第一章　病毒感染性疾病

病例1　病毒性肝炎（急性甲型）

【病历汇报】

病情　患者女性，47岁，因尿浑黄15天、皮肤、巩膜黄染10天于2011年5月4日步行住院。患者2011年4月20日开始无明显诱因出现尿黄、稍感乏力、进食后感恶心，无发热、寒战、皮肤瘙痒、腹痛及陶土样大便，当时未予以重视，未行诊治。2011年4月26日开始，患者开始出现皮肤、巩膜黄染，症状基本同前。遂入当地医院就诊，查肝功能：总胆红素（TBIL）153.3μmol/L，直接胆红素（DBIL）125.7μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）430U/L，谷草转氨酶（AST）441U/L，肝炎标志物检测抗HAV-IgM（+），诊断为“病毒性肝炎（甲型）”，予以相关治疗后（具体药物不详），病情未见明显好转，现为求进一步治疗，遂入院就诊。起病以来，无酱油样小便，无陶土样大便，精神、睡眠可，食欲欠佳，体重无明显减轻。既往史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无吸烟史，无饮酒史。无冶游史，无性病史。患者半月前曾进食生毛蚶。月经史：既往月经规律，已停经半年。婚育史：适龄结婚，育有一子，家人均体健。

护理体查　体温（T）36.7℃，脉搏（P）68次/分，呼吸（R）16次/分，血压（BP）128/66mmHg（1mmHg=0.133kPa）。皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹。巩膜轻度黄染。腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛、反跳痛。腹部未扪及包块。胆囊未触及，墨菲（Murphy）征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无气过水声。

辅助检查

（1）主要实验室阳性检查结果　见表1-1。

（2）B超示肝脏弥漫性肿大。

入院诊断　病毒性肝炎（急性甲型）。

目前主要的治疗措施　卧床休息；护肝（谷胱甘肽）；保护胃黏膜（泮托拉唑）；营养支持治疗。

护士长提问

甲型肝炎病毒的特点有哪些？

答：甲型肝炎病毒（HAV）属小核糖核酸病毒科嗜肝病毒属，无包膜，呈球形二十面体，含单股正链RNA。负染后镜下可见病毒有实心和空心颗粒两种形态，实心者为完整病毒，具有传染性；空心者则无传染性，但具有抗原性。甲型肝炎病毒在体外抵抗力较强，耐酸、碱、乙醚和热，60℃ 6h才能完全灭活，100℃ 5min可全部灭活。贝类（如牡蛎）中的甲型肝炎病毒在水中能存活数天至数月，置于4℃冰箱中，24～48h仍保持稳定；在余氯含量1.5mg/L的水中1h仍存活，5%～8%甲醛和70%乙醇能迅速将其灭活。

甲型肝炎的流行病学特点有哪些？

答：（1）传染源

①粪便：包括急性临床患者和亚临床感染者。急性患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出甲型肝炎病毒的数量最多，此时传染性最强，至起病后30天仍有少部分患者从粪便中排出甲型肝炎病毒。

②血液：血液中甲型肝炎病毒主要出现在黄疸发生前14～21天，此期患者的血液有传染性，有报道其可通过输血传播，但黄疸发生后患者血液通常无传染性。

（2）传播途径　粪-口传播是其主要传播途径，通过日常生活接触、水和食物三种方式传播。一般情况下，日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式，因此在集体单位如托幼机构、学校和部队中甲型肝炎的发病率高。水和食物的传播，特别是食用水生贝类（如毛蚶等）是甲型肝炎暴发流行的主要原因。

（3）易感性与免疫力　人群对甲型肝炎病毒普遍易感，儿童的亚临床型感染病例比例要比成年人高。甲型肝炎病毒感染后可获得持久免疫力。

（4）流行特征　甲型肝炎呈世界范围内分布，非洲、南美洲、中东、东南亚及我国发病率高，北美和北欧等发达国家发病率低。我国甲型肝炎流行区呈北高南低、西高东低、农村高城市低的特点。时间分布上呈周期性、季节性，秋末冬初发病率高。人群分布方面，高流行区以低龄人群为主，其中婴幼儿较多，5～14岁发病率高，14岁以后随年龄增长而降低。低流行区发病年龄后移，成人发病比例高。

甲型肝炎的临床症状有哪些？有哪些分型？

答：甲型肝炎初期，患者会出现疲乏无力、不思饮食，小便颜色加深，有时伴有发热等症状，严重时巩膜、皮肤发黄。临床分为显性感染和无临床症状的隐性感染两种类型。成人多表现为显性感染，儿童或老年人隐性感染多见。

（1）急性黄疸型

①潜伏期：甲型肝炎潜伏期为14～49天，平均30天。患者在此期常无自觉症状，但潜伏期后期，大约感染25天后，粪便中有大量甲型肝炎病毒排出。潜伏期患者传染性最强。

②黄疸前期：起病急，急性患者发热畏寒，体温在38～39℃。平均热程3天，少数达5日，全身乏力，食欲缺乏，厌油，恶心，呕吐，上腹部饱胀感或轻度腹泻。少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现，尿色逐渐加深呈浓茶色。本期持续5～7天。

③黄疸期：自觉症状好转，热退后黄疸出现，可见巩膜、皮肤不同程度黄染，肝区痛，肝脏肿大，有压痛和叩击痛，部分患者有脾肿大。本期可有短期粪便颜色变浅，皮肤瘙痒。肝功能明显异常。本期持续2～6周。

④恢复期：黄疸逐渐消退，症状好转以至消失，肝脾回缩到正常，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均1个月。

（2）急性无黄疸型　较黄疸型少见。起病较缓，临床症状较轻，仅表现乏力、食欲减退、肝区痛和腹胀等。体征多有肝肿大、轻压痛和叩击痛，脾肿大少见。转氨酶升高。一般在3个月内恢复。

（3）瘀胆型　主要是急性甲型肝炎引起的肝细胞裂解导致胆汁分泌下降，血液中胆红素水平上升和胆酸浓度增加，引起黄疸和全身皮肤瘙痒。起病类似于急性黄疸型肝炎，但消化道症状较轻。该病病程较长，黄疸持续2～4个月。

本型为黄疸型肝炎的一种特殊表现，临床特点是胃肠道症状较轻，发热时间较长，肝内梗阻性黄疸持续较久（数周至数个月），可有腹胀、皮肤瘙痒、一过性粪便颜色变浅，尿色深呈浓茶色，肝肿大、有压痛。需与其他肝内、肝外梗阻性黄疸鉴别。

（4）亚临床型　部分患者无明显临床症状，但肝功能轻度异常。

（5）重型肝炎　该型较少见。成人感染甲型肝炎病毒者年龄越大，重型肝炎发病比例越高。

（6）暴发型甲型肝炎　本型占全部病例的0.1%～0.8%，病死率甚高，达50%。本型起病甚急，有发热、食欲缺乏、恶心、频繁呕吐、极度乏力等明显的消化道及全身中毒症状；黄疸逐渐加深，肝脏进行性缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，肝臭，腹腔积液，急性肾功能衰竭，以及不同程度的肝性脑病表现，直至出现深度昏迷、抽搐。患者多因脑水肿、脑疝、消化道出血、肝肾功能衰竭等死亡，病程不超过3周。

患者入院后应采取怎样的消毒隔离措施？

答：应在标准预防基础上进行接触隔离（图1-1）。

主要隔离措施如下。

①安置患者于单间病房或同种疾病患者同室。

②严格落实手卫生制度。

③患者专碗、专筷，其他生活用品专用，避免到公共场所进餐。

④患者排泄物、呕吐物及吃剩的食物等，可用1200mg/L有效氯消毒液加盖浸泡30min后倾倒，或倒入由次氯酸钠机搅拌消毒的独立化粪池。

⑤落实标准预防。标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一级预防感染措施，包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防是基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

患者皮肤黄染应采取哪些皮肤护理措施？

答：患者由于胆盐沉着，刺激皮肤神经末梢可引起瘙痒，应穿着布质、柔软、宽松的内衣裤，经常换洗，保持床单清洁、干燥。可用温水擦拭全身皮肤，不用有刺激性的肥皂。及时修剪指甲，避免搔抓，防止皮肤损害。如已破损，注意保持局部清洁、干燥，预防感染。瘙痒重者局部涂擦止痒剂，也可根据喜好，转移注意力，减轻瘙痒。

住院期间应如何指导患者进食？

答：指导患者进食优质高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化饮食，有利于肝脏修复，避免饮酒。

住院期间如何指导患者活动？

答：症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳，活动宜循序渐进。

护士如何做出院指导？

答：（1）休息指导　甲型肝炎患者出院后一般需要1～3个月的恢复时间，患者应经过全休、半休、轻工作这样一个逐步过渡阶段，以巩固疗效，防止病情反复。

（2）饮食指导　指导患者根据食欲、病情、病期适当进食。一般要多吃容易消化、富于营养、色香味俱全的食物及新鲜蔬菜、水果等。摄入足够热量及适量蛋白质，应减少脂肪的摄入。

患者家属怎样预防甲型肝炎？

答：患者家属预防甲型肝炎应采取如下措施。

①养成良好的卫生习惯，把好“病从口入”关。

②对一些自身易携带致病菌的食物，如螺蛳、贝类、螃蟹，尤其是能富集甲型肝炎病毒的毛蚶等产品，食用时一定要煮熟蒸透，杜绝生吃、半生吃以及腌制后直接食用等不良饮食习惯。一般情况下，加热100℃ 1min就可使甲型肝炎病毒失去活性。

③加强营养，加强锻炼，规律作息，提高机体免疫力。

④在医师指导下可注射丙种球蛋白。注射时间越早越好，最迟不超过接触感染后7～10天，免疫效果可以维持35天。

⑤在医师指导下接种甲型肝炎疫苗，提高机体特异性免疫力，预防感染甲型肝炎。

⑥密切接触的家属应进行医学观察45天，如出现厌油、食欲下降、皮肤、巩膜黄染等症状立即就诊。

【护理查房总结】

甲型肝炎是由甲型肝炎病毒引起的一种肠道传染病，在我国各地区发病存在差异，生活、卫生条件较差的农村地区为甲型肝炎高流行区，存在明显的季节性和周期性。

（1）甲型肝炎主要经粪-口传播途径感染，不发生母婴垂直传播，抗HAV-IgM（+）是甲型肝炎早期诊断的重要指标。养成良好卫生习惯，饭前便后要洗手，不喝生水，不吃或少吃生冷食物，食用水果、生菜等果蔬类食品时清洗干净是预防甲型肝炎的关键。

（2）甲型肝炎临床上可分为潜伏期、黄疸前期、黄疸期、恢复期。临床表现为：发热、呕吐和乏力、皮肤、巩膜黄染、肝功能异常等。主要治疗措施是护肝、对症支持治疗。

（3）甲型肝炎为自限性疾病，恢复快，病程一般在3～4周，大多于3个月内恢复健康，一般不转为慢性，个别免疫力低下或服用免疫抑制药的甲型肝炎患者，其病程可延长至半年甚至1年以上。