第五章　正常妊娠

妊娠全过程40周，分为早期妊娠、中期妊娠和晚期妊娠三个阶段。临床上将孕龄在12周末以前的妊娠称为早期妊娠（first trimester），13周到27周末的妊娠称为中期妊娠（second trimester），达到或超过28周的妊娠称为晚期妊娠（third trimester）。　

一、妊娠的诊断

（一）早期妊娠的诊断

1.症状及体征

①停经：停经是妊娠最早和最重要的症状。生育年龄已婚妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期10日或以上，应疑为妊娠。

②早孕反应：约半数妇女于停经6周左右出现头晕、乏力、嗜睡、食欲缺乏、厌油腻或恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。多在停经12周左右自行消失。

③尿频：妊娠早期增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱致尿频。

④乳房的变化：可有乳房胀痛、刺痛和乳头疼痛。妊娠8周以后，可见乳房增大、丰满，乳头乳晕皮肤色素沉着，乳晕的皮脂腺肥大，出现结节状隆起，称为蒙氏结节（Montgomery’s tubercles）。

⑤妇科检查：妊娠6～8周阴道窥镜见阴道壁和子宫颈充血，呈紫蓝色。双合诊检查子宫颈变软，子宫峡部极软，感觉子宫颈与子宫体似不相连，称为黑加征（Hegar sign）。随妊娠进展，宫体增大变软，至妊娠8周宫体约为非孕宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕宫体的3倍，在耻骨联合上方可触及。

2.辅助检查

（1）妊娠试验　孕妇血中尿液含有HCG，多用早孕试纸检测，若为阳性，可协助诊断早期妊娠。

（2）超声检查

①B型超声显像法：是检查早期妊娠快速准确的方法。在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环（妊娠环）。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到胎芽和原始心管搏动，可确诊为早期妊娠、活胎。

②超声多普勒法：在增大的子宫区内，用超声多普勒仪能听到有节律、单一高调的胎心音，可确诊为早期妊娠且为活胎，最早出现在妊娠7周。

（3）宫颈黏液检查　早孕时量少黏稠，涂片干燥光镜下见排列成行的珠豆状椭圆体。

（4）基础体温　双相型体温的妇女出现高温相持续18日不下降者，早孕的可能性大。高温相持续超过3周，早孕的可能性更大。

（二）中晚期妊娠的诊断

1.病史与症状

有早期妊娠的经过，并感胎动。

2.体征与检查

①子宫增大，见表5-1。

②胎动：胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动（fetal movement，FM）。妊娠12周后可用听诊器经孕妇腹壁听及胎动，孕妇于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时3～5次。妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动渐减少。

③胎体：妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫内的胎体。妊娠24周以后，可触及圆而硬、有浮球感的胎头；宽而平坦的胎背；宽而软、形状略不规则的胎臀；小且有不规则活动的胎儿肢体。

④胎儿心音：妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。正常胎心率110～160次/分。妊娠24周以前，胎儿心音多在脐下正中或稍偏左或右听到；妊娠24周以后，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。

3.辅助检查

超声检查能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置。测量胎头双顶径等多条径线，了解胎儿生长发育，筛查胎儿体表畸形。彩色多普勒超声可以检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度波形。

（三）胎姿势、胎产式、胎方位、胎先露

（1）胎姿势（fetal attitude）　为胎儿在子宫内的姿势。胎儿在子宫内的姿势为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形，以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。

（2）胎产式（fetal lie）　胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两轴平行者为纵产式，两轴垂直者为横产式，两轴交叉成锐角者称斜产式，以纵产式最常见。

（3）胎方位（fetal position）　胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位。枕先露以枕骨为指示点，面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露则以肩胛骨为指示点。头先露、臀先露各有6种胎方位，肩先露则为4种。

（4）胎先露（fetal presentation）　最先进入骨盆入口的胎儿部分叫胎先露。纵产式为头先露及臀先露；横产式为肩先露。臀先露又分为混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。

二、妊娠期母体变化

（一）生殖系统的变化

（1）子宫　足月时子宫为35cm×25cm×22cm，重量为1100g，容量约5000mL，子宫肌层厚度为1.0～1.5cm，甚至更薄；子宫峡部由非孕时的1cm变为临产后的7～10cm，称为子宫下段。

（2）宫颈　宫颈黏膜充血，致宫颈肥大、呈紫蓝色及变软，宫颈管内腺体增生，黏液分泌量增多，在颈管内形成黏液栓，可防止细菌进入宫腔。

（3）阴道　黏膜充血，呈紫蓝色，伸展性增加，上皮细胞含糖原增加，呈酸性，可抑制致病菌生长。

（4）输卵管　输卵管伸长，黏膜有时呈类似蜕膜样变。

（5）卵巢　略增大，不排卵。在一侧卵巢中有妊娠黄体继续生长并分泌雌激素和孕激素。妊娠黄体一般在妊娠10周后开始萎缩，由胎盘替代卵巢分泌激素。

（6）外阴　外阴部充血，皮肤增厚，皮肤色素沉着，血管增多，结缔组织变软，故伸展性增大，小阴唇皮脂腺分泌增多。

（二）乳房

于妊娠早期开始增大，自觉乳房发胀，或有刺痛感及触痛；乳房腺泡增生，乳头增大、着色、乳晕着色，散在的皮脂腺肥大形成结节状隆起，称为蒙氏结节。妊娠末期可由乳头挤出少量黄色液体，称“初乳”。

（三）循环系统

（1）心脏　妊娠后期因膈肌上升，可使心脏向左前方移位，心尖搏动左移1～2cm，部分孕妇心尖区可听及Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音，产后可消失。

（2）心排出量　心排出量自妊娠第10周开始增加，至孕32～34周达最高峰，心排出量平均约为每次80mL。临产后，在第二产程心排出量也显著增加。有基础心脏病的孕妇易在妊娠、分娩期发生心衰。

（3）血压　在妊娠晚期血压轻度升高，舒张压降低，脉压增大；坐位血压稍高于卧位。

（4）静脉压　因妊娠子宫压迫盆腔静脉，使下肢血液回流受阻，股静脉压升高，致妊娠后期常出现足踝及小腿水肿，少数可出现下肢或会阴部静脉曲张。

（四）血液系统

1.血容量

从妊娠6～8周起开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，平均增加约1450mL，维持此水平至分娩。血浆约增加1000mL，红细胞容量约增加450mL，出现生理性血液稀释。

2.血液成分

（1）红细胞　妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增生。由于血液稀释，红细胞计数约为3.6×1012/L，血红蛋白值为110g/L，血细胞比容降至0.31～0.34。孕妇储备铁约500mg，为适应红细胞增生及胎儿成长和孕妇各器官生理变化的需要，容易缺铁，应在孕晚期补充铁剂，以防血红蛋白值下降。

（2）白细胞　从孕7～8周起开始增加，至妊娠30周时达高峰，为（5～12）×109/L，主要为中性粒细胞增加。

（3）凝血因子

①妊娠期血液处于高凝状态。

②血浆纤维蛋白原比非孕期增加约50%，孕末期可达4.5g/L。

③改变红细胞表面负电荷，出现红细胞线串样反应，故红细胞沉降率加快。

④妊娠期纤维蛋白溶酶增加，优球蛋白溶解出现延长，表明纤溶活性降低，分娩后纤溶活性迅速增高。

（4）血浆蛋白　由于血液稀释，血浆蛋白从孕早期即下降，至妊娠中期为60～65g/L，主要是白蛋白减少，约为35g/L，以后持续此水平直至分娩。

（五）泌尿系统

（1） 肾脏血浆流量（RPF）比非孕时增加35%；肾小球的滤过率（GFR）比孕前可增加50%。

（2）生理性糖尿　肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，孕妇饭后可出现糖尿。

（3）由于孕期右侧输尿管受右旋子宫压迫，易引起肾盂积水、肾盂肾炎等，以右侧居多。孕晚期，胎头入盆后，膀胱受压，膀胱、尿道压力增加，部分孕妇可出现尿频及尿失禁。

（六）呼吸系统

孕期由于子宫的增大，以胸式呼吸为主，其主要变化如下。

①肺活量无明显变化。

②通气量每分钟增加40%，潮气量约增加39%。

③残气量减少20%。

④肺泡换气量约增加65%。

⑤上呼吸道黏膜增厚、充血、水肿，易发生上呼吸道感染。

（七）消化系统

①胃肠道蠕动减弱，易引起胃肠胀气与便秘。

②可加重便秘，出现痔疮或加重。

③胆囊排空时间延长，易诱发胆囊炎及胆石病。

（八）内分泌系统

（1）垂体　①FSH、LH分泌减少；②PRL自妊娠7周开始增加，为产后泌乳作准备。

（2）肾上腺皮质　①皮质醇分泌增加；②醛固酮分泌增加；③睾酮增加。

（3）甲状腺　甲状腺中度增大，甲状腺激素增多，但游离甲状腺激素不增多，无甲状腺亢进表现。

（4）甲状旁腺　甲状旁腺激素水平降低，导致孕妇血钙降低。

（九）皮肤

①皮肤常有色素沉着，在面部、脐下正中线、乳头、乳晕及外阴等处较显著。

②妊娠黄褐斑；孕妇面部出现蝶状褐色斑。

③随妊娠子宫的增大及肾上腺糖皮质分泌增加，分解弹力纤维，出现紫色或淡红色的妊娠纹。

（十）新陈代谢

（1）基础代谢率（BMR）　孕早期稍下降，孕中期渐增高，至妊娠晚期可增加15%～20%。

（2）体重　至妊娠足月时体重平均增加12.5kg。

（3）糖类代谢　妊娠期胰岛功能旺盛，分泌胰岛素增多，空腹血糖低于非孕妇女。

（4）脂肪代谢　妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，积存较大，若消耗过度，易发生酮血症。

（5）蛋白质代谢　孕妇对蛋白质的需要量明显增加，呈正氮平衡。

（6）水代谢　妊娠期机体水分平均增加7L，妊娠末期组织间液增加1～2L。

（7）矿物质代谢　胎儿生长发育需要大量的钙、磷、铁，孕4月开始补充钙、铁及维生素D。

（十一）骨骼系统

孕期易发生骨质疏松，有孕妇可感腰骶部、耻骨联合和（或）肢体疼痛不适。

三、妊娠期用药

1.孕产妇用药原则

能用一种药物就避免联合用药；能用疗效比较肯定的药物就避免用尚未确定对胎儿有无不良影响的新药；能用小剂量药物就避免用大剂量药物；严格掌握药物剂量和用药持续时间，注意及时停药。

2.药物对胎儿的危害性等级

目前我国对孕妇的用药也借用了美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）制定的标准，按药物的不同危害分级如下。

A级：经临床对照研究显示，在妊娠的前3个月及其以后的妊娠期间用药对胎儿无害。即妊娠期间用药安全，无不良影响。如适量维生素。

B级：动物生殖研究未发现药物对胎仔有害但缺乏人类妊娠期的对照研究，或动物生殖研究发现对胎仔有害但在人类妊娠的前3个月及其以后的妊娠期间的对照研究未得到证实。即妊娠期间用药对人类无危害证据。如青霉素、红霉素、胰岛素等。

C级：动物实验中已观察到对胎仔有危害（致畸或胚胎死亡），但在人类妊娠期缺乏临床对照观察研究；或尚无动物及人类妊娠期使用药物的研究结果。本类药品仅在权衡益处大于对胎儿的危害时方可使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。

D级：有明确证据显示对人类胎儿有危害，但尽管如此孕妇应用后绝对有益（如需要抢救生命或必须治疗但又无其他可代替的安全药品选择）。本类药品必须在权衡益处大于对胎儿的危害时方可使用。如硫酸链霉素。

X级：动物实验和人类临床观察均已证实导致胎儿异常，妊娠期用药的危害超过治疗获益。对孕妇和准备妊娠的妇女均列为禁忌。如甲氨蝶呤、己烯雌酚等。

根据以上分级可知A级没有危害，B级相对安全，C级可适当选用，D级及X级禁止使用。

美国FDA药物妊娠期分类并不绝对，还受用药的妊娠时期、使用剂量和用药时间长短的影响。

四、妊娠期常见症状及其处理

（1）便秘　可能与孕期肠蠕动减弱和运动量减少有关。应鼓励多喝水，多吃新鲜的蔬菜和水果。必要时服用缓泻药。

（2）痔疮　孕期因常有便秘可加重痔疮症状，引起痔核水肿、出血。应纠正便秘，用缓泻药软化大便，温水坐浴等。

（3）消化系统症状　妊娠早期有轻度恶心呕吐，症状明显者可口服维生素B6；妊娠使胃上移，胃内容物反流至食管下段，引起胃灼热感，可服用抑酸药或氢氧化铝。

（4）腰背痛　妊娠期间关节韧带松弛，重心后移，可出现轻微腰背痛，注意卧床休息、局部热敷及服止痛药。

（5）下肢及外阴静脉曲张　孕期常见有外阴及下肢静脉曲张，应避免久站，夜间睡眠时适当抬高下肢，分娩时应注意勿使曲张的外阴静脉破裂。

（6）贫血　妊娠期铁质需要增加，常致缺铁性贫血，宜补充铁剂与维生素C。

（7）下肢肌肉痉挛　是孕妇缺钙的表现，多发生在小腿腓肠肌，应及时补钙。

（8）下肢水肿　于妊娠后期常有下肢水肿，睡眠取左侧卧位，下肢抬高15°改善血液回流，若休息后不减轻，考虑妊娠期高血压疾病、妊娠合并肾脏疾病。

（9）仰卧位低血压　长期仰卧位姿势，由于增大子宫压迫下腔静脉，使回心血量突然减少，出现低血压，此时孕妇改左侧卧位，血压迅即恢复正常。

（10）外阴阴道假丝酵母菌病　多数孕妇无症状，部分孕妇可出现阴道分泌物增多、外阴瘙痒伴疼痛和红肿，给予阴道内放置克霉唑栓剂治疗。