第三节 肝硬化

一、概述

肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点是广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期可出现消化道出血、感染、肝性脑病等严重并发症。

1．病因

肝硬化世界各国的年发病率在25～400/10万，患者以青壮年多见，35～50岁为发病高峰年龄，出现并发症时病死率高。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。

2．临床表现

肝硬化病情发展通常比较缓慢，可隐伏3至5年甚至更长时间。临床上根据是否出现腹水、上消化道出血或肝性脑病等并发症，分为代偿期和失代偿期肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹腔积液、癌变等并发症。

（1）代偿期肝硬化——以乏力、食欲缺乏、低热为主要表现，肝脾轻度肿大、有轻度压痛，肝功能多正常或轻度异常。

（2）失代偿期肝硬化——主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征。肝功能减退的表现：

①全身症状——乏力、消瘦、面色灰暗，尿少、下肢水肿；

②消化道症状——食欲缺乏、腹胀、胃肠功能紊乱甚至发生吸收不良综合征；

③出血倾向及贫血——牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜、贫血等；

④内分泌失调——蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育；

⑤低蛋白血症——双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液；

⑥门脉高压的表现：腹腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立。

二、舒适护理指导

1．关于饮食

（1）肝硬化患者的饮食既要保证营养又要遵守必要的饮食节制。

（2）食物结构应包括适当比例的蛋白质、脂肪、糖类、维生素和某些矿物质，并根据病情变化及时调整。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉等为主。

（3）有腹腔积液时要卧床休息，增加营养，并限制盐的摄入，最好采用无盐或低盐饮食，每日食盐量以不超过2g为宜。有较多腹腔积液时应限制液体入量，可按前一天尿量再加500ml。

（4）肝性脑病可能时，应限制蛋白质的摄入，三餐应以蔬菜为主。

（5）肝硬化无并发症患者宜食高热量、优质蛋白、富含维生素、易消化的食物，宜少量多餐。

（6）肝硬化患者血压升高或出现肝性脑病时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐加量，并应选择植物蛋白，如豆制品。

（7）食管胃底静脉曲张者应清淡、易消化、温凉饮食，禁食辛辣刺激性食物，禁食粗糙、较硬的食物，进餐时要细嚼慢咽，防止食管胃底静脉破裂出血。

（8）注意饮食卫生，避免引起肠道感染。

2．休息与活动

（1）肝硬化患者应保证充足的睡眠，生活起居要有规律。

（2）代偿期患者可适当从事较轻的工作，注意劳逸结合，以不感到疲劳为原则。

（3）失代偿期患者应多卧床休息，视病情适量活动。卧床可以增加肝脏的血流量，利于受损肝脏的恢复，有并发症患者要卧床休息或绝对卧床休息。

（4）肝硬化并大量腹腔积液者可以取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，并要抬高下肢减轻下肢水肿。

3．关于用药与复查

（1）禁酒戒烟，不要滥用药物。

（2）患者进行乙肝抗病毒治疗时不可随意停药。

（3）患者切莫病急乱投医，以免用药不当而加重肝脏负担，导致病情加重。

（4）3～6个月定期到医院做肝功能、甲胎蛋白、超声波等检查。

（5）如感到自己在任何方面与平时相对正常状态有所不同时都应及时去医院咨询医生或做有关的检查。

4．心理调适

（1）肝硬化为慢性经过，病情迁延不愈，并发症多，往往情绪低落，容易产生消极、悲观情绪，影响日常生活。克服消极、悲观情绪，要保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高生存质量。

（2）家属应关心、体贴患者，耐心细致地做好患者的心理疏导，告知患者听从医务人员的指导，以延缓并发症的发生或达到终身不发生严重并发症。

5．皮肤护理

（1）预防皮肤破损和继发感染。

（2）宜穿着宽松柔软的衣物，床铺保持干燥、平整、洁净。

（3）卧床患者勤翻身，以防压疮的发生。

（4）保持皮肤的清洁，沐浴时应注意避免水温过高，或使用有刺激性的皂类或沐浴露。

（5）皮肤瘙痒者勿用手抓搔，以免皮肤破损。

三、舒适护理小贴士

1．关于肝硬化腹水的护理

（1）限制水钠摄入：忌钠盐或低钠饮食是基本措施。10%～15%患者经限制水钠摄入可产生自发性利尿，每日氯化钠的摄入量一般应少于1.5g，水每日不应超过1000ml。

（2）禁烟酒和刺激性食物：肝硬化腹水护理应嘱患者严禁烟酒，避免进食粗糙、坚硬或辛辣刺激性食物，以防引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。

（3）多食蔬菜和水果：多食蔬菜和水果可以补充维生素等营养物质，有利于康复。

（4）肝硬化腹水护理应保持床褥干燥、平整。臀部、足部及其他易发生水肿的部位可用棉垫，并给予热敷或按摩，促进血液循环，预防压疮发生。

（5）肝硬化腹水患者抵抗力低，很容易造成各种感染，因此应鼓励患者保持皮肤清洁干燥。

（6）应避免大量运动，避免疲劳过度。腹水严重时应卧床休息。

（7）条件允许应定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，体重每天测一次，每天测腹围，记录饮水量和排尿量。观察颜面、四肢和精神状态，及有无低钾低钠血症的表现和肝性脑病的先兆。

（8）除了以上肝硬化腹水患者的护理措施之外，患者的心理护理也是很重要的，心理护理可以帮助患者消除不安情绪，对患者病情的康复是有一定作用的。

2．关于如何预防肝硬化上消化道出血

（1）内镜检查：肝病患者在被确诊患有肝硬化后必须做内镜检查，只有进行内镜检查才能发现是否存在胃底静脉和食管静脉曲张的情况，及发生曲张的程度。在做内镜检查时若没有发现静脉曲张，肝硬化患者一般不会发生上消化道大出血，但至少应每隔两年复查一次。若发现胃底静脉和食管静已经出现了曲张的情况，则务必积极预防上消化道出血。

（2）注意饮食：肝硬化患者不应进食较硬的食物，因为较硬的食物可能会划破已出现曲张的胃底静脉和食管静，导致上消化道出血。但是上消化道出血的原因是血管的压力增高，即使完全进食流质，也不能完全杜绝上消化道出血的发生。

（3）积极治疗门脉高压性胃病，肝硬化患者常会因门脉高压而导致胃肠道充血。胃酸的刺激可使充血的黏膜发生糜烂，并常伴有幽门螺杆菌感染，从而形成了门脉高压性胃病，患有门脉高压性胃病的患者应前往医院积极治疗，防止胃底静脉和食管静破裂造成上消化道出血。

（4）肝硬化患者在出现门脉高压后，可咨询医生适当服用降低门脉压力的药物进行治疗。

3．关于如何配合胃镜检查

（1）在胃镜检查前一天禁止吸烟，避免检查时因咳嗽影响插管；禁烟还可减少胃酸分泌，便于医生观察。

（2）检查前患者至少要空腹6小时以上。如当日上午检查，前一日晚餐后要禁食，当日免早餐；如当日下午检查，早餐可吃清淡半流质食物，中午禁食。

（3）调整情绪，全身放松，避免紧张、恐惧的情绪，以防影响检查过程及检查结果的准确性。

（4）为了使胃镜能顺利地通过咽部，通常采取局部止痛，只限于咽喉及食管上端。在用上述药前，向医生讲明你的药物过敏史，即过去对什么药物过敏。局部止痛是通常用2%地卡因或2%赛罗卡因喷雾，张口发“阿”声，这时软腭和舌腭弓上移，舌根下移，对准舌后、咽喉、软腭喷药，先后3次。每次喷后，将剩在口腔的药咽下。

（5）检查前先去小便排空膀胱，进入检查室后，松开领口及裤带，取下假牙及眼镜，取左侧卧位，或根据需要改用其他体位。入镜后，不能用牙齿咬镜，以防咬破镜身的塑管。身体及头部不能转动，以防损坏镜子并伤害内脏。如有不适情况，先忍耐一段时间，实在不能忍受，可用手势向医生或护士示意，以便采取必要措施。