第七章　正常分娩

一、决定分娩的四因素

（一）产力

指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。 

（1）子宫收缩力　是临产后的主要产力。其特点有以下几点。

①节律性：宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。临产开始时宫缩持续30s，间歇期5～6min。随着产程进展，子宫阵缩时间延长，间歇期渐短，当宫口开全之后，子宫收缩持续可达60s，间歇期可短至1～2min。

②对称性：正常宫缩起自两侧子宫角部（受起搏点控制），以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒约2cm的速度向子宫下段扩散，约15s均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。

③极性：子宫收缩力以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，子宫底部收缩力几乎是子宫下段的2倍，此为子宫收缩的极性。

④缩复作用：宫体部平滑肌为收缩段，子宫收缩时，其肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。

（2）腹壁肌和膈肌收缩力　是第二产程时娩出胎儿、胎盘的重要辅助力量。

（3）肛提肌收缩力　有协助胎先露在骨盆腔内旋转作用。当胎头枕骨露于耻骨弓下缘时，还能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，胎盘降至阴道时，肛提肌收缩力也有助于胎盘娩出。

（二）产道

包括骨产道和软产道。

1.骨产道

（1）骨盆入口平面

①入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中的距离，平均值约为11cm。

②入口横径：为左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。

③入口斜径：左、右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。

（2）中骨盆平面

①中骨盆前后径：为耻骨联合下缘中点，通过坐骨棘连线中点，至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。

②中骨盆横径：也称坐骨棘间径。为两坐骨棘之间的距离，平均值约10cm。

（3）骨盆出口平面　

①出口前后径：为耻骨联合下缘至骶尾骨关节间的距离，平均为11.5cm。

②出口横径：即坐骨结节间径，平均值约9cm。

③前矢状径：为由耻骨联合下缘至坐骨结节间径的中点的距离，平均值为6cm。

④后矢状径：为骶尾关节至坐骨结节间径的中点间的距离，平均值为8.5cm。出口横径+后矢状径>15cm时，一般大小胎儿可通过后三角区经阴道娩出。

（4）骨盆轴与骨盆倾斜度

①骨盆轴：为连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。

②骨盆倾斜度：妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，称骨盆倾斜度，一般为60°。

2.软产道

是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

（1）子宫下段的形成　子宫下段由子宫峡部形成。非孕期时长约1cm的子宫峡部，临产后宫缩进一步使子宫下段拉长，达7～10cm，构成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌层越来越厚，子宫下段被牵拉扩张越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称生理性缩复环。

（2）宫颈的变化

①宫颈管消失：临产前的宫颈管长约2cm，临产后的规律宫缩，牵拉宫颈内口的子宫肌及周围韧带的纤维，加之胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，致使宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。初产妇多是宫颈管先消失，宫颈外口后扩张；经产妇则多是宫颈消失与宫颈外口扩张同时进行。

②宫口扩张：子宫收缩及缩复向上牵引使宫口扩张。宫口开全时，足月妊娠胎头方能通过。

（3）骨盆底、阴道及会阴的变化　前羊水囊及胎先露部先将阴道上部撑开，破膜后先露下降直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯曲的长筒，前壁短后壁长，阴道外口向前上方，阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌向下及向两侧扩张，肌束分开，肌纤维拉长，使会阴体变薄以利胎儿通过。阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维，妊娠期增生肥大，血管变粗，血运丰富，故临产后会阴可承受一定压力。但分娩时如会阴保护不当，也易造成损伤。

（三）胎儿因素

（1）胎儿大小　在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。

①胎头颅骨：由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。在临产过程中，通过颅缝的轻微重叠，使头颅变形缩小，有利于胎头的娩出。

②胎头径线：主要有四条。a.双顶径：为两顶骨隆突间的距离，平均值约为9.3cm。b.枕额径：又称前后径，为鼻根上方至枕骨隆突的距离，平均值约为11.3cm。c.枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方相连之间的距离，平均值约为9.5cm。d.枕颏径：又称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部间的距离，平均值约为13.3cm。

（2）胎位　纵产式容易通过产道；横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。

（3）胎儿畸形　脑积水、连体儿，由于胎体及胎头过大，不易通过产道。

（四）精神心理因素

这是影响产程进展和引起产痛的主要原因。

二、分娩期的生理性变化

1.生殖系统变化

（1）软产道变化　第一产程主要是子宫下段扩张及宫颈管的消失和扩张；第二产程中阴道扩张成长筒，会阴体变薄；第三产程胎儿娩出后，子宫肌层收缩，排出胎盘，封闭血管，起到止血作用。

（2）骨产道　由于孕期激素的作用，关节、韧带松弛，耻骨联合增宽5mm，骶髂关节略增宽，骨盆入口横径增宽1cm。

2.产妇全身各系统变化

（1）循环系统　回心血量在第一、第二产程增加，血压轻度升高；第三产程胎儿娩出和胎盘娩出后引起回心血量、心排出量改变，加重心脏负担，血压无明显变化。

（2）血液系统　血液浓缩，血象增加，白细胞有时可达15×109/L，以中性粒细胞增多为主。

（3）消化系统　胃肠蠕动减弱，临产后口服药物吸收极差，全身麻醉时警惕呕吐引起的吸入性肺炎。

（4）泌尿系统　排尿不及时可发生尿潴留、血尿。

（5）酸碱平衡　由于产程中进食少、呕吐，体内乳酸、丙酮酸及酮体积聚，可出现代谢性酸中毒。

3.胎儿变化

（1）胎儿循环系统变化　胎儿经静脉导管、动脉导管、卵圆孔调节各器官血流量，保证重要脏器的供氧，在临产前胎儿肺、肾和脑的血流分布比例升高。

（2）胎儿酸碱平衡　胎儿具有对抗酸中毒的缓冲系统，缺氧重时产生乳酸，pH值下降，发生二氧化碳堆积，乳酸经肾分泌，堆积的二氧化碳通过胎盘向母体扩散，迅速清除。

（3）胎儿-胎盘单位的氧耗调节　胎儿-胎盘单位能调节氧耗，摄取氧，排出二氧化碳，维持胎儿自身储备。

三、枕先露正常分娩机制

分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上以枕左前位最多见，故以枕左前位分娩机制为例说明。

（1） 衔接　胎头双顶经进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接（connection）。胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以枕额径衔接，由于枕额径大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎儿枕骨在骨盆左前方。

（2）下降　胎头沿骨盆轴前进的动作，称下降（descend）。下降贯穿在整个分娩过程中。促使胎头下降的因素有：宫缩时通过羊水传导的压力，由胎体传至胎头；宫缩时子宫底直接压迫胎臀；腹肌收缩；胎体伸直伸长。

（3）俯屈　当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底，即骨盆轴弯曲处时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈（flexion），变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径，适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。

（4）内旋转　胎头围绕骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称内旋转（internal rotation）。

（5）仰伸　胎头完成内旋转后，到达阴道外口时，子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向前，胎头的枕骨下部达到耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸（extention），胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。

（6）复位及外旋转　胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转45°时，称为复位（restitution）。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线转动45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，枕部需在外继续向左转45°，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转（external rotation）。

（7）胎肩及胎儿娩出　胎头完成外旋转后，前（右）肩在耻骨弓下娩出。继之，后（左）肩从会阴前缘娩出。两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。

四、分娩的临床经过及处理

（一）第一产程的临床经过及处理

1.临床表现

（1）规律宫缩　开始时间歇期5～6min，持续时间约30s；随着产程进展，间歇渐短，为2～3min，持续时间渐长，为50～60s，且强度不断增加。当宫口近开全时，宫缩间歇仅1～2min，持续时间可达1min或更长。 

（2）宫颈扩张　宫颈管在宫缩的牵拉以及羊膜囊或胎先露部向前、向下前进的作用下，逐渐短缩、展平、扩张，成为子宫下段的一部分。

（3）胎头下降　胎头下降程度是决定能否经阴道分娩的重要观察指标。 

（4）胎膜破裂　当宫缩继续增强时，前羊水囊的压力增加到一定程度，胎膜破裂称破膜。破膜多发生在宫口近开全时。

2.观察产程进展及处理

（1）子宫收缩　定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。

（2）胎心　胎心反映胎儿在宫内的情况。产程开始后，潜伏期每1～2h听一次胎心，进入活跃期每15～30min听一次，胎心应在子宫收缩间歇期听诊。正常胎心率110～160次/分。

（3）宫口扩张及胎头下降　产程图描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线，是产程图中最重要的两项。

（4）破膜　胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。破膜时，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。

（二）第二产程的临床经过及处理

1.临床表现

①宫口开全后，宫缩紧而强，胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，应进行人工破膜。

②宫缩增强，伴排便感。

③胎头拨露：随着产程进展，会阴膨隆并变薄，胎头于宫缩时露出阴道口，在间歇期，胎头又缩回阴道内，称胎头拨露（head visible on vulval gapping）。

④胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间期时胎头不再回缩，称为胎头着冠（crowning）。

2.观察产程进展及处理

（1）监测胎心　进入第二产程，应每5～10min听一次胎心，必要时用胎儿监护仪监测。

（2）指导产妇屏气　宫口开全后，指导产妇宫缩期屏气，增加腹压。

（3）接产准备　初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至4cm，应将产妇送至产床，做好接产准备。

（4）接产　接产要领是：保护会阴，同时协助胎头俯曲，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。

（5）会阴切开　会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。包括会阴左侧后-斜切开术及会阴正中切开术。

（三）第三产程的临床经过及处理

1.临床表现

胎儿娩出后，子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。剥离面出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，致使胎盘完全剥离而排出。

胎盘剥离征象：①宫体变硬呈球形，下段扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

2.处理

（1）新生儿处理

①呼吸道处理：吸净鼻腔及咽部的羊水，轻拍足底使其啼哭。

②脐带处理：用脐带圈或无菌线结扎脐带后，距脐根0.5cm处剪断脐带，用消毒无菌纱布覆盖。

③Apgar评分及其意义： 新生儿Apgar评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，是以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。满分10分，8～10分属正常新生儿；4～7分为轻度窒息，需一般处理；0～3分为重度窒息，需紧急抢救，缺氧重需再次评分。

④新生儿足印和产妇拇指印于新生儿病历上，并进行体格检查。

（2）协助娩出胎盘　正确处理胎盘娩出，可以减少产后出血的发生率。接产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用力按揉、下压子宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻（inversion of uterus）。

（3）检查胎盘胎膜　将胎盘铺平，检查胎盘小叶有无缺损及有无副胎盘。

（4）检查软产道　若有裂伤，及时缝合。

（5）预防产后出血　产后应密切观察子宫收缩及出血情况，如无异常，2h后可将产妇及新生儿送回病室。