第八章　正常产褥及哺乳

从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称为产褥期（puerperium），通常为6周。

一、产褥期母体变化

1.女性生殖系统的变化

（1）子宫复旧　子宫在胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的全过程，称为子宫复旧（involution of uterus）。

①宫体肌纤维缩复：子宫复旧时子宫体肌细胞数目不变，而是肌细胞体积缩小。于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及。于产后10日，子宫降至骨盆腔内。产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。子宫重量也逐渐减少，分娩结束时约为1000g，产后1周时约为500g，产后2周时约为300g，直至产后6周时为50～70g，接近非孕期子宫大小。

②子宫内膜的再生：整个子宫的新生内膜缓慢修复，约于产后第3周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜修复。胎盘附着处全部修复需至产后6周。

③子宫血管变化：子宫复旧导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，数小时后血管内即可有血栓形成，从而使出血减少直至停止。

④子宫下段及宫颈：于产后4周时子宫颈完全恢复至非孕时形态；分娩后初产妇的子宫颈外口由产前的圆形（未产型）变为产后的“一”字形横裂（已产型）。

（2）阴道及外阴　约在产后3周重新出现黏膜皱襞，但阴道于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的紧张度。分娩后的外阴轻度水肿，于产后2～3日内自行消退。会阴切口缝合后，均能在3～4日内愈合。处女膜在分娩时撕裂形成残缺不全的痕迹，称为处女膜痕。

（3）盆底组织　若能于产褥期坚持做产后康复锻炼，盆底肌可能在产褥期内恢复至接近未孕状态。

2.乳房的变化

乳房的主要变化是泌乳。

（1）初乳　是指产后7日内分泌的乳汁，其中含蛋白质较成熟乳多，尤其是分泌型IgA、脂肪和乳糖含量较成熟乳少，极易消化，是新生儿早期理想的天然食物。

（2）成熟乳　接下来的4周内乳汁逐渐变为成熟乳，含蛋白质的量逐渐减少，脂肪和乳糖含量逐渐增加。初乳及成熟乳中，均含有大量免疫抗体，如分泌型IgA、多数药物可经母血渗入乳汁中，故哺乳期用药应慎重。

3.循环系统及血液的变化

①血容量于产后2～3周恢复至未孕状态。

②产妇早期血液处于高凝状态，有利于胎盘剥离创面能迅速形成血栓，减少产后出血量。

③纤维蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于产后2～4周内降至正常。

④白细胞总数于产褥早期仍较高，可达（15～30）×109/L，一般1～2周恢复正常。中性粒细胞增多，淋巴细胞稍减少，血小板数增多。

⑤红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。

4.消化系统的变化

产后胃肠肌张力及蠕动力减弱，需1～2周恢复。产褥期容易发生便秘。

5.泌尿系统的变化

①于妊娠期体内潴留的多量水分主要经肾排出，故产后1周的尿量增多。

②妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张，需2～8周恢复正常。

③产后容易发生尿潴留。

6.内分泌系统的变化

①雌激素、孕激素水平下降，产后1周时降至未孕时水平。

②哺乳产妇垂体催乳激素于产后数日下降，吸吮乳汁时此值增高；不哺乳产妇于产后2周降至非孕水平。

③不哺乳产妇通常在产后6～10周月经复潮，平均在产后10周左右恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟，有的在哺乳期月经一直不来潮，平均在产后4～6个月恢复排卵。

二、产褥期的临床表现

（1）生命体征　产后体温多在正常范围内。产后3～4天乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴体温37.8～39℃，称为泌乳热（breast fever），一般持续4～16h体温即下降，不属病态。

（2）子宫复旧　产后子宫圆而硬，宫底脐下一横指，产后第1日略上升达脐平，以后每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。

（3）产后宫缩痛　产褥初期由于子宫收缩而引起的疼痛称为产后宫缩痛（afterpains）。一般于产后1～2天出现，至产后3～4天疼痛逐渐自然消失。哺乳时反射性缩宫素分泌使疼痛加重。

（4）恶露的变化　产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死的蜕膜等组织经阴道排出，称恶露（lochia）。可分为三种。

①血性恶露：量多、色鲜红，含血液、蜕膜组织及黏液，持续3～4天。

②浆液恶露：色淡红，含较多坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈黏液、少量红细胞及白细胞，并有细菌，持续10日左右。

③白色恶露：含有大量白细胞，色较白，质黏稠。持续3周左右。

三、产褥期的处理

1.产后2h内的处理

产后2h内极易发生严重并发症，故应在产房严密观察产妇生命体征、子宫收缩情况及阴道流血量，并注意宫底高度及膀胱充盈程度等。在此期间还应协助产妇首次哺乳。

2.饮食 

产后1h可让产妇进流食或清淡半流食，食物应富有营养、足够热量和水分。若哺乳，应多进蛋白质和多吃汤汁食物，并适当补充维生素和铁剂。

3.排尿与排便

产后5日内尿量明显增多，应鼓励产妇尽早自解小便。产后4h即应让产妇排尿。产后容易发生便秘。应多吃蔬菜并早日下床活动。

4.观察子宫复旧及恶露

每日应在同一时间手测宫底高度，每日应观察恶露数量、颜色及气味。

5.会阴处理

擦洗外阴，尽量保持会阴部清洁及干燥；会阴部有水肿者，可用50%硫酸镁液湿热敷；会阴部有缝线者，应每日检查伤口情况，于产后3～5日内拆线。

6.观察情绪变化

分娩后，产妇精神极度放松、对哺育婴儿的担心、产褥期不适等均可造成情绪不稳定，尤其在产后3～10日，可表现为轻度抑郁，应帮助产妇减轻身体不适，并给予精神关怀、鼓励、安慰，使其恢复自信。

7.乳房护理

推荐母乳喂养，按需哺乳。于产后半小时内开始哺乳，哺乳的时间及频率取决于婴儿的需要及乳母感到奶胀的情况。让新生儿吸空一侧乳房后，再吸吮另侧乳房。哺乳期以1年为宜，并可根据母亲及婴儿的意愿持续更久。哺乳开始后，遇以下情况应分别处理。

（1）乳胀　哺乳前湿热敷3～5min，并按摩、拍打、抖动乳房，频繁哺乳，排空乳房。

（2）催乳　若出现乳汁不足，鼓励乳母树立信心，指导哺乳方法，按需哺乳、夜间哺乳，适当调节饮食及服催乳药等。

（3）退奶　产妇因病不能哺乳，应尽早退奶。最简单的退奶方法是停止哺乳，不排空乳房，少进汤汁，其他的退乳方法有：生麦芽，水煎当茶饮；芒硝250g分装两纱布袋内，敷于两乳房并包扎，湿硬时更换；维生素B6 200mg口服，每日3次，共5～7日。

（4）乳头皲裂　轻者可继续哺乳；哺乳前湿敷3～5min，挤少许乳汁，使乳晕变软，每次哺乳后应挤少许乳汁涂在乳头和乳晕上，也可涂抗生素软膏，皲裂严重者应停止哺乳，可用吸乳器将乳汁吸出后喂给新生儿。

四、产褥期保健

1.保健重点

（1）合理饮食，保持身体清洁。

（2）适当活动及做产后保健操　早些活动的好处：可利于子宫复旧、恶露排出，有助于体力恢复、排尿及排便；可避免或减少静脉栓塞的发生率；还能使骨盆底及腹肌的张力恢复，避免腹壁皮肤过度松弛；可促进肠蠕动，增加食欲。

（3）注意避孕　产褥期禁忌性交；产后6周应采用避孕措施，不哺乳者可用药物避孕，哺乳者用工具避孕。放环的时间在自然分娩的产妇产后3个月即可放环，剖宫产的在产后6个月可放环；要求绝育者，可在产后24h行输卵管结扎术。

2.产后访视

产妇出院后，分娩医院通知居住地区基层保健组织，一般于出院后3天、产后14日、28日进行三次产后访视。内容包括：①了解产妇饮食、睡眠及心理状况；②检查双侧乳房；③观察子宫复旧及恶露情况；④观察会阴切口、剖宫产腹部切口恢复情况。产后6周嘱产妇带婴儿来医院复查。

五、泌乳生理

1.泌乳反射

在分娩后，位于大脑颅底部的垂体前叶开始分泌泌乳素，泌乳素能刺激乳腺合成脂肪、乳糖和蛋白质，使乳腺分泌乳汁。当婴儿吸吮乳头时，感觉冲动迅速将信息传导到垂体前叶，促其分泌泌乳素。泌乳素经血液到达乳房，使泌乳细胞分泌乳汁，这个过程称为“泌乳反射”。

2.影响乳汁分泌及成分的因素

①母血中催乳素的浓度与婴儿吸吮的强度和频度有关。 

②影响乳汁分泌及成分的因素：乳母营养、情绪反应及乳母饮酒、疾病、妊娠等均影响泌乳。

六、母乳喂养

1.对婴儿的益处

①提供营养及促进发育。

②提高免疫功能。

③有利于牙齿的发育和保护。

④有利于增进母婴感情，对婴儿建立和谐的、健康的心理有重要作用。

2.对母亲的益处

①有助于防止产后出血。

②哺乳期闭经，有利于产后恢复。

③降低母亲患乳腺癌、卵巢癌的风险。

七、哺乳期的用药问题

以下是哺乳期不宜使用的药物。

①抗生素：如红霉素、氯霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、林可霉素。

②镇静催眠药：如苯巴比妥、阿米托、地西泮、氯丙嗪。

③镇痛药：如吗啡、可待因、美沙酮。

④抗甲状腺药：如碘剂、甲疏咪唑、硫氧嘧啶。

⑤其他药：如磺胺药、甲硝唑、呋喃唑酮、异烟肼、阿司匹林、麦角胺、水杨酸钠、泻药、利血平、避孕药。