病例2　病毒性肝炎（慢性、轻度、乙型）

【病历汇报】

病情　患者女性，22岁，因发现乙肝标志物阳性6年，乏力、食欲下降5天入院。患者起病以来无酱油样小便，无陶土样大便，精神睡眠尚可，食欲欠佳，由原来每餐2两减至每餐半两，体重减少1kg。既往史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无吸烟史，无饮酒史。无冶游史，无性病史。月经史：月经规律。婚育史：已婚，未生育，父母及爱人均体健。

护理体查　体温（T）36.4℃，脉搏（P）82次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）123/83mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，平卧位，全身浅表淋巴结无肿大，未见肝掌及蜘蛛痣。皮肤、巩膜黄染，听诊无杂音，腹部平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未见触及。

辅助检查　（1）主要实验室检查阳性结果　见表1-2。

（2）胸部X线片　无异常。

（3）肝脏B超　无异常。

入院诊断　病毒性肝炎（慢性、轻度、乙型）。

目前主要的治疗措施　

（1）抗病毒　恩替卡韦片口服。

（2）护肝　谷胱甘肽静脉滴注。

（3）保护胃黏膜　泮托拉唑静脉推注。

护士长提问

什么是乙型肝炎Dane颗粒？它有哪些特点？

答：Dane颗粒是乙型肝炎病毒大球形颗粒，乙型肝炎患者血清中存在的三种病毒颗粒（大球形颗粒、小球形颗粒和管形颗粒）之一，因1970年Dane首先在乙型肝炎患者血清中发现而得名。Dane颗粒是具有感染性的完整的乙型肝炎病毒颗粒，呈球形，直径为42nm，具有双层衣壳。其外衣壳相当于一般病毒的包膜，由脂质双层与蛋白质组成，乙型肝炎病毒的表面抗原即镶嵌于此脂质双层中。用去垢剂去除病毒的外衣壳后，可暴露直径为27nm的二十面体核心结构，核心的表面为病毒的内衣壳，内衣壳蛋白为乙型肝炎病毒核心抗原（hepatitis B core antigen，HBcAg）。HBcAg经酶或去垢剂作用后，可暴露出e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）。HBeAg可经肝细胞分泌而存在于血清中，而HBcAg仅存在于感染的肝细胞内，一般不存在于血液循环中。病毒核心内部含病毒的双链DNA分子、DNA聚合酶等。目前认为Dane颗粒即为完整的HBV。

乙型肝炎的流行病学特点有哪些？

答：（1）传染源　乙肝的传染源主要是乙肝病人和HBsAg携带者，其中以慢性乙肝肝炎病毒和HBsAg携带者最为重要。动物作为传染源的意义不大。

（2）传播途径

①母婴传播：即母亲在妊娠、分娩，以及分娩后的密切接触等将疾病传给小儿，我国人群中有40%～50%乙肝患者是因为母婴传播而感染。

②血液、体液传播：即通过输血、注射、共用剃须刀、血液透析、共用注射器吸毒等感染疾病。

③生活密切接触、性接触传播：现已证实唾液、汗液、精液、阴道分泌物、乳汁等体液含有乙型肝炎病毒，通过生活密切接触、性接触导致的体液传播亦是获得乙型肝炎病毒感染的可能途径。

（3）易感人群　人群对乙型肝炎病毒普遍易感，我国主要易感人群是全体新生儿和约40%的未感染者。人感染乙型肝炎病毒后可获得持久的免疫力，其标志是血清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-HBs滴度成正比。乙型肝炎病毒不同血清亚型之间可有交叉免疫，免疫后各亚型都能交叉保护，但与其他各型病毒性肝炎之间无交叉免疫。

（4）流行特征

①地区差异：按流行的严重程度分为低度、中度、高度三种流行地区。低度流行区乙型肝炎病毒携带率在0.2%～0.5%，以北美、西欧、澳大利亚为代表。中度流行区乙型肝炎病毒携带率在2%～7%，以东欧、地中海、日本、俄罗斯为代表。高度流行区乙型肝炎病毒携带率在8%～20%，以热带非洲、东南亚和中国为代表。我国乙型肝炎病毒总感染率为57.6%，乡村高于城市，南部高于北部，西部高于东部。

②性别差异：男性高于女性。男女比值约为1.4∶1。

③无明显季节性。

④以散发为主。

⑤有家族聚集现象。

⑥婴幼儿感染多见。

如何分析乙肝六项化验结果？

答：乙肝六项包括HBsAg和抗-HBs（HBsAb）、HBeAg和抗-HBe（HBeAb）、HBcAg和抗-HBc（HBcAb）。

（1）HBsAg和HBsAb　HBsAg阳性：表示HBV感染。HBsAb：为保护性抗体（表1-3）。

（2）HBeAg和HBeAb　HBeAg阳性：一般情况下意味着乙型肝炎病毒复制活跃。HBeAb阳性：意味着HBV大部分已被清除或抑制，传染性随之降低。

但是，因为病毒变异的原因，也有部分患者HBeAg始终不会出现阳性，因此，需要综合乙肝病毒DNA载量等结果来判断。

（3）HBcAg与HBcAb　见表1-4。

什么是黄疸？临床上黄疸可分为哪几类？

答：（1）定义　黄疸是指因胆红素代谢障碍，致使血清胆红素升高且大于34.2μmol/L，引起皮肤、巩膜黄染。人的红细胞寿命一般为120天。红细胞死亡后变成间接胆红素（IBIL），经肝脏转化为直接胆红素（DBIL），组成胆汁，排入胆道，最后经大便排出。间接胆红素与直接胆红素之和就是总胆红素（TBIL）。上述任何一个环节出现障碍，均可导致胆红素升高。

（2）分类

①按照血清胆红素升高程度，黄疸分为轻度、中度、重度三类。

a.轻度黄疸：34.2～170μmol/L。

b.中度黄疸：170～340μmol/L。

c.重度黄疸：大于340μmol/L。

②按照黄疸发病机制分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸三类。

a.溶血性黄疸：由于红细胞在短时间内大量破坏，释放的胆红素大大超过肝细胞的处理能力而出现黄疸。血清中胆红素的增高以间接胆红素为主。如新生儿黄疸、恶性疟疾或因输血不当引起的黄疸，都属于这一类。

b.肝细胞性黄疸：由于肝细胞广泛损害，处理胆红素的能力下降，结果造成间接胆红素在血中堆积；同时由于胆汁排泄受阻，致使血流中直接胆红素也增加。肝炎、肝硬化引起的黄疸属于这类。

c.阻塞性黄疸：胆汁排泄发生梗阻（可因肝内或肝外病变所致，常见的为胆道梗阻），胆中的直接胆红素反流入血而出现黄疸。胆石症、肿瘤等压迫胆道导致的黄疸属于这类。患者诉皮肤瘙痒，常见于此类。

慢性乙型肝炎的治疗目标是什么？

答：医学界对慢性乙肝防治总体目标的共识是：最大限度地长期抑制或清除乙肝病毒，以减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止乙肝向肝硬化、肝癌等严重并发症发展，从而改善乙肝患者的生命质量。

乙肝表面抗原（HBsAg）清除一直以来都被作为乙型肝炎抗病毒治疗的最终目标及“治愈”标志。但是，由于乙肝病毒不只存在于肝脏，也存在于血液、骨髓以及其他脏器中。现有的乙肝病毒药物不能直接清除cccDNA，而须依赖机体的免疫系统，故目前乙肝抗病毒治疗药物的乙肝表面抗原清除率均不理想。有部分患者经积极抗病毒治疗后，血清乙肝表面抗原检测已呈现阴性，但接受化疗或者肝脏移植后，乙肝出现复发，证实乙肝病毒难以被清除。全球权威专家达成共识：乙肝病毒难以清除，实现对病毒的控制才是符合临床实践的做法。

什么是乙型肝炎抗病毒治疗的复发？

答：复发（relapse）指治疗结束时出现病毒学应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，伴有谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高，但应排除由其他因素引起的谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高。

什么是乙型肝炎抗病毒治疗的耐药？

答：耐药（drug resistance）指在抗病毒治疗过程中，检测到和HBV耐药相关的基因突变，称为基因型耐药（genotypic resistance）。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低，并和基因耐药相关，称为表型耐药（phenotypic resistance）。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药（cross resistance）。

接诊乙型肝炎患者该落实何种隔离措施？

答：在落实标准预防的基础上实施接触隔离。

为什么医师诊断患者是慢性乙型肝炎而不是急性乙型肝炎？

答：判断急性或慢性感染主要从两方面进行区别：一是病程；二是临床症状和体征。急性肝炎病程一般不超过半年，临床表现为起病急、食欲减退、厌油、乏力、上腹部不适、肝区隐痛、恶心、呕吐，部分患者畏寒发热，继而尿色加深，巩膜、皮肤等出现黄疸。慢性肝炎是指病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者。患者虽然以前没有发病，但是在6年前已经发现乙肝病毒标志物阳性，因此医师诊断为慢性乙型肝炎。乙肝和丙肝可能发展为慢性肝炎，一般甲肝和戊肝极少发展为慢性肝炎。临床表现为：乏力、畏食、恶心、腹胀、肝区疼痛等症状。病情较重者可伴有慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、脾大，肝功能可反复异常或持续异常。

患者的首要护理问题是什么？目标是什么？采取了哪些护理措施？

答：（1）首要护理问题　遵医行为差。

（2）护理目标　提升患者依从性，使其自觉遵从医嘱，按要求服用抗病毒药物。

（3）护理措施　通过医护合作指导教育后，目前患者表示准备坚持长期随访，遵医嘱接受抗病毒治疗。主要护理措施如下。

①提供慢性乙型肝炎疾病宣教资料。

②介绍最新诊疗知识，介绍抗病毒治疗的重要性。

③聘请感染病专科教授举办健康教育讲座，现场答疑。

④提供医院健康教育网，指导患者了解相关知识。

⑤请坚持长期抗病毒治疗病情稳定的病友（自愿的前提下）开导患者及家属。

⑥提供医院长期随访联系方式，方便患者随访。

目前医师为患者选择的抗病毒药是什么？如何落实用药护理？

答：患者HBeAg阳性，HBV DNA定量5.50×106  copies/ml，总胆红素110.6μmol/L，医嘱予恩替卡韦0.5mg口服，每日1次。该药是鸟嘌呤核苷类似物，对乙肝病毒多聚酶具有抑制作用。它能够通过磷酸化成为具有活性的三磷酸盐，三磷酸盐在细胞内的半衰期为15h。通过与乙肝病毒多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争。恩替卡韦三磷酸盐能抑制病毒多聚酶（逆转录酶）的所有活性：①乙肝病毒多聚酶的启动；②前基因组mRNA逆转录负链的形成；③HBV DNA正链的合成。口服用药后，该品被迅速吸收，0.5～1.5h达到峰浓度（C max）。每天给药1次，6～10天后可达稳态，累积量约为2倍。

用药护理重点强调以下几点。

①服用剂量：每次0.5mg，每天1次。

②服用时间：空腹服用（餐前或餐后至少2h）。因为进食标准高脂餐或低脂餐的同时口服0.5mg恩替卡韦会导致药物吸收的轻微延迟（从原来的0.75h变为1.0～1.5h），C max降低44%～46%，药时曲线下面积（AUC）降低18%～20%。

③观察不良反应：最常见的不良反应有头痛、疲劳、眩晕、恶心。

④强调不能随意停药、改药、更改剂量，否则可能会导致病情迅速恶化。

⑤强调在专科医师指导下服用，及时了解任何新出现的症状及合并用药情况，即使出现耐药现象，应在专科医师指导下更改治疗方案，告知患者坚持长期随访管理，观察疾病进展，观察药物疗效、副作用及是否发生耐药。

⑥告知服用恩替卡韦治疗，并不能完全消除乙肝病毒的经性接触或血液传播的危险，仍需采取必要防护措施，如安全性行为、家属接种乙肝疫苗等。

患者行肝脏B超检查前后，护士如何进行检查指导？

答：（1）首先告知B超检查的意义　B超可以了解肝脏的大小、形态、结节，甚至血流情况。了解肝、脾的形状、结构等是否有变化及门静脉内径宽度及有无肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、肝脏实质性肿瘤、脾肿大等，为医师决定治疗方案提供依据。

（2）其次告知B超检查的注意事项

①B超检查前要空腹，并做好检查前的肠道准备。腹腔的肝、胆、胰的B超检查应空腹，避免胃肠食物和气体对超声波的干扰，保证胆囊及胆管等器官内有足够的胆汁充盈，从而确保诊断的准确性。

②患者在做B超检查前3日禁食牛奶、豆制品、糖类等易于发酵产气食物，检查前1天晚上吃清淡少渣饮食，食后禁食一夜，注意休息，检查当日早晨需空腹禁食、禁水。另外，有些患者虽然没有吃早餐，但在凌晨2～3时吃过东西，同样会影响B超检查效果。

③B超检查中按医师要求，积极配合。医师常会要求患者“吸气”，促使肺部气体充满，使膈肌向下移动，这样才能更好地显示肝脏、胆囊。

如何指导患者配合肝穿刺检查？

答：为了解肝脏病变的程度和活动性，提供各型病毒性肝炎的病原学诊断依据，发现早期、静止期或尚在代偿期的肝硬化，判别临床疗效，医师下一步准备进行肝穿刺检查（图1-2），检查指导包括以下几方面。

（1）首先，告知患者肝穿刺的方式、意义　肝脏穿刺活检术是在B超或CT的定位和引导下，用细针穿刺病变部位吸取组织进行病理学检查。主要用于各种肝脏疾病的鉴别诊断，如鉴别黄疸的性质和产生的原因，了解肝脏病变的程度和活动性，提供各型病毒性肝炎的病原学诊断依据，发现早期、静止期或尚在代偿期的肝硬化，判别临床疗效，尤其在确定肝纤维化严重程度方面是国际公认的“金标准”。此外，肝穿刺还可以用于诊断性治疗，如肝脓肿穿刺排脓、肝囊肿抽液、肝癌瘤内注射药物或无水乙醇等。现在普遍采用的Menghini一秒钟肝穿刺法，方便安全，成功率高，且无明显不良反应。

（2）告知患者肝穿刺术前的注意事项

①心理护理：告知患者不必紧张，肝穿刺用于临床已有一百余年的历史。近年来，由于穿刺器械和操作方法的改进，并制定了严格的适应证和禁忌证，使经皮肝穿刺活检可取得较好的标本，安全性好。

②术前用药：遵医嘱术前静脉注射或肌注止血药如维生素K1，每天1次，连用3天，预防出血。

③练习屏气技巧：穿刺时医师会要求患者屏气，以便手术顺利进行，所以，患者术前应练习屏气技巧以配合手术。

（3）落实肝穿刺术后观察与指导

①生命体征监测：术后护士需要监测患者生命体征变化，按时测量血压、脉搏、呼吸、心率等，以及时发现病情变化，如有不适请立即告知医务人员。

②绝对卧床休息：术后肝穿刺处给予腹带加压包扎6h，患者要绝对卧床休息24h，以预防穿刺处出血。

③腹痛及腹胀观察及护理：轻微的腹痛一般是由于过度紧张、手术时局部创伤，以及麻醉药浓度逐渐递减所致。通过分散注意力、保持适当体位、放松腹肌、收听轻音乐等，大多数患者可得到缓解。如出现肝区胀痛、钝痛，少数为剧烈腹痛，需要警惕是否发生出血和穿破胆道，需立即告知医师处理。

④排尿困难护理：部分患者术后由于体位和日常习惯等问题，会出现排尿困难，可给予腹部热敷或让其听流水声，以诱导排尿；若以上措施未能奏效，可实施导尿术。

⑤伤口的护理：保持伤口敷料清洁、干燥，出现渗液、渗血等情况需要及时请医务人员消毒、更换，以避免手术伤口被污染。手术后当天勿淋浴。

⑥术后活动指导：卧床24h后解除腹带，可下床活动，禁止屏气及扭动躯干，1周内禁止剧烈运动及用力提重物等增加腹压的动作。

如何指导患者饮食？

答：目前患者营养状况良好，血清蛋白在正常范围，没有肝硬化，凝血功能正常，不需要太多的饮食禁忌，指导患者注意营养均衡，食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质等要保持适当的比例。另外，少吃辛辣食品，适量进食新鲜蔬果。进食以少量多次为宜。

患者提出她以后是否可以生育？如果可以，需要注意哪些问题？

答：乙肝病毒感染者能否怀孕，主要由肝脏本身能否承受整个孕期和分娩过程的负担所决定。目前患者B超未提示肝硬化，经治疗肝功能明显好转。待肝功能完全恢复正常，HBV DNA阴转，患者可考虑怀孕。需注意下列问题。

①孕前咨询：准备怀孕前，应到医院产科和感染病专科随访咨询并进行有关项目的检查，以确定病情是否适合妊娠，预防怀孕后病情恶化。

②孕期处理：孕期应定期到医院检查，除了产科常规检查外，需监测肝功能、乙肝病毒标志物、HBV DNA等指标的变化。必要时遵医嘱使用抗病毒药物，尽可能减少母婴传播。

③分娩期监测：如果没有产科指征，可选择从阴道分娩，但要尽可能避免产程延长；如果有肝功能异常，要注意水、电解质、酸碱平衡及凝血功能的改变，以防止肝功能恶化及产后出血。剖宫产术不能降低乙肝的母婴传播。

④分娩后宝宝的预防：新生儿出生后，即可取脐血检测胎儿乙肝两对半及HBV DNA，以明确是否存在宫内感染。同时，立即肌注乙肝免疫球蛋白100U，每月1次，共3次。出生后24h内注射乙肝疫苗，1个月、6个月大分别注射第2针和第3针。喂养问题：母乳喂养有一定的危险性，由于乙肝病毒主要通过血液传播，如果婴儿口腔、咽喉、食管、胃肠黏膜等处有破损、溃疡，母乳中的乙肝病毒就会由此进入血液循环，并可能诱发乙肝病毒感染。因此，乙肝产妇能否母乳喂养目前尚有争议。

医务人员发生乙肝病毒职业暴露后该如何处理？

答：应做好以下几方面：局部伤口处理、医院备案及咨询上报、了解暴露源和暴露者化验结果、预防用药、症状观察。

（1）局部伤口处理

①保持镇静。

②迅速、敏捷地按常规脱去手套。

③流动水冲洗。

④健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少污染的程度，也可采取针刺处下垂利用重力排出少量血液的方式。注意：禁止对局部伤口挤压。

⑤碘酊（碘酒）、乙醇消毒受伤部位。

（2）医院备案及咨询上报　按照医院相关部门规定上报和咨询，办理工伤认定。

（3）了解暴露源和暴露者化验结果　包括：乙肝全套或乙肝五项定量、HBV DNA定量、肝功能等指标。暴露者（医务人员）要求在发生职业暴露后24h内进行乙肝全套或乙肝五项定量基线检测。

（4）预防用药

①如已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。

②如抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIg）200～400IU，并同时在不同部位（建议另一侧上肢）接种乙肝疫苗（20μg），于1个月、6个月后分别接种第2针和第3针乙肝疫苗（各20mg）。

③如为HBsAg阳性，表明职业暴露前已感染乙肝病毒，需到感染病专科门诊咨询治疗方案。

（5）症状观察　需观察是否有乏力、发热，甚至皮肤、巩膜黄染等症状，如出现以上症状立即到感染病科门诊就诊。

（6）随访监测　暴露后1个月、3个月、半年追踪监测乙肝全套或乙肝五项定量。

家人有乙肝者，应如何做好家庭消毒隔离？

答：（1）用餐时使用公筷，患者的餐具定期消毒，可采取煮沸30min或者使用消毒柜消毒。

（2）如果患者有伤口，应及时包扎。被血液、体液污染的物品如果不需要重复利用，焚烧是最彻底的消毒方法，如果需要再利用，可采用1∶（100～200）含氯消毒液浸泡消毒30min。

（3）家人在接触患者后用肥皂水洗手，如果有可能接触到患者的血液、体液时应戴手套，操作完及时脱手套、洗手，不要戴着手套接触其他地方，以免污染环境。

（4）地面、家具等物品一般情况下只需保持清洁，如果被患者的血液、体液等污染时需立即用1∶100含氯消毒液或者0.3%～0.5%过氧乙酸等消毒。

（5）患者的牙刷、剃须刀、指甲剪等有可能破坏皮肤、黏膜的用具，以及患者洗脸、沐浴的毛巾、面盆等洗漱用品需专用。

（6）乙肝病毒携带者和慢性乙型肝炎患者肝功能正常时期可以有性生活，但需要节制，并采用安全的方式，使用安全套。

（7）以下行为不会传播乙肝病毒：同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐、共用厕所，经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播未被证实。

【护理查房总结】

乙型肝炎是感染科常见病，是可防可治性疾病。积极治疗，及时长期抗病毒治疗，能有效延缓或减少肝硬化、肝癌并发症的出现，显著提高患者的生活质量和延长寿命。

（1）抗病毒是最关键的治疗，护理人员应鼓励患者勇敢面对疾病，多与他们共同分享正面案例，提高患者治疗信心。科室可通过定期电话或短信等随访方式，加强沟通，及时答疑，提高患者依从性。

（2）乙型肝炎是通过血液、体液传播的传染病，不是遗传性疾病，在适宜时机怀孕，孕期密切观察监测，必要时采取孕妇服用抗病毒药、预防性注射乙肝免疫球蛋白、新生儿出生后立即接种乙型肝炎疫苗、注射免疫球蛋白等方式可有效阻断母婴传播。对健康人群及时接种乙型肝炎疫苗，做好家庭消毒隔离，避免交叉感染对控制疾病传播至关重要。

（3）做好患者宣教工作，提高长期自我管理意识，树立正确对待该疾病意识。