀胱过度充盈。

医嘱使用乳果糖溶液口服，如何做好用药指导？

答：乳果糖口服溶液是治疗肝性脑病的主要药物，其主要作用是：抑制蛋白分解菌；促进肠内容物的酸化，从而使氨转变成离子状态；降低结肠pH并发挥渗透效应以导泻；刺激细菌利用氨进行蛋白合成，改善氨代谢。可以通过多方面作用使血氨减少，从而起到治疗肝性脑病的作用。用药指导如下。

①乳果糖口服溶液预防肝昏迷的用量，口服，成人一次10ml，一日3次。可用于阻断氨的吸收，减少内毒素的蓄积和吸收，使患者血氨降低。

②如服用过程中，出现腹泻或者大便明显较以往增多，告知医师是否需要减量或者换用其他类药物。

③乳果糖口服溶液用于治疗肝昏迷及昏迷前期的剂量较高，糖尿病患者应慎用。

患者排便正常，为什么医嘱有结肠透析治疗？如何进行治疗指导？

答：结肠透析不只是清除积存在肠道壁上的宿便，还可将肠源性内毒素等有害物质清除出人体，建立起一个清洁、有效的结肠内环境，避免口服抗生素所引起的肠道菌群失调，调整机体水、电解质和酸碱平衡。重型肝硬化腹水患者通过高渗性透析液进行透析，利用超滤脱水的方式，可逆向排除体内多余的水分，减缓腹水及水肿。

结肠透析治疗前，做好解释工作，告知患者结肠透析的目的、原理、治疗过程中的配合技巧等。熟悉仪器性能，掌握操作技术，倾听患者的主诉，观察并发症和不良反应。治疗结束观察患者排便情况，记录生命体征。

患者已行一次MARS治疗，治疗前后落实了哪些护理措施？

答：（1）治疗前护理

①患者及用物准备：告知患者MARS治疗目的，指导患者治疗过程中的配合技巧，邀请治疗成功的患者进行现身说法，增强患者的信心，消除顾虑。做好仪器自检、物资、材料、药品、急救物品器械等的相应准备。

②上机前正确评估患者的病情：监测生命体征，了解心率、血压、呼吸是否平稳，如果有心动过速、血压偏低等低血容量表现，则需先扩容，纠正低血容量后再上机。躁动患者应考虑肌紧张、肢体运动等因素对无创血压结果的影响，建议先镇静，待安静后复测血压。使用了甘露醇等脱水剂的患者应增加监测的频率，待血压平稳后上机会更安全。了解是否有消化道出血征兆，如黑粪、腹痛、腹泻等。伴有活动性出血者原则上应先止血。

③术前了解各项检查化验指标，例如：a.凝血指标，尤其是凝血酶原时间（ACT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原活动度（PTA）以及弥散性血管内凝血（DIC）相关指标，以指导术中抗凝血药的使用；b.了解出入水量，包括患者的尿量、进食进水量，以确定脱水量。

（2）治疗后护理

①病情观察：与病房护士严格交接班，持续心电监护，观察生命体征、患者神志变化。

②人工肝留置临时导管护理：观察导管处是否妥善固定，穿刺点有无暴露，有无局部渗血及血肿形成，以及肢体是否有疼痛、肿胀等异常。指导患者取平卧位，限制导管侧肢体活动，指导患者床上大小便，并保持不被尿液等污染。如发生污染需立即消毒更换敷料，如发生插管处渗血，需报告医师紧急处理，根据渗血量选择加压包扎、局部或静脉使用止血药物等措施。

③饮食指导：指导患者合理饮食。MARS术后患者血液胆红素、内毒素等有毒物质可暂时下降，全身中毒症状及食欲有不同程度的改善，突然进食过多，摄入过多的蛋白质可引起血氨升高、肝昏迷及消化道出血。指导家属限制其饮食入量，控制蛋白质摄入，进高维生素的清淡易消化饮食，少量多餐，温度适宜。

患者神志转清后拟进行一次血浆置换治疗，治疗前后有哪些护理措施？

答：（1）治疗前护理

①心理护理：患者病情危重，治疗前与患者家属进行有效沟通，告知病情、治疗方法、目的、治疗中可能出现的不良反应及处理、后预期效果等，取得家属理解和配合。

②饮食护理：神志转清后应当进食低蛋白饮食，每日蛋白摄入量<30g，治疗当天予高热量、高维生素、易消化的早餐。尽量鼓励清醒的患者进食早餐以提高术前应激能力，避免低血糖、低血压的发生。

③置管处的观察：定期查看股静脉置管是否通畅固定、有无感染征象。肝性脑病者为防止患者治疗过程中出现躁动，穿刺侧肢体需做好约束。

（2）治疗后的观察及护理

①病情观察：与人工肝治疗医师床头交接，查看生命体征，密切观察患者意识变化，注意患者是否转清醒或肝性脑病加重。注意观察穿刺部位渗血情况、口腔牙龈有无出血及有无皮下瘀斑、血尿、血便等，及时发现出血倾向，避免消化道大出血等严重并发症的发生。

②饮食与休息指导：患者血浆置换治疗后食欲好转，指导患者少量多餐，限制蛋白质摄入，进食清淡、易消化的适口饮食。切忌暴饮暴食。绝对卧床休息，限制活动，减轻肝脏负担，以利肝细胞的修复。

如何护理股静脉留置人工肝导管？

答：（1）股静脉置管护理　根据患者情况，选择了股静脉留置单针双腔中心静脉导管，是人工肝治疗专用通道，不可作为输液通路（图1-5）。治疗结束人工肝室护士应向病室护士详细交接患者治疗中的情况，每日巡查带管患者。嘱患者减少活动，避免置管侧肢体受力，避免弯曲、牵拉导管。病室护士需加强维护管理，每班密切观察局部是否有敷料松脱、渗湿、污染、穿刺点暴露、管路固定不牢固、松动等现象，向患者及家属详细宣教有关导管相关感染知识，如有异常及时重新消毒、包扎，根据暴露程度可预防性应用抗菌药物。部分患者因严重低蛋白血症、凝血功能显著降低，局部易渗血，建议局部应用凝血酶原粉剂等止血药物，采用多层纱布覆盖穿刺点，纱布四周均需用胶带固定密闭，24h更敷料，如有渗湿及时更换。如渗液量仍较多，可建议拔管。如有发热红肿，需抽血培养，拔管导管做导管尖端培养。

（2）拔管后的护理

①拔管后局部加压包扎，按压部位要准确，用力稍大。

②绝对卧床休息，8h内减少穿刺侧肢体活动，如凝血功能差的患者逐步延长时间，避免增加腹压的动作，如用力咳嗽、排便等。定时观察穿刺侧肢体皮肤温度，有无肿痛、足背动脉搏动，如有出血局部加压包扎止血。如24h内仍然渗血，建议拔管。 

目前患者最可能发生的严重并发症是什么？如何护理？

答：重症肝炎病情复杂多变，其并发症更是造成患者死亡的主要原因。及时发现其先兆症状以及采取有效的治疗措施是提高重症肝炎患者存活率的关键，重症肝炎合并肝性脑病、消化道出血、电解质紊乱及酸碱平衡失调等为多见。

（1）肝性脑病

①对于重症肝炎患者要加强巡视。严密观察病情，注意神志、瞳孔、意识变化，测量生命体征及尿量。如出现高热、抽搐、呕吐等症状及时报告医师并采取相应护理措施。

②对兴奋、躁动不安患者设专人护理或加用安全床栏等保护措施，防止坠床等意外事故的发生。

③将昏迷患者的头偏向一侧，吸出口腔分泌物，保持口腔清洁。

④饮食护理：肝昏迷期严格限制蛋白质摄入，必要时禁食蛋白质，防止血氨增高以免加重病情。恢复期鼓励患者进食高热量、易消化、维生素丰富的清淡饮食。

⑤积极清除肠道内有毒物质，减少血氨的产生和吸收，改善肝昏迷。

⑥观察用药反应，准确记录24h出入量。

⑦加强皮肤护理，由于重症肝炎患者大多有皮肤干燥、瘙痒表现，保持床铺平整、舒适。应给予翻身、防压疮等护理措施。

（2）消化道出血　可由于曲张的食管、胃底静脉因食物粗糙、腹内压增高或化学性刺激而突然破裂所致，也可由胃肠道黏膜广泛出血引起。常表现为大量呕血或黑粪。需采取的措施：①绝对卧床休息，稳定情绪，解除紧张恐惧心理；②准确测量血压、脉搏，正确估计出血量及出血部位；③严密观察出血倾向，注意呕吐物、排泄物颜色、性质等，发现异常及时报告医师并留取标本送检；④保持呼吸道通畅，防止窒息发生；⑤迅速建立静脉通道补充血容量并止血。

（3）电解质紊乱及酸碱平衡失调　肝病患者多数有厌食、呕吐、腹泻表现，腹水者使用利尿药等而导致钾、钠、钙、镁等的浓度偏低。需采取的措施：①熟悉各项化验结果，结合病情变化，发现异常及时报告医师作出对症处理；②指导患者正确调节饮食，控制电解质失调；③对严重酸碱平衡失调导致多脏器病变时，应密切观察病情，及时记录，为医师提供信息，争取及时、迅速、有效的抢救。

患者有哪些潜在护理并发症？如何预防？

答：（1）潜在护理并发症　主要有压疮、坠床意外等。

（2）压疮的预防

①动态评估全身皮肤情况。高危患者悬挂“压疮高危”标识，开“防压疮危”嘱。

②保持床单清洁，无潮湿、碎屑、皱褶。

③每班观察压疮易患部位，如背部及骶尾部皮肤情况，如局部皮肤颜色、温度、质地、清洁度、感知和完整性等。

④每日用温水清洁背部及其他部位，用小毛巾依次擦净患者颈部、肩部、背部、骶尾部及臀部，保持皮肤干燥清洁。

⑤摆放患者体位时，尽量避免红斑区域受压。也可使用减压装置，如充气气垫床，在骨隆凸处及易受压部位垫水垫、枕芯、棉垫，使用减压敷料。

⑥避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流设备或其他异物上。

⑦不要让患者留在便盆上太久。

⑧指导患者及家属有效预防压疮，如勤翻身，翻身时动作敏捷，避免拖、拉、拽。

⑨记录体位变换的方案，明确记录所采用的频次和体位，评估体位变换方案的结果。

（3）坠床的预防

①定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患。

②指导患者绝对卧床休息，使用床栏，护理人员协助其完成生活护理。

③悬挂“坠床高危”标识，提醒每班医务人员加强安全管理。

④动态评估患者病情，出现神志异常应重点防范，24h守护。

⑤做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。

患者是否需要进一步检查？下一步的检查有哪些？

答：为了解患者有无肝硬化及硬化程度，可行肝脏CT。患者饮食差，可行胃镜，了解胃部情况，如有无胃炎等。患者抵抗力差，绝对卧床，可行胸部X线片，了解有无肺部感染。

如何做好患者的出院指导？

答：出院指导主要包括饮食、休息与活动、用药、复诊等。出院后可通过电话、信息、家访等多种方式进行随访，提醒患者及时复诊，协助解决疑难问题，督促患者按时服药，提高患者治疗的依从性。

（1）饮食　嘱其饮食宜清淡，宜多进食富含纤维素和维生素的新鲜蔬菜，病情好转，即应逐步增加蛋白质的摄入，高蛋白饮食包括植物蛋白和动物蛋白，如豆制品、牛肉、鸡肉、鱼肉等。应少食辣、咸食物，如豆腐乳、腌制品等亚硝酸含量高的食物，不宜多食用罐头食品、油炸及油煎食物、方便面和香肠。罐头食物中的防腐剂、食物色素等会加重肝脏负担。油炸、油煎食物属高脂肪食物，不易消化和吸收。

（2）活动　肝功能完全恢复正常前仍需多卧床休息。肝功能完全恢复后保持起居规律，避免熬夜，每日午休30min至1h。生活中可做些有氧运动，如打太极、步行。

（3）复查时间　嘱出院后前3个月每月门诊复查，以后逐渐延长为3个月，肝功能恢复较好，可逐渐延长复查时间，半年1次，不适随诊。

（4）抗病毒药物服用指导　坚持规范抗病毒治疗，坚持随访，切忌随意更改剂量、换药、停药。

（5）复查项目　根据病情定期复查血常规、肝功能指标、凝血功能指标、病毒学指标等。

【护理查房总结】

病毒性肝炎（慢性、重型、乙型）是感染科常见病，治疗时间长、费用高，具有传染性，需长期抗病毒治疗，护理人员正确掌握对这类慢性疾病的长期管理和护理，可有效降低复发率，减少并发症，提高患者治疗依从性，提高生活质量。

（1）指导患者及家属掌握并采取有效措施，避免过度劳累、精神刺激、营养不良、突然停药等重型肝炎的诱发因素，养成良好的饮食习惯，规范抗病毒治疗，长期随访管理病情很重要。

（2）患者如出现食欲下降、乏力等不适时，告知家属应考虑是否为肝病复发，应当及时就诊，如误认为是胃病发作、感冒等则可能延误诊治。