第六节　急性腹泻

（一）病因

（1）肠道疾病　包括由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。此外，医院内感染可致腹泻，亦可因抗生素使用而发生的抗毒素相关性小肠结肠炎。

（2）急性中毒　服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等制剂引起的腹泻。

（3）全身性感染　如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。

（4）其他　变态反应性疾病、过敏性紫癜、服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等。

（二）辅助检查

（1）大便检查　常规镜检、大便培养、电镜、免疫电镜、酶联免疫吸附试验、放射免疫学检查。

（2）内镜检查　可行病理活检。

（3）X线检查　透视、钡剂灌肠。

（4）超声、CT、MRI、ERCP等检查。

（5）吸收不良检查。

（6）血液内分泌检查　胃泌素、5-羟色胺、降钙素、血管活性肠肽等。

（7）小肠黏膜活检。

（三）诊断

1.病史及体格检查

（1）从年龄来分析　儿童腹泻多为轮状病毒感染、双糖酯酶缺乏症、先天性氯泻、肠系膜淋巴结结核和胰腺纤维囊性变；青壮年腹泻多为功能性腹泻与溃疡性肠结核；中年或老年腹泻常为结肠癌。

（2）从性别分析　甲状腺功能亢进症引起的功能性腹泻多见于女性，而结肠憩室与结肠癌多见于男性。

（3）从籍贯和职业分析　居住于长江中下游一带的农民与渔民，频繁与疫水接触，腹泻时应考虑有血吸虫感染的可能。

（4）从起病与病程分析　起病急、病程短而腹泻次数频繁者，应考虑各种原因引起的腹泻，如轮状病毒感染、沙门菌感染、细菌性痢疾、副溶血弧菌感染、葡萄球菌肠毒素性食物中毒、阿米巴病、肠变态反应性疾病以及药物作用和化学中毒等。若病史超过2年者，则结肠癌引起的可能性就较小；若病史达数年至数十年之久，常见于功能性腹泻、血吸虫病、溃疡性结肠炎及克罗恩病；若腹泻呈间歇性发作，常见于功能性腹泻、吸收不良综合征及结肠憩室炎等。

（5）从胃肠道症状分析

① 从患者所呈现的胃肠症状，尤其是腹泻情况，可以推测病变部位在小肠或结肠。如患者便意频繁，有里急后重感，每次排便量少，有时甚至只排出一些气体或少量黏液而无粪质，粪便色较深，稀烂，黏冻样，含或不含肉眼可见的血液，臭气不重，伴下腹或左下腹持续性疼痛，腹痛于便后可稍缓解，这种腹泻病变位于直肠和（或）乙状结肠。若腹泻时无里急后重症状，粪便色淡、量多、水样、多泡沫或油腻状、恶臭，无肉眼可见的血和脓，但含有不消化食物残渣，伴脐周围或局限于右下腹部间歇性绞痛，肠鸣音亢进，这种腹泻病变位于小肠。

② 若24h排便次数在10次以上甚至达数十次，常见于急性感染引起的分泌性腹泻，如霍乱和细菌性痢疾。而每天排便几次的慢性腹泻可见于许多疾病，如慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病、血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠癌与结肠癌以及肠易激惹综合征等。

③ 若腹泻与便秘交替发生，可见于溃疡性肠结核、结肠癌、不完全性肠梗阻、结肠憩室炎、便秘而有服泻药的习惯者和肠易激惹综合征，后者在便秘时，大便如“牛粪”样，带黏液而无脓血。

④ 若腹泻与进餐有关，禁食后可止泻，这种腹泻常见于肠内容物渗透压升高、黏膜通透性异常和肠蠕动加速。

⑤ 若在清晨或餐后发生腹泻，常见于肠易激惹综合征；若夜间腹泻，使患者从睡梦中惊醒，常提示由器质性疾病引起。

（6）从全身症状分析　若腹泻伴有发热者，应首先考虑引起肠道感染的各种原因，也应除外溃疡性结肠炎、克罗恩病及晚期肠道癌肿。若患者显著消瘦或营养不良，常见于小肠性腹泻，如胰源性腹泻、胃肠道有短路形成或其他吸收缺陷病变等，而少见于结肠性腹泻，但结肠癌可出现恶病质，应属例外。若腹泻伴有失眠、健忘、注意力不集中等，且症状常随情绪转移而可用暗示暂时缓解，这种腹泻常见于肠易激惹综合征。

（7）从腹部体征分析　慢性腹泻患者，如腹部可触及包块，常提示肿瘤或炎症性疾病。若包块位于左下腹，应怀疑左半结肠癌、乙状结肠憩室炎或癌肿造成肠腔狭窄引起的粪块壅积。若包块位于右下腹，应怀疑右半结肠癌、阿米巴或血吸虫病性肉芽肿、肠结核、克罗恩病与肠放线菌病。结肠炎与结肠周围炎形成的包块较癌肿软，且压痛明显。结肠痉挛时可触及肠段时现时消，并不经常存在，可与器质性病变造成的包块相鉴别。若腹部压痛明显，可见于克罗恩病、结肠憩室炎及盆腔或阑尾脓肿。若腹部膨隆并伴有肠鸣音亢进，常提示存在肠梗阻。

（8）直肠指诊分析　直肠指诊简便易行，可以发现肛周有无病变以及直肠有无狭窄、癌肿或粪石，故直肠指诊对于直肠癌引起腹泻的患者，具有直接诊断的重要价值。当手指触及坚硬而不能移动的结节状肿块，指套染有血迹，常提示为直肠癌。

2.实验室检查

通过直接镜检以及粪便中的细菌培养来诊断致病菌。

3. X线检查

用X线腹平片检查肠道情况，或用气钡造影摄片，诊断除外消化道功能和器质性病变。

4.伴随症状

① 伴重度失水，常见于霍乱或副霍乱、沙门菌食物中毒、慢性尿毒症等。

② 伴发热，可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、局限性肠炎、急性血吸虫病、败血病、病毒性肠炎、甲状腺危象等。

③ 伴里急后重，可见于急性痢疾、慢性痢疾急性发作、直肠癌等。 

④ 伴明显体重减轻，可见于消化系肿瘤、吸收不良综合征等。 

⑤ 伴皮疹，可见于败血症、伤寒与副伤寒、麻疹、变态反应性肠病、过敏性紫癜、糙皮病等。 

⑥ 伴关节痛或关节肿痛，可见于慢性非特异溃疡性肠炎、局限性回肠炎、结缔组织病、肠结核、Whipple病等。 

⑦ 伴腹部包块，可见于肠恶性肿瘤、增殖性肠结核、血吸虫性肉芽肿等。

（四）治疗

（1）病因治疗　根据病因给予相关治疗。

（2）对症治疗　苯乙哌啶、洛哌丁胺等，应在病因治疗的基础上使用，避免长期、大量应用。

（3）防治并发症　大量腹泻应及时预防、纠正脱水、电解质紊乱、代谢性酸碱失衡、休克等并发症。