麻醉医学中的精准与创新
麻醉科 于布为
“创新”作为当代中国五大发展理念之首，已经成为事关国家发展全局的核心；“精准”成为当代医学发展的新高度，正是各个学科致力建设达到的目标。麻醉医学的创新之道就是建立精准的麻醉医学和围手术期医学，从而使得麻醉学科能够提供更加精确的医疗服务，实现舒适化医疗，降低围手术期患者的死亡率和并发症发生率，促进手术质量的提升，保证更加优质的术后转归，更加强有力地支撑临床医学发展。
作为具有40多年临床经验的麻醉医生，本人在中国麻醉学科发展创新方面也取得了一些成绩，“理想麻醉状态”、“精确麻醉管理”和“舒适化医疗”等创新理念与实践也受到业内外的广泛重视和高度认可，写进教科书和临床麻醉实践指南，指导并成为国内麻醉学科的发展方向和愿景。回顾我的这些理念和实践形成过程，如果说是一条麻醉学的创新发展之路，那么大致经历了以下三个阶段：在20世纪90年代，我提出并建立了“理想麻醉状态”和“精确麻醉管理”的理念与实践；2009年，本人作为中华麻醉学分会第十届全国主任委员，创建了中国麻醉学科发展的四大愿景和十五项计划，带领中国麻醉学科快速发展，取得了世人瞩目的成就；近年来，本人从瑞金嘉定北院和卢湾分院的医院管理者角度出发，开展了以麻醉科为中心的内外科混编的新型医院组织架构和内部流程改造，对麻醉学科的发展建设重新做了功能梳理和内容设定。应该说，在这条创新之路上，形成的这些创新内容和成果，对于中国麻醉学科的发展起到了很好的促进和引领作用。
20世纪90年代初，我在长海医院建立了国内首个现代化的麻醉科，首次实现了临床数字医疗、电子病例、标准处方和现代化的ICU病房……在解决了手术患者安全性问题之后，我开始思考麻醉的原理和本质，提出了麻醉的哲学思辨：从哲学的角度思考麻醉的本质，建立了哲学层面的麻醉概念和临床层面的麻醉深度概念，将意识消失与伤害性感受进行分类，从而创新了临床麻醉的管理方案。提出将心血管活性药物作为临床麻醉的基本药物，用于抑制伤害性刺激所造成的交感内分泌反应，这些在当时被认为是离经叛道的理念和方法已经成为现在临床麻醉的基本管理策略，有效地改善了临床麻醉效果，提升了手术安全性，促进了患者的术后转归。
1997年我调入瑞金医院工作后，在“麻醉哲学思辨”的基础上提出了“理想麻醉状态”的理论，并且首次将“精确麻醉管理”理念付诸临床实践，在医院领导的支持下建立了国内首个脑电麻醉镇静深度监测指导的“精确麻醉管理中心”，告别了过去依靠经验医学的“毛估估”麻醉管理，实现并达到了全院所有手术室的精确麻醉管理和监测标准，这对国内麻醉学科发展起到了极大的引领和示范作用。瑞金医院麻醉科承担了中华医学会麻醉学分会的脑电麻醉镇静深度监测技术培训中心任务，自2010年开始，每月举办一期麻醉深度监测学习班，6年间培训了来自全国各地包括港、澳、台等地区在内的800多位麻醉医生。促进了“理想麻醉状态”和“精确麻醉管理”理念的传播，在业内受到了广泛的赞誉。
在提出“理想麻醉状态”和“精确麻醉管理”理论的同时，我提出了“麻醉无禁忌”的理念，这打破了以往高龄患者或所谓严重内科疾病患者不能够进行麻醉手术的传统观念，为高龄危重和重大疾病患者的手术治疗赢得了时机，也促进了手术学科的发展。这个创新理念在刚提出时也遭受到了很多麻醉科主任和医生的抵制，随着“理想麻醉状态”和“精确麻醉管理”理念的传播，事实证明，越来越多的麻醉科医生开始接受“麻醉无禁忌”的概念，在与手术医生的沟通合作基础上，通过“精确麻醉管理”的临床策略保证了高危患者的手术安全。
在麻醉管理技术方面，我创立了“诱导期高容量液体填充”的麻醉策略，使得患者能够更快更平稳地进入“理想麻醉状态”，提高了临床安全性。此外，在麻醉质量控制管理方面也提出了许多新的理念和方式，诸如率先将呼气末二氧化碳监测作为一项基本监测写入上海的麻醉质控标准，首次将利多卡因、麻黄素、阿托品纳入每例临床麻醉的基本药物，普遍使用术后患者转运过程中生命体征自动连续监测等。这些措施极大地提高了本院和上海地区的麻醉安全性，也被其他地区广泛采用，促进了国内麻醉质控水平的提升，本人也被推选为首届亚洲麻醉质控协会的主席。
在麻醉科教学方面，我提出了住院医师的麻醉科轮转制度，要求所有的临床住院医师进入麻醉科轮转学习。该制度不仅培养了住院医师的临床技能，也切实提高了医院内危重患者的抢救成功率，经过麻醉科培训的住院医师也受到其他学科的赞赏和肯定。这些创新措施也被国内许多医院采纳，并且成为上海市住院医师规范化培训的特色和亮点。
在麻醉科研方面，针对“理想麻醉状态”的理论基础，我带领研究生们开展了全身麻醉机制的探索。在2000年创建了麻醉与记忆功能的研究方向，此后在全麻机制研究中获得6项国家自然科学基金资助，目前该研究领域已被国家基金委纳入重点资助的范围。自2000年以来我带领的研究生团队累计获得国家自然科学基金16项，科研基金金额超过600万元。2008年我作为通讯作者在国际麻醉学权威期刊Anesthesiology发表的论著也是首篇来自中国大陆地区的配专家述评的Leading Article。这些科研成果都源自对临床“理想麻醉状态”和麻醉深度的思考，也更好地促进了“精确麻醉管理”的发展。
2009年作为中华医学会麻醉学分会第十届全国委员会的主任委员，我根据我国麻醉学科的实际情况，首次提出了中国麻醉学科发展愿景，将“推动‘舒适医疗’发展的主导学科，保障医疗安全的关键学科，提高医院工作效率的枢纽学科，协调各学科关系的中心学科，为社会所熟知和认可的关键学科”作为麻醉学科的行动纲领，首次提出了“舒适化医疗”的概念。这些创新理念引发了业内的轰动和广泛讨论，并且被其后的数届麻醉学会所采纳，成为现在和今后中国麻醉学科发展的方向与愿景。
在担任全国主任委员期间，为了提升全国麻醉学科整体水平，我创建了“基层医院麻醉科主任培训班”，并在瑞金医院连续举办了6届全国培训班，取得了良好的效果，这项政策也被其他兄弟学会采纳，改善了各地医学发展的不平衡。为了带领中国麻醉学科走向世界舞台，我们不仅聘请了海外专家顾问，也建立了双边对等交流的机制，推动了中国麻醉学科快速走向国际先进行列。此外，我建立了《中华麻醉学分会临床麻醉操作快捷指南》的编撰整理工作，这些都为先进创新理念的普及和全国麻醉学科发展起到了重要的推动作用。
为了推动麻醉学科发展，让更多的学科内容被社会所熟知和认可，我在2010年撰写了多篇科普文章，其中《新民晚报》刊登的《麻醉关乎每个人的生命与健康》及《健康报》刊登的《有关麻醉的N个故事》等科普文章都取得了广泛的社会反响、良好的社会声誉，这些科普文章至今还经常在微信中被转载。
近年来，我从事较多的医院管理工作，就现代医院的结构重塑和麻醉学科的作用等课题做了更多的思考，并在新型医院建设（瑞金嘉定北院）和传统医院改造（瑞金卢湾分院）方面做了大量的创新实践。在当代医院要做到真正意义上的“以患者为中心”的前提下，按照疾病实现内外科混编病区的模式和学科群及MDT广泛建立的医院结构再造的大趋势下，麻醉学科所承担的任务、内容和规模都需要不断地更变与创新。本人提出了以“舒适化医疗”作为办院宗旨，以麻醉安全无痛服务为各科室侵入性诊疗活动为基础，以麻醉科为中心来规划医疗安全和舒适保障的相关流程。建立了以数字化平台为基础的新型医院，医院科室重塑为三个功能群：以内科为基础的快速诊断群，以外科为基础的高效治疗群，以麻醉科为基础的舒适高效的安全保障群。这些医院的结构重塑和流程再造对麻醉学科也提出了更高的要求，为此，我们建立了适应目前发展日间手术和快速康复外科所需要的麻醉门诊，给患者提供积极的术前评估和术后康复指导等专业服务，在术后苏醒室的基础上筹建AICU，使得患者的手术和麻醉治疗能够得到连续的观察和评价，在术后镇痛的基础上新建无线管理系统和APS快速响应服务，这些学科发展的创新内容不仅保障了患者的手术安全，更重要的是将“舒适化医疗”的理念贯穿整体，促进了患者的术后转归。
“理想麻醉状态”和“精确麻醉管理”在保障手术患者安全和舒适，以及优质转归方面发挥了越来越重要的作用，但是目前的“精确麻醉”和当下推崇的“精确医学”还存在一定的差距，其中一项重要内容是：“精确麻醉管理”主要是以器官和或组织为主要观察和监测的对象，重在处理和治疗，而“精准医学”必须精确到细胞，分子和基因的层面，重在诊断和治疗评估。因此“精确麻醉管理”亟待深入发展的内容还有许多，这方面还需要不断地创新。我带领的瑞金麻醉团队正在这条道路上前行。相信随着“精确麻醉管理”向着“精准麻醉医学”及“精准围术期医学”的进一步发展，围术期患者的安全和舒适医疗将会进一步升级，围术期死亡率和严重并发症发生率将会大大降低，手术疾病的治疗效果也将会前所未有的提升。
借用医学纪实片《人间世》的一句台词：“去往天堂，经过人间，生命两头陪伴我们的不是别人，正是医生。”我认为麻醉医生正是这类医生的典型代表，医学的发展使得麻醉医生所承担的责任和压力也前所未有的重要和显著。“不忘初心，方得始终”，唯有不断地创新发展，才能够承担起这个重任，这条学科发展的创新之路，我们始终在路上。