第五节　恶心呕吐

（一）病因

1.中枢性呕吐　中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心，吐后无不适，与进食和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因。

① 颅内压增高：呕吐往往于头痛剧烈时出现，尤易发生于从卧位坐起时，见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。

② 药物或毒素直接刺激呕吐中枢：如阿扑吗啡、尿毒症、糖尿病酮中毒、低钠血症、低钾血症以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。

2.精神性呕吐　多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。条件反射性呕吐（如嗅到某种气体或看到某种食物而引起）也与精神因素有关。

3.周围性呕吐

① 胃原性呕吐：当胃黏膜受到化学或机械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃过度充盈（幽门梗阻）时即可发生呕吐。此种呕吐，常先有恶心、流涎等前驱症状，吐后觉胃部舒适或胃痛缓解，胃炎、胃癌患者呕吐多发生在食后不久，呕吐量不多；幽门梗阻患者呕吐常发生在进食6～8h或以上，可吐出发酵的前一餐至隔日的宿食，呕吐量较多。

② 腹部疾病引起的反射性呕吐：各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。

③ 周围感觉器官疾病引起反射性呕吐：如咽部或迷路遭受刺激时（急性迷路炎、梅尼埃病），常易发生呕吐，后者多伴有眩晕、耳聋、耳鸣等。此外，心肌梗死也可引起呕吐。

（二）辅助检查

（1）呕吐物检查　潜血试验、药物检测、毒物检测。

（2）血清学检查　胆碱酯酶活性、血清淀粉酶等。

（3）其他　眼压测定、腹部X线检查、血常规、尿淀粉酶、B超等。

（三）诊断

1.病史 

① 餐后近期内出现呕吐，并有骤起的集体发病情况：食物中毒？

② 餐后即刻发生：神经性呕吐？

③ 在餐后较久或积数餐之后才出现呕吐：多见于消化性溃疡、胃癌等引起的幽门、十二指肠慢性不全梗阻。

2.呕吐发生时间

① 晨间呕吐在育龄女性应考虑早孕反应，有时也见于尿毒症或慢性酒精中毒。有些鼻窦炎因分泌物刺激咽部，也有晨起恶心和干呕。

② 夜间呕吐多见于幽门梗阻。

3.呕吐的特点

① 一般呕吐常先有明显恶心，然后出现呕吐。

② 神经性呕吐可不伴有恶心或仅有轻微恶心，呕吐并不费力，甚至可以随心所欲地呕吐。

③ 高血压脑病或颅内病变引起颅内压增高时，也常常没有恶心而突然出现喷射状呕吐。

4.呕吐物的性质

① 幽门梗阻的呕吐物含有隔餐或隔日食物，有腐酵酸臭气味。

② 呕吐物中含有多量黄色苦味胆汁，多见于频繁剧烈呕吐或十二指肠乳头以下的肠梗阻。

③ 大量呕吐多见于幽门梗阻或急性胃扩张，一次呕吐可超过1000mL。

④ 呕吐物有大便臭味的可能是低位肠梗阻。

⑤ 呕吐大量酸性胃液多见于高酸性胃炎、活动期十二指肠溃疡或胃泌素瘤。

⑥ 呕吐物呈咖啡样或鲜红色，考虑上消化道出血。

5.恶心呕吐伴有腹痛

① 伴有腹痛者，首先应考虑急腹症。

② 慢性腹痛在呕吐之后获得暂时缓解，可能是消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻。

③ 腹痛在呕吐之后不缓解可见于胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、急性胰腺炎等。

6.恶心呕吐伴头痛与眩晕

① 伴有头痛，应考虑高血压脑病、偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。

② 伴有眩晕者可能是梅尼埃病、迷路炎等。

③ 药物作用：近期应用硫酸链霉素、卡那霉素、新霉素或庆大霉素等药物。

（四）治疗

（1）体位　呕吐患者应采取侧卧位或头取侧位，尤其是意识障碍患者。

（2）病因治疗　抗感染、解除梗阻、降低颅内压、降低眼压、改善血供、及时清除药物或毒物等。

（3）对症治疗　可应用下列药物。

① 多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺、多潘立酮。

② 抗胆碱药物：东莨菪碱、山莨菪碱。

③ 抗组胺类药：苯海拉明。

④ 5-羟色胺受体拮抗剂和激动剂：昂丹司琼、格拉司琼。

⑤ 酚噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、奋乃静。