第三章 常用监测技术

第一节 体温、脉搏、呼吸、血压测量

【适应证】

需要通过生命体征评估或动态监测病情及治疗情况的患者。

【禁忌证】

1．体温测量无绝对禁忌证，不同人群或疾病有相对禁忌，如对婴幼儿、昏迷、躁狂、精神不正常等不能配合治疗的患者禁测口温；有肛门疾患、直肠疾患、心肌梗死患者不可测肛温；坐浴者30min后方能测肛温；腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多或消瘦夹不住体温计者禁测腋温。

2．血压监测无绝对禁忌证，禁忌在有损伤或手术一侧肢体测量，禁忌在有输液、输血、采血等治疗一侧肢体测量，禁忌在偏瘫一侧肢体测量。

【操作方法】

【并发症及防治】

体温计破损划伤皮肤或黏膜。

预防及处理：①测量前需检查体温计有无破损，若有裂痕或破损禁止使用。②测量腋温时告知患者前臂过胸夹紧体温计；测量口温告知患者闭紧口唇，不可咬体温计；测量肛温用手固定好双臀，告知患者保持体位。③如体温计破裂划伤患者皮肤或黏膜，应立即取出体温计残端，用生理盐水冲洗黏附在破损处的玻璃碎屑，用碘伏棉球消毒破损部位。④如体温计破损残端留在肛管内，应立即通知医生，遵医嘱口服导泻剂促进体温计残端及水银的排泄，必要时扩肛或手术取出体温计残端并处理伤口。⑤因伤口黏膜对水银的吸收力强于皮肤，应严密观察患者临床表现，发现中毒症状立即处理。

【知识链接】

1．健康成人不同部位的平均温度是多少？

答：由于体核温度不易测量，临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。在三种测量方法中，直肠温度最接近于人体深部温度。口温、肛温、腋温标准：口腔温度37.0℃（36.5～37.2℃）；直肠温度37.5℃（36.5～37.7℃）；腋窝温度36.5℃（36.0～37.0℃）。

2．影响体温的生理因素有哪些？

答：体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理性变化，但变化很小，一般不超过0.5～1.0℃。

（1）昼夜：正常人体温在24h内呈周期性波动，清晨2～6时最低，午后13～18时最高。

（2）年龄：儿童、青少年的体温高于成年人，而老年人的体温低于青、壮年。新生儿尤其是早产儿，由于体温调节功能尚未发育完善，调节功能差，因而其体温易受环境温度的影响而变化。

（3）性别：成年女性体温平均比男性高0.3℃，女性的基础体温随月经周期呈现规律性的变化，在排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后体温升高，这与体内孕激素水平周期性变化有关，孕激素有升高体温的作用。

（4）其他：肌肉活动、药物、情绪激动、紧张、进食、环境温度的变化等都会对体温产生影响。

3．临床上发热的原因大致可分为哪两类？如何判断发热程度？

答：临床上发热的原因分为感染性发热和非感染性发热。以口腔温度为例，发热程度可划分为：低热37.5～37.9℃；中等热38.0～38.9℃；高热39.0～40.9℃；超高热41℃以上。

4．常见的热型有哪几种？常见于哪几种疾病？

答：（1）稽留热。体温持续在39～40℃，达数天或数周，24h波动范围不超过1℃。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒。

（2）弛张热：体温在39℃以上，24h温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平，常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

（3）间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现，常见于疟疾等。（4）不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定，常见于流行性感冒，癌性发热等。

5．何为体温过低？如何分期？

答：由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围，称为体温过低。分为四期：轻度32～35℃；中度30～32℃；重度＜30℃，瞳孔散大，对光反射消失；致死温度23～25℃。

6．何为体温不升？导致体温不升的因素有哪些？

答：当体温低于35℃时，称为体温不升。导致体温不升的因素有以下方面。

（1）低温环境中，机体由于散热过多过快，而产热不能相应的增加，使体温降低。

（2）新生儿尤其是早产儿体温调节中枢发育不完善，产热不足，加上体表面积相对较大，散热较多而导致体温不升。

（3）全身衰竭的患者体温调节中枢障碍导致体温不升，常是临终前的表现。

（4）某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，导致体温过低。

7．体温过高的护理措施有哪些？

答：（1）降低体温。体温39℃以上，可选用物理降温或药物降温方法行降温措施，30min后应测量体温。冰袋降温时注意避免冻伤。

（2）加强病情观察：①每日测量4次生命体征，高热时每4h测量1次；有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。②伴随症状。③原因及诱因。④治疗效果。⑤观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。

（3）补充营养和水分，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励患者多饮水，以每日3000ml为宜，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。

（4）保持清洁和舒适：①休息。②口腔护理。③皮肤护理。

（5）安全护理。

（6）心理护理。

（7）健康教育。

8．体温过低的护理措施有哪些？

答：体温过低的护理措施包括以下方面。①维持环境温度22～24℃。②给予保暖措施，增加盖被、热水袋，给予温热饮料等。③密切观察病情变化，至少每1h测量1次体温，如为治疗性体温过低，要防止冻伤。④去除病因治疗。⑤心理护理。

9．体温计如何检测？

答：将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出检查，若误差在0.2℃以上、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能使用。合格体温计用纱布擦干，放入清洁容器内备用。

10．何为脉搏？何为脉率？何为脉律？正常脉率为多少？

答：动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。脉律是指脉搏的节律性。它反映了左心室的收缩情况，正常脉率为60～100次/min。

11．影响脉率的生理因素有哪些？

答：①年龄。一般新生儿、幼儿的脉率较快，成人逐渐减慢，老年时稍加快。②性别：女性比男性脉率稍快，每分钟快约5次。③体型：体表面积越大，脉搏越慢，所以身材细高的人比矮胖的人脉率要慢。④情绪变化：兴奋、恐惧、发怒可使脉率加快。⑤活动和进食：一般人运动、进食后脉率会加快，休息、禁食则相反。⑥药物：兴奋剂可使脉率加快，镇静剂、洋地黄类药物可使脉率减慢。

12．何为心动过速？可见于哪些疾病？何为心动过缓？可见于哪些疾病？

答：（1）心动过速。指成人在安静状态下脉率大于100次/min，称心动过速（速脉）。可见于高热、甲状腺功能亢进症、贫血或失血等患者。

（2）心动过缓：指成人在安静状态下脉率低于60次/min，称为心动过缓（缓脉）。可见于颅内压增高、窦房结传导阻滞、甲状腺功能减退症等患者。

13．何为间歇脉？可见于哪些疾病？何为二联律、三联律？

答：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。见于心肌病、心肌梗死、洋地黄中毒等。每隔一个或两个正常搏动后出现一次期前收缩，则前者称二联律，后者称三联律。

14．何为脉搏短绌？其特点如何？可见于哪些疾病？

答：在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。多见于心房纤颤患者。

15．如何为脉搏短绌的患者测量脉搏？

答：脉搏短绌的患者应由2名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“开始”和“停止”的口令，2人同时记数，计时1min。

16．哪些脉搏异常属于强弱异常？多见于哪些疾病？

答：（1）洪脉。当心输出量增加、周围动脉阻力较小、动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强大，称为洪脉。多见于甲状腺功能亢进、高热、主动脉瓣关闭不全等患者。运动后、情绪激动也常触诊到洪脉。

（2）细脉：当心输出量减少、周围动脉阻力较大、动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，称为细脉，又称丝脉。多见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等患者。

（3）交替脉：当心室的收缩强弱交替时出现强弱交替的脉搏，称为交替脉。是心肌损害的一种表现，多见于高血压性心脏病、心肌梗死等患者。

（4）奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。多见于心包积液和缩窄性心包炎。

（5）水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力，主要由于收缩压偏高、舒张压偏低使脉压增大所致，多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。触诊时，如将患者手臂抬高过头并紧握其手腕掌面，就可感到急促有力的冲击。

17．常用测量脉搏的部位有哪些？

答：颈动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉、颞动脉、股动脉、腘动脉、胫骨后动脉。

18．何为呼吸中枢？位于何部位？

答：在中枢神经系统里，产生和调节呼吸运动的神经细胞群称为呼吸中枢，它们分布于大脑皮质、间脑、脑桥、延髓、脊髓等部位。

19．呼吸的反射性调节包括哪些？

答：（1）肺牵张反射。当肺扩张时可引起吸气动作的抑制而产生呼气，当肺缩小可引起呼气动作的终止而产生吸气，这种反射称为肺牵张反射。

（2）呼吸肌本体感受性反射：呼吸肌属于骨骼肌，骨骼肌中存在着本体感受器肌酸，因此在受牵张刺激时，可反射性引起受牵拉的同一肌肉收缩，呼吸肌本体感受性反射参与正常呼吸运动的调节，呼吸肌负荷增加，呼吸运动也相应地增强。

（3）防御性反射：包括咳嗽反射和喷嚏反射。喉、气管和支气管黏膜上皮的感受器受到机械或化学刺激时，可引起咳嗽反射；鼻黏膜受到刺激时，可引起喷嚏反射。

20.PaCO2、[H+]、PaO2对呼吸有何影响？

答：CO2对呼吸有很强的刺激作用。血液中PaCO2降低引起呼吸暂停，PaCO2升高可刺激外周和中枢的化学感受器，反射性的使呼吸加快加深，严重的可引起肌肉强直，甚至惊厥，引起二氧化碳麻醉导致呼吸停止。[H+]增高，呼吸加强，对呼吸的影响和二氧化碳类似，作用不如二氧化碳明显。PaO2降低可刺激外周化学感受器反射性地引起呼吸加强，如果PaO2过低，则抑制呼吸，使呼吸减弱甚至停止。

21．异常呼吸包括哪些？多见于哪些患者？

答：（1）频率异常。①呼吸过速：呼吸频率超过24次/min，多见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等，一般体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/min。②呼吸过缓：呼吸频率低于12次/min，多见于颅内压增高，巴比妥类药物中毒等。

（2）深度异常。①深度呼吸：一种深而规则的大呼吸，多见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。②一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死的患者。

（3）节律异常。①潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5～10s）后，又开始重复以上的周期性变化，其形态就如潮水起伏，多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥类药物中毒。②间断呼吸：又称毕奥呼吸，有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。

（4）声音异常。①蝉鸣样呼吸：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样声音，是由于声带附近阻塞，使空气吸入困难，多见于喉头水肿、喉头异物等。②鼾声呼吸：呼吸时发出一种粗大的鼾声，是由于气管或支气管有较多的分泌物积蓄所致，多见于昏迷患者。

22．危重患者呼吸微弱时应如何观察呼吸？

答：如患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1min。

23．何为血压、脉压？其正常范围是多少？

答：血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压力，收缩压于舒张压之差称为脉压。正常成人安静状态下血压范围为：收缩压90～140mmHg（12～18.6kPa）；舒张压为60～90mmHg（8～12kPa）；脉压30～40mmHg（4～5.3kPa）。

24．影响血压的因素有哪些？

答：心输出量、外周阻力、循环血容量、血液的黏滞度、动脉管壁的弹性。

25．何为高血压？何为低血压？脉压异常常见于哪些疾病？

答：成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，称为高血压。血压低于90/60mmHg称为低血压。脉压异常分为两种情况，脉压增大常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进等；脉压减小常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。

26．异常血压的护理措施有哪些？

答：异常血压的护理措施如下。①密切监测血压，做到定时间、定部位、定体位、定血压计。②指导按时服药，观察药物不良反应，注意有无潜在并发症发生。③注意休息，减少活动，保证睡眠。④环境安静舒适，温湿度适宜。⑤保证情绪稳定。⑥饮食易消化、低脂、低胆固醇、高维生素、富含纤维素，适量限制盐的摄入，避免辛辣刺激食物。⑦健康教育，戒烟戒酒，保持大便通畅，养成规律的生活习惯，学会观察有无高血压并发症的先兆。

27．血压测量过程中影响测量值的因素有哪些？

答：（1）相对所测手臂来说，袖带太长或太短，太宽或太窄都会严重影响测量结果，袖带气囊的长度和宽度应该分别为手臂臂围的80%和40%。使用太窄或太短的气袖测出的血压值偏高，用太宽或太长的气袖测出的血压值偏低。

（2）若肱动脉高于心脏水平，测得的血压值偏低；若肱动脉低于心脏水平，测得的血压值偏高。

（3）袖带过松，重启后呈气球状，有效面积变窄，测得的血压值偏高；袖带过紧，测得的值偏低。

（4）放气太慢，使静脉充血，舒张压偏高；放气太快，未注意到听诊间隔，影响听诊准确性。

（5）眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平，视线低于水银柱弯月面时度数偏高，反之度数偏低。

（胡锐 邵亚）