第四节 与尿频有关的解剖学

54．女性尿道的解剖情况？

为了进一步搞清女性尿频的问题，应当初步了解女性泌尿道解剖及有关问题。先看看女性尿道的解剖情况。（附图-1）

女性尿道位于耻骨联合后方，阴道前壁下部前方，周围由筋膜固定，开口于前庭。

成人女性尿道长为3～5cm，直径约为0.6cm。在排尿时尿道变成近似圆锥形，尿道外口最细，成人膀胱颈部尿道周径（非半径）为35mm，尿道外口周径为26～30mm。

女性尿道从膀胱发出，膀胱出口即为尿道内口，这是女性尿道的起点。尿道离开膀胱后，穿过尿生殖膈，在通过耻骨后间隙时稍有弯曲，穿过会阴体，到达阴道开口之上的外阴前庭，即尿道外口，这儿也就是尿道的终点。

女性尿道以尿生殖膈为界，尿生殖膈上方的尿道为上部分尿道，它的前面是耻骨联合，后面是阴道前壁。女性尿道没有明确的外膜作为与阴道前壁之间的分界。在尿道与耻骨联合之间有阴道静脉丛；在尿道与阴道前壁之间有尿道阴道膈，阴道膈的内面是疏松结缔组织。

尿生殖膈下方的尿道为下部分尿道，下部分尿道的前面是两侧阴蒂脚的汇合处。

55．女性尿道上皮与尿频有什么关系？

尿道口有尿道腺管穿过尿道上皮。尿道上皮向外与阴道上皮（复层上皮）相延续。尿道和膀胱上皮与阴道上皮具有共同的胚胎来源，如果缺乏雌激素，这些上皮层将萎缩变薄，引起尿频。

56．女性尿道肌层是怎么组成的？

维持排尿机制需要尿道神经肌肉功能的完整。

尿道肌肉层由内纵和外环两层平滑肌构成。

从肌肉层的组织学意义上讲，女性尿道分上、中、下三部。

尿道上1/3段环形横纹肌与膀胱颈部环形横纹肌结构一致，彼此相连贯，在颈部明显增厚，形成内括约肌，收缩力较强。

尿道中段在平滑肌处有随意环状横纹肌，肌肉层不太明显。

尿道下段即尿道外口部，没有肌肉组织，只有2～3层稀少的横纹括约肌肌纤维组织，但有较发达的尿道膜部括约肌和阴道括约肌。如果有足够的骨盆肌肉和结缔组织支持尿道后壁，也能保持很强的括约作用。

在女性，尿道膜部薄的平滑肌层延伸到整个尿道。

尿道含平滑肌和骨骼肌（横纹肌），两者共同作用维持张力。

尿道横纹肌包括尿道括约肌、尿道收缩肌和尿道阴道括约肌。尿道括约肌由围绕近端尿道三分之二的横纹肌束组成，而尿道收缩肌和尿道阴道括约肌由两条带状横纹肌束组成，覆盖尿道远端三分之一的腹侧。这三块肌肉的作用是作为一个整体压迫横行的尿生殖括约肌。

女性与男性一样，尿道横纹肌的组织成分也较少。女性尿道横纹肌延续到邻近尿道的远端。尿道括约肌呈马蹄形，肌细胞比普通骨骼肌要小，直径为15～20μm（微米）。

尿道旁横纹肌形成尿道压迫肌和尿道阴道括约肌。尿道压迫肌起自靠近坐骨结节处，跨过尿道，到达对侧相应部位。在跨越尿道处肌束回转、增厚，一些肌纤维远达尿道横纹肌的近侧和远侧缘，当它收缩时可将尿道延长，当提肌将尿道近端上提时，它将尿道拉向下方。

57．女性尿道周围有哪些腺体？它们对排尿有什么作用？

尿道黏膜下层有许多小的尿道腺，其导管开口于尿道黏膜的表面。腺管发育大小不等，其中最大的一些腺体称尿道旁腺。尿道旁腺在位于尿道外口后部的两侧即5点和7点的位置开口，开口很小。它们的腺泡向膀胱颈部延伸，进入尿道阴道膈。尿道腺和尿道旁腺相当于男性的前列腺。当它们增生时，会使排尿困难。

当尿道感染时，可以形成脓肿，并可感染尿道腺，在尿道腺内形成石灰质凝块。当尿道上端的腺体肿胀时，可以使这一部分的尿道变窄，阻塞尿路，引起排尿困难。（这也是部分女性排尿困难的原因，所以用肾上腺素α受体阻滞剂可以改善）

由于女性尿道腺可以被认为是男性前列腺的同源器官，所以对女性尿道上端的腺体，有人把它称为女性前列腺。但实际上，女性尿道的腺组织与前列腺组织并不相似，女性尿道在发生学上相当于男性的前列腺小囊开口上方的部分。

（张久霞 周军 邓晖）

58．正常女性尿道的内口与外口是什么样？

女性尿道的横切面呈横行裂口状，排尿时扩张呈圆形。

女性尿道内口与男子相似，在其周围也环绕着由尿道平滑肌和膀胱平滑肌。（所以，女性尿频可以用α受体阻滞剂治疗）

女性尿道外口为矢状裂（纵形裂口），周围隆起呈乳头样，位于阴道前壁以内，阴道口上方，阴蒂下方，距离阴蒂2～2.5cm处。尿道下端有尿道阴道括约肌环绕，对尿道和阴道有紧缩作用。

59．女性尿道有哪些血管？

女性尿道上1/3由膀胱颈部膀胱下动脉的分支灌流；尿道中1/3由阴道中动脉的血液供应；尿道下1/3由阴道内动脉的分支阴道前庭球动脉和尿道动脉供应，这些动脉分支彼此吻合。

女性尿道的静脉流入膀胱静脉丛和阴部内静脉丛回流，最后注入髂内静脉。

60．女性尿道有哪些淋巴管？淋巴回流到哪儿去？

女性尿道黏膜下的淋巴液回流至两侧的膀胱沟及腹下淋巴结，近端尿道的淋巴注入内外髂淋巴结，远侧尿道的淋巴引流至浅表和深部的腹股沟淋巴结。

61．女性尿道由哪些神经支配？

女性尿道的神经由会阴神经、交感神经和副交感神经支配。

尿道的体神经支配主要是阴部神经、生殖股神经和交感神经。

脊髓骶2～4节段是控制排尿的低级中枢。体神经、交感神经和副交感神经都在这个节段控制排尿。

1．交感神经

交感神经兴奋时，膀胱逼尿肌松弛，膀胱内括约肌收缩，抑制尿液的排放。

2．副交感神经

副交感神经的感觉支传入膀胱的所有感觉，传递尿意和膀胱的膨胀感觉。女性尿道的传入神经通过盆腔内脏神经丛。

排尿、排便主要由副交感神经所支配。

副交感神经节后纤维支配膀胱，使逼尿肌收缩，内括约肌松弛而排尿，这是不随意的排尿反射。

3．体神经

体神经骶髓2～4节段，经阴部神经支配尿道外括约肌和阴部肌肉，传递尿道的痛觉、温度感觉和尿急感觉，并为控制排尿的重要运动神经。体神经直接受意识和反射的控制。兴奋时，可使外括约肌收缩。

会阴神经是混合神经，管理阴道前庭和阴道下段的感觉。

会阴神经还支配尿道阴道括约肌、尿道压迫肌和耻骨肌，神经纤维主要来自骶髓2节段前根。

女性尿道主要由胆碱能神经纤维所支配，肾上腺能神经纤维稀少。

中脑和大脑对骶髓中枢排尿反射的抑制，可以使人在没有排尿意识时仍可以排尿（即尿失禁）。

（高翔骏 周宇光）

62．年龄对女性尿道带来哪些改变？

随着年龄增长，女性尿道发生着如下变化。

（1）尿道黏膜上皮细胞由复层鳞状上皮细胞转变为假复层柱状上皮细胞。

（2）尿道腺体及黏膜下毛细血管网同时萎缩，动静脉通路减少，黏膜下静脉壁增厚而失去弹性，而结缔组织增多，肌纤维之间出现大量胶原纤维。

（3）尿道横纹肌肌纤维的总数和密度下降，但肌纤维的平均直径没有改变；尿道平滑肌成分也无明显改变；尿道括约肌中横纹肌所占比例逐渐下降，出生5个月时87.6%, 91岁时下降到34.2%。在20岁以后，女性尿道横纹肌细胞出现凋亡现象，其出现率随年龄增长而升高。

（4）在正中矢状位，接近膀胱颈的尿道横纹肌逐渐变薄，其中尿道前壁近端横纹肌每年减少18～23μm，而尿道后壁横纹肌全长每年减少11～16μm，尿道横纹肌截面积每年减少0.19mm2。

63．年龄对女性尿道内受体有哪些影响？

在女性，尿道黏膜上皮细胞、黏膜下组织及肌层均有大量雌激素受体，受体的密度与阴道组织内受体的密度相当，并且尿道内受体浓度较膀胱内高。

随着年龄的增长，尤其在绝经期之后，体内雌激素水平下降，导致尿道近端的酸性值高于尿道远端。

尿道的自主神经受体主要是α1受体和β受体，分布在尿道近端的平滑肌和横纹肌内。其中α1a受体位于细胞内，α1b受体位于细胞表面。

尿道α1受体密度较高，这是引起尿道括约肌收缩的主要因素。尿道近端与尿道远端酸性环境的改变，会影响尿道括约肌的收缩。

另外，研究发现，雌兔尿道内皮素受体的密度随年龄增长而减少，会导致尿道黏膜下血管床萎缩，这可能影响尿道括约肌的收缩，因为内皮素对调节尿道平滑肌黏膜下血管和基底细胞分裂增殖起重要作用。

64．年龄对女性尿道收缩功能及尿动力学有哪些影响？

随着老年性细胞凋亡与萎缩，老年女性尿道解剖结构发生变化；老年女性体内雌激素水平下降，也影响到尿道解剖结构发生变化。由于老年女性尿道解剖结构与生理功能上的变化，引起相应的尿道收缩能力的变化，例如尿道闭合压下降，功能性尿道长度减少。这是老年女性发生尿失禁的重要原因。

1．年龄可以对女性尿道收缩能力发生影响

老年女性尿道黏膜萎缩，黏膜下血管床的纤维化以及横纹肌减少。这些变化将会导致尿道闭合压的下降和功能性尿道长度减少，引起尿道收缩能力的改变。

研究表明随着年龄的增大，例如女性50岁以下到70岁以上，功能性尿道长度可以从22mm减少到16mm；另一项检查发现，30岁以下到70岁以上，功能性尿道长度从34mm下降到26mm。

2．年龄可以对女性尿道压发生影响

有研究表明，女性50岁以下到70岁以上，最大尿道压从5.19kPa下降到2.94kPa; 30岁以下到70岁以上，最大尿道闭合压从12.25kPa下降至7.45kPa。

（王齐襄 周军 李智英 刘文华）

65．什么叫尿动力学？

专门讨论尿液流动的物理原理和电生理的学说，我们称之为尿动力学。

液体流动是需要力量的，也就是说，尿液流动需要力量。有关液体流动，属于物理学的范畴，在物理学中有一种学说叫做流体力学，是专门讨论影响液体流动力量的科学。尿液在人体内流动，还与生物电有联系，有关生物电的知识，我们称为电生理学。

尿动力学属于泌尿外科的一个分支。它主要依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率以及生物电活动，用以了解尿路排送尿液的功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。

在尿动力学的检查中，包括压力、流率、肌电图检查，相关的神经传导检查，电视动态尿路检查、动态超声、动态肾图等检查。

尿动力学检查，是直观、量化反映尿路功能较为理想的方法。

（肖莉 王齐襄）

66．从组织学上看，女性尿道的结构怎样？

女性尿道的典型组织学结构，从外至内有4层。最外层为环行的横纹肌；第二层为环行的平滑肌，很薄；第三层为纵行的平滑肌；第四层为固有膜层。固有膜层很厚，又分为2层：黏膜下层和黏膜层。黏膜下层紧贴纵行平滑肌，黏膜层是尿道内最表面的一层，尿流从其面上流过。

女性尿道有黏膜层，但往往缺少黏膜下层。有较厚的固有膜。黏膜的纵行皱襞很多，黏膜外面是三层上皮组织，女性尿道的上部是移形上皮，与膀胱颈部相同；中部和下部，其黏膜上皮是复层柱状上皮，内端是变移上皮。上皮下陷形成一个陷窝。有的则深陷构成尿道腺。腺体较男性少。尿道腺的上皮可以分泌黏液。在腺腔内含有类胶样物质。有人认为此腺体可分泌保护性物质，有抵抗细菌的作用。在黏膜深部有黏膜下层。黏膜下层是疏松结缔组织，含有丰富的弹力纤维和静脉丛，其结构颇似海绵状。黏膜下层的外面是肌肉层，肌肉层之外是富于静脉网状组织的尿道海绵体。

67．女性尿道与女性外阴有什么关系

女性尿频涉及的不仅仅只是泌尿系统，而且有生殖系统。因此，对泌尿系统解剖和女性生殖系统解剖都有必要了解。

女性尿道与女性外阴开口紧密相连，女性尿频与女性外阴的关系也十分密切。

1．尿道外口

尿道外口位于阴道口的前方，阴道前庭中央，在阴蒂头的后下方约2.5cm处，是一个较短的矢状裂隙，边缘稍隆起呈乳头状，并有伸展性。形状可呈圆形、裂隙、月牙形或星形。尿道外口外侧有小的尿道旁腺的开口。

2．尿道阴道括约肌

在尿生殖三角，有球海绵体肌。球海绵体肌在女性又称尿道阴道括约肌（见图4-3），肌纤维环绕阴道口和尿道口，并覆盖于前庭球和前庭大腺的表面。该肌可压迫前庭球并使阴道缩小，压迫阴蒂背动脉可使阴蒂勃起。环绕尿道口的肌纤维尚有括约尿道的作用。该肌发育程度不一，有的仅有少数肌束，由会阴神经支配。

阴道横肌是一层薄薄的肌片，参与压迫尿道，位于尿道压迫肌背侧，充填于尿道压迫肌和尿道阴道括约肌之间。

68．为什么说阴道是女性尿道的支持组织？

阴道前壁与膀胱基底部相邻，对近端尿道和膀胱的基底部起着支撑作用，它们之间由盆底内筋膜（也就是膀胱阴道筋膜）所分隔。尿道后壁与阴道前壁融合在一起，二者之间没有明显分隔。

在盆筋膜弓腱处，阴道前壁的两侧像吊床一样附着于盆膈肌肉（肛提肌）。当膀胱颈和近段尿道随着腹腔内压力增加而收缩时，由于有阴道前壁作为基底部的支持，因而有利于尿道的关闭。同样，当排尿开始时，膀胱颈后壁要松弛；停止排尿时，膀胱颈要提升。这松弛与提升，都需要从两侧附着于盆膈上的阴道前壁参与，如果阴道前壁与两侧肛提肌的连接出现缺陷，可能导致尿道近端支持组织的缺损，由此引发尿道过度活动；以及引发阴道与其侧面的结缔组织支持结构分离，造成阴道缺损，导致阴道前壁脱垂，造成压力型尿失禁或尿频。可以这样说，阴道前壁膨出与尿道过度活动可以同时出现，因而产生尿频。

在成人，阴道前壁及后壁是松弛的，相互接触，而两边的侧壁则保持相当的紧张度，并且处于分离状态，这就造成阴道的横切面呈H型。阴道开口于由尿生殖窦形成的阴道前庭。阴道前庭位于尿道下方两侧小阴唇的内缘之间。阴道、尿道以及前庭大腺开口于阴道前庭。

69．女性外阴在组织学上属于什么组织？

女性外阴在组织学上属于皮肤的范畴，外阴是改变过的皮肤。其他部位发生的皮肤病，在外阴同样可以发生。认识到这一点十分重要，否则，就可能导致临床诊断不准确，或者治疗不适当。此外，外阴活检应当由熟悉皮肤科的病理医师来进行，以免发生不准确的组织学诊断。（附图-2）

70．阴道与阴道腔有怎样的结构？

从子宫颈至阴道口的一段，为阴道，这是一种腔性结构。（附图-3）

阴道前后壁的黏膜有多数横皱襞，名叫阴道皱褶。在阴道下部的阴道皱襞密而高，少女更为明显。这种皱襞在阴道前后壁中线处较高，各形成一条纵形隆起，分别称为前皱襞柱及后皱襞柱。前皱襞柱较大而明显，下部尤为显著，叫做阴道尿道隆凸，向下至尿道外口而终。前后皱襞柱中都含有平滑肌纤维束及丰富的静脉丛。阴道的下部狭小，其末端开口于阴道前庭。

71．阴道口、阴道前庭是一种什么关系？

1．阴道口

阴道开口于前庭后方。是尿道口后方的矢状裂隙，分娩时阴道口能极度扩张，性交时可轻度扩张。阴道口周围有处女膜或处女膜痕。阴道口的后外侧，左右各有一个前庭大腺排泄管的开口，而前庭小腺的开口则位于尿道外口和阴道口附近。

2．阴道前庭

阴道前庭是两侧小阴唇之间的裂隙，前端达阴蒂，后端终于阴唇系带。阴道前庭内有阴道口、尿道口、两个前庭大腺及其开口和许多黏液性前庭小腺开口。可以这样说，阴道前庭是阴道口的外周环境，阴道口处于阴道前庭内。

3．舟状窝

阴道口后侧和阴唇系带之间有一个较浅的陷窝，又称舟状窝。此窝在未产妇较显著，经产妇此窝消失或多不明显。

72．女性外阴靠什么神经支配？

女性外阴主要由会阴神经支配。

73．阴道与年龄的关系怎样？

随着年龄变化，阴道也发生一些变化。

初生儿及幼女的阴道相对的较长，阴道皱褶高而密，遍布于阴道壁的全部。10岁以后，阴道迅速增长，阴道上部的阴道皱褶逐渐消失。成年处女的阴道皱褶也很显著，阴道腔比较狭小。婚后妇女，处女膜破裂。破裂的残迹，名处女膜痕。经产妇的阴道腔及阴道口均变得广阔，长径也显著延长。老人的阴道壁松弛失去弹性，处女膜萎缩变硬。（附图-4）

（王齐襄 黄春红 陈咏梅 舒谦）

74．什么叫处女膜？它位于什么地方？

在处女的阴道口有一个呈环状的黏膜瓣，这就是处女膜。这是阴道腔与尿生殖窦腔之间的一层隔膜，或者说，这是阴道腔与阴道前庭分界处的一薄层隔膜。

处女膜位于阴道入口处。处女膜前沿距离尿道口0.5～1.0cm。如果处女膜前方呈山形隆起覆盖尿道口（处女膜伞），或尿道口融合在处女膜前沿（尿道口—处女膜融合），较容易发生下尿路感染。

处女膜是一种肌肉性的膜状结构。未婚与已婚，已婚未产与已婚已产，处女膜的形式各不不同。

从组织结构上来说，处女膜是阴道口内较薄的黏膜皱襞，其两面被覆着复层扁平上皮，其中含有结缔组织、血管和神经末梢。处女膜的形状、厚度和位置变化较大。处女膜的形态和厚薄因人而异，常见形状有环状处女膜及半月状处女膜。环状处女膜的边缘若呈现伞状者，又叫伞状处女膜，故临床上把遮盖尿道，引起尿频者，称为处女膜伞病。另外，较少见者有瓣状处女膜，还有膈处女膜及有筛状处女膜等，这就是处女膜伞有多种形态的原因。

处女膜一般厚约0.2cm。但各人的处女膜厚薄颇不一致，个别的人很薄。处女膜有的薄而柔软，有的厚而坚实。有的呈现肉膜状，叫肉状处女膜。有的呈膜状无孔，称无孔处女膜；它与另一种很宽大，完全封闭阴道口的处女膜，又同称为处女膜闭锁。此种情况，在月经来潮时，可以造成经血潴留，需要手术治疗。还有的人，没有处女膜，称为处女膜缺如。

处女膜破裂后的情况也不一样，有的处女膜破裂后，遗留下小而呈圆形的处女膜痕。

处女膜孔的大小也有差异，有的小至不能通过一指，有的大至可以容纳两指。

75．在胚胎期处女膜是怎么发生的？

胚胎期，处女膜位于窦阴道球和尿生殖窦之间。

处女膜是怎么发生的呢？

阴道下段由尿生殖窦上皮（顶端背部的细胞）增殖并向上凹陷形成（凹陷与副中肾管结节相通连），留有一层薄膜，这是处女膜发生的始基。

处女膜是外阴和阴道的分界线。

胚胎发育过程中，在阴道和外阴分化的同时，处女膜由闭锁状态穿通了一个小孔，使阴道与阴道前庭连接起来。青春期月经来潮后，经血即通过处女膜的小孔流出。在围产期，处女膜上开始出现小的裂隙。

76．在胚胎期女性尿道怎么发生？

根据胚胎发生学，内胚层卷褶形成了原肠，原肠分为前肠、中肠和后肠。后肠的尾端即是泄殖腔。泄殖腔的腹侧部就是原始尿生殖窦。

在尿生殖窦的背侧有中肾管开口。在中肾管开口以上是膀胱尿道管，膀胱尿道管的上端发育成膀胱。膀胱是尿囊根部与泄殖腔腹侧头部扩大发育而成。脐尿管是从膀胱顶到脐之间一段尿囊管，以后退化闭锁为脐中韧带。

膀胱三角区的黏膜上皮起源于中胚层，以后又逐渐被从周围尿生殖窦而来的内胚层上皮覆盖所取代。

膀胱尿道管的下端保持为原始尿道。

尿道主要由尿生殖窦演变而来。

于胎儿第4周后，中胚层增殖，在尿生殖膜前方出现一个突起，称为生殖结节，其两侧膨大隆起，称为生殖隆突；以后在生殖隆突基部正中线出现一条浅沟，称为尿道沟；尿道沟两侧略微隆起的部分称为尿道褶。

副中肾结节头端腹侧部分的结缔组织增殖，并向尾端延伸，形成尿道阴道膈，原始尿道也向尾端延伸将尿道与阴道分开。尿道阴道膈的尾端隆起称为尿道隆突，尿道口即开口于此处。

尿生殖窦可以分为上、下两段。在女性，尿生殖窦上段的一部分和尿生殖窦与膀胱之间的狭窄部形成女性尿道，就是说，原始尿道成了女性尿道全长的绝大部分。尿道的小部分由尿生殖窦盆腔部的上端一小部分形成。

女性外生殖器的发育不如男性变化大，生殖结节只是略有伸展。初阴基部两侧的尿道褶之间的尿道沟保持永久开放状态，成为尿道和阴道的开口处。

尿道膜即为尿生殖膜的延续，表层上皮来自外胚层，与体壁表皮相连；内层上皮来自内胚层，与膀胱上皮相连续。

77．在胚胎期女性外生殖道怎么发生？

尿生殖窦上段的一部分形成了女性尿道，尿生殖窦上段的另一部分和整个下段发育成阴道前庭的大部分。而相对应的是，在男性，尿生殖窦的上段形成前列腺部和尿道膜部，尿生殖窦的下段形成尿道海绵体的大部分。

在胚胎分化过程中，生殖结节衍化为阴蒂；左右生殖隆突及尿道褶分别成为大阴唇和小阴唇；尿生殖窦的浅部构成阴道前庭；尿道沟构成了尿道外口的尿道前庭。

尿道前庭由大部分盆部和初阴部一起形成。

阴道下段由尿生殖窦顶端背部的细胞增生且与副中肾管相连所形成：在胚胎第3个月时，两侧合并的副中肾管的最尾端在尿生殖窦背部相接触并细胞增生形成副中肾结节，此结节腔化后与副中肾管相连，同时尿生殖窦顶端背部的细胞增生并向上凹陷，且与副中肾管相连，形成阴道下段。

（王齐襄 李 邓晖）

78．膀胱为何物？

膀胱与排尿直接相关，是一种肌肉器官，囊状，其作用是作为泌尿系统的一个储存尿液的临时仓库。

79．膀胱呈什么形状？

空虚时，膀胱近似锥体形，分为四个部、四个面。

膀胱的四个部：体部、颈部、底部和顶部，各部之间没有明显分界线。

膀胱体在膀胱顶部和底部之间。

膀胱颈在膀胱的最下部。膀胱颈的下端有一个开口，为膀胱颈口，通向尿道。在女性，膀胱颈直接连尿道；在男性，膀胱颈与前列腺相接。

膀胱底指膀胱的后面，呈三角形。

膀胱顶是膀胱上面与两下外侧面的会合点。

膀胱的四个面：上面、后面和两个下外侧面。

膀胱的上面也呈三角形，三角形的两个外侧缘为顶部与外侧角的连线，三角形的后缘为两个外侧角的连线。

膀胱的后面又叫膀胱底，也呈三角形，朝向后下方。后面有时凸隆，这种凸隆在老年人表现得更显著。

膀胱的两个下外侧面朝向前下外方，与盆膈相接。

膀胱的左、右下外侧面与膀胱上面会合构成膀胱顶，朝向前上方。

由膀胱顶向上，沿腹前壁内面至肚脐之间，有一条纤维索，叫做脐中韧带，又名脐尿管索，是胚胎早期脐尿管的遗迹。脐尿管下部的管腔可以终生存在，腔内面衬有移行上皮，可以通向膀胱。

膀胱肌肉可以收缩，也可以舒张。当膀胱肌肉收缩时，膀胱壁增厚，黏膜形成多数皱襞，名叫膀胱襞。

膀胱的上面，两个下外侧面和膀胱底的会合处为外侧角，外侧角的稍下方为输尿管穿入膀胱的地方。

膀胱储存尿液的多与少，不断地使膀胱的大小和形状发生着变化。

上面所描述的膀胱形状，在活体是不典型的。一般情况下，膀胱内储存着少量尿液，膀胱的形状近似球形；但是，膀胱的形状也受到周围脏器的影响而发生改变。当膀胱充盈时，膀胱壁变薄，膀胱襞消失，膀胱向前上方扩展，形状变成卵圆形。

膀胱在神经系统的管理下，当储存尿液达到一定容量时，即产生尿意，膀胱肌收缩，尿道括约肌松弛，尿液即经尿道排出体外。

女子膀胱因为受到子宫，尤其是妊娠子宫的影响，膀胱的前后稍平，横径加大。

小儿膀胱空虚时呈梭形，其底多不显著。当膀胱充满时呈梨形。

80．膀胱有多大？

一个人的膀胱到底有多大？

膀胱有伸缩性。膀胱的伸缩性很大，其形状、位置、大小、壁的厚度，及其周围关系，均随尿液充盈的程度而异，其容量也随年龄、性别及个人而不同。

一般在正常人，平均容量为350～500ml，最大容量可达800ml。当容量达到500ml以上时，由于膀胱壁的张力过大可产生疼痛感，并可放射到腹前壁下部、会阴及阴茎（蒂）的皮肤。因为这些部位的神经分布和支配膀胱的神经来源于同一脊髓段。

新生儿的膀胱容量约为成人的十分之一。

老年人由于膀胱肌张力减低，容量增大。女性膀胱容量较男性稍小。

81．不同年龄段的膀胱容量值各是多少？

成人膀胱容量350～500ml。男性膀胱容量350～750ml。女性膀胱容量250～550 ml。儿童膀胱容量≤300ml。1周岁时膀胱容量200ml。新生儿膀胱容量50ml。

82．膀胱最大容量是多大？

新生儿50ml。1岁240ml。2～3岁325ml。7～8岁670ml。9～10岁750ml。12～13岁1040ml。20～25岁2310ml。

（余雁 周军 张久霞）

83．你想知道膀胱内面的结构是个什么样吗？

如果你窥探膀胱内面的结构，可以从膀胱的三个开口开始。

膀胱内部有三个开口，即两个输尿管口（进入膀胱的入口），和一个通向尿道的膀胱出口，也就是尿道内口。在膀胱内，这三个开口之间组成了一个三角区，叫膀胱三角区。膀胱三角区是膀胱基底部的一个三角形区域，位置相当于阴道中段。

膀胱内面，被覆有黏膜。大部分黏膜与肌层的连接疏松。膀胱收缩时，黏膜聚集成许多膀胱黏膜襞。当膀胱膨胀时，膀胱襞消失。但是，在膀胱三角处，由于无黏膜组织，又与肌层紧密相接，所以无论在膀胱膨胀或者膀胱收缩时，均没有皱襞。

与膀胱三角前下角的尖端的尿道内口，是膀胱的出口，该出口周围由粘膜形成的皱襞，叫做尿道环。（膀胱三角的前下角，在成年男子，特别是中年男子，由于前列腺中叶的增大而受到压挤，随即产生一条纵形嵴状的隆起，名膀胱悬雍垂；这一结构在女性不显著。）

膀胱三角两个后外侧角的输尿管开口的距离，与其到尿道内口的距离相近似，当膀胱排空时，两个输尿管口相距3cm，在膨胀的膀胱，两输尿管口之间的距离可增至5cm。

输尿管口的外上方有一黏膜皱襞，名叫输尿管襞。由于输尿管斜贯膀胱壁而行走，输尿管襞有阻止尿液回流入输尿管的作用。

在膀胱三角的底部，两输尿管口之间，由膀胱壁的内纵肌层所构成一条弧形黏膜隆起，名叫输尿管间襞，用膀胱镜观察时，这条输尿管间襞呈现为一苍白带，可以作为寻找输尿管口的标志。

输尿管间襞后上方的凹陷，名叫输尿管后窝，当膀胱肌肉张力减低时，剩余的尿液可以潴留在输尿管后窝中。

84．膀胱壁的组织是怎样构成的？

看完膀胱的内面结构，再来看看膀胱壁的组成。

膀胱壁分为三层。

第一层是黏膜。膀胱黏膜形成许多皱襞，扩张时皱襞减少。黏膜上皮是变移上皮，其层次多少与器官的机能状态和位置有关。膀胱收缩时，黏膜上皮增厚，可达6～8层，细胞呈不规则的圆形或柱状。膨胀时，上皮变薄，细胞多呈扁平形。表层细胞常有脱落现象。表层细胞有时可见2个核。

黏膜上皮下方无明显的基膜。固有膜是致密的结缔组织，深部较疏松，也称黏膜下层。固有膜缺少乳头，有少量弹力纤维和淋巴小结，缺少真正的腺体。有时黏膜上皮向固有膜凹陷，形成囊状结构，囊腔内面含有特殊的胶样液体。

在膀胱接近尿道内口的地方，有时可看见小型分泌腺，腺内含有黏液细胞，与尿道腺相似。

在电子显微镜下观察，膀胱的黏膜上皮表层细胞游离面凹凸不平，有嵴和沟，嵴向管腔突入，胞膜增厚，含有角蛋白；沟向内凹陷，胞膜较薄。

角蛋白的形成与一种叫内网器的细胞结构有关，在内网器扩大池内含有分泌颗粒。颗粒外有界膜，逐渐离开内网器，趋向细胞表面，形成角蛋白。

细胞内含有许多核朊粒，糙面内质网和溶酶体。在细胞顶端含有许多大小不等的小泡，呈圆形或梭状，界膜厚薄不均，好象由细胞膜向内凹陷形成。细胞之间有黏合斑，特别在表层细胞较多。

上皮细胞内含有丰富的碱性磷酸酶、少量的酸性磷酸酶、酯酶和葡萄糖苷酸梅等。表层细胞酶的活性较中间层为强。另外有乳酸脱氢酶、葡萄糖6-磷酸脱氢酶和琥珀酸脱氢酶。说明黏膜上皮的代谢活性很强。

在人类还有一种蛋白分解酶，即胞浆素。当器官受伤时，此酶释放，溶解沉着的纤维，有防止疤痕组织形成过多的作用。

黏膜外面是肌层。膀胱肌层增厚，肌层间结缔组织较多，肌纤维相互交错，大致可分为内环、中环和外纵三层。在尿道内口处，中层肌纤维增厚形成括约肌。膀胱肌层有丰富的神经纤维分布，多系副交感神经。紧贴肌层的外面，也就是膀胱壁的最外面，是膀胱外膜。

膀胱外膜为纤维膜，纤维排列疏松，含有血管、神经和淋巴。在膀胱的后上方则为浆膜。

85．膀胱外表怎么样？

从上面看膀胱，膀胱像个阴阳脸：膀胱的后、上方有腹膜覆盖，前面没有腹膜遮盖。就是说，膀胱的前面位于腹膜外，直接与耻骨后间隙相邻。耻骨后间隙包含脂肪组织和一个重要静脉丛。对膀胱的支持主要来自阴道前壁。膀胱的底部位于阴道前壁之上。膀胱阴道的外膜与由盆腔内延伸而来的筋膜相连续，这层筋膜把膀胱与尿道分开。

膀胱表面覆盖着移行膀胱上皮，这覆盖的移行膀胱上皮由一层疏松结缔组织（即固有层）支持。

膀胱壁的肌肉统统称为逼尿肌。逼尿肌的肌束呈丛状排列，非常适合收缩时从各个方向减少膀胱内腔。逼尿肌含有丰富的副交感神经（胆碱能神经），这一特性可用来研发和应用抗胆碱能药物治疗逼尿肌过度活动。

86．膀胱有哪些邻居？

在盆腔内，膀胱与哪些脏器相邻呢？看看图1-13就一目了然。

膀胱周围有子宫、阴道上部，耻骨侧韧带，耻骨联合，有腹腔返折，隔着腹膜还与肠管相邻。

空虚的膀胱全部位于骨盆腔内。

女性膀胱收缩时，膀胱底没有腹膜，借含有丰富静脉的疏松结缔组织与阴道前壁和子宫颈密接。上面几乎全部被腹膜遮盖，与子宫阔韧带的腹膜前叶相连续，于腹膜后缘附近，在子宫内口的平面上，腹膜向后上方移行于子宫前面的腹膜。

子宫体多位于膀胱后上方。

膀胱与子宫之间，有子宫膀胱陷窝。膀胱上面的最后部没有腹膜，借结缔组织与子宫阴道上部紧密相接。下外侧面大部分没有腹膜覆盖，有子宫圆韧带经过。

膀胱前隙的两侧界为耻骨膀胱侧韧带。膀胱颈直接与尿生殖膈相接，向下连于尿道。

女性尿道内口比男性尿道内口低，约在耻骨联合后面的中央以下或附近，此外，膀胱可因直肠的充盈扩大，迫使尿道口向上方移动。反之，若膀胱充盈时，也可压迫直肠。

膀胱随尿液的充盈而逐渐向腹腔伸展，腹膜也随之上移。

当膀胱膨胀时，膀胱与腹前壁之间的腹膜反折线可上移到耻骨联合上方，此时沿耻骨联合上缘施行膀胱穿刺术，可不经过腹膜腔，也不损伤腹膜。

随着膀胱的膨胀，腹膜遮盖膀胱的面积也逐渐扩大，膀胱顶与腹前壁之间，形成膀胱前凹陷，其内常有小肠袢，膀胱的形状由锥体形而变成卵圆形，顶和底均不明显，其长轴由后下斜向前上方。按其位置可分为后上、前下及两外侧面。

女子的膀胱，其位置较男子稍低。扩张时，其后面的上部，借子宫膀胱凹陷与子宫体和底分隔；后部直接与子宫颈和阴道上部密接。（附图-5）

新生儿的膀胱，位置比成人高。即使处于收缩状态，膀胱顶也在耻骨联合上缘平面以上；尿道内口可高达耻骨联合上缘平面，大部分位于腹腔内。尿道内口的前面大部分靠近腹前壁。随着年龄的增长，膀胱逐渐降入骨盆腔，约至青春期才达到成人位置。

87．膀胱靠什么固定？

无论男性或女性，膀胱颈都比较固定。膀胱两侧通过致密的结缔组织（即外侧真韧带）连接于盆筋膜腱弓。

在女性，膀胱颈和尿道上部与耻骨和肛提肌之间，也通过结缔组织束相连，该结缔组织束名叫耻骨膀胱韧带，共有三条。中间一条名叫耻骨膀胱中韧带；两侧叫耻骨膀胱侧韧带。如果耻骨膀胱韧带发育不良，在女性可以导致尿失禁。

膀胱颈通过脐中韧带连接于脐，也有固定作用。膀胱底有膀胱静脉丛，并汇集成膀胱静脉，由膀胱底外侧缘向后注入髂内静脉。在其经过中被结缔组织束包裹，称为膀胱后韧带。

膀胱上面的腹膜与周围结构间的腹膜皱壁，名膀胱假韧带。向前方有三条皱襞，即一条脐中襞和两条其外侧壁。前者内含脐中韧带（脐尿管索），后者含闭锁的脐动脉（脐动脉或脐外侧韧带）。膀胱与盆腔侧壁之间形成外侧假韧带。骶生殖壁构成后假韧带。

88．膀胱的血流来自何方？流向何方？

膀胱的动脉主要由腹下髂内动脉前干的膀胱上、下动脉分布，有时有来自膀胱上动脉或髂内动脉的膀胱中动脉。此外，有来自闭孔动脉和臂下动脉的膀胱支。在女子，还有子宫动脉和阴道动脉的分支。

膀胱的静脉不与动脉伴行，具有瓣膜。在膀胱壁或其表面均构成丰富的静脉丛。女子膀胱的静脉与子宫阴道丛相交通。向前与阴部静脉丛相连。

89．膀胱的淋巴怎么走向？

膀胱的淋巴起自黏膜，肌层和肌层外淋巴毛细管网。膀胱底的淋巴管向外，膀胱上面的淋巴管向后外侧角集中，然后向上外方越过脐外侧韧带，主要注入髂外淋巴结，一部分淋巴管入髂内淋巴结。下外侧面的淋巴管与上面的淋巴管同行。在膀胱淋巴管的经过中，可发现有小的淋巴结。

90．膀胱靠哪些神经支配？

膀胱的神经主要由腹下丛的交感神经和盆神经的副交感神经形成膀胱丛。膀胱丛分为两部：即位于膀胱两侧的膀胱旁丛和在膀胱壁内的固有膀胱丛，均含有内脏运动和感觉两种纤维。

副交感神经内脏运动纤维起自脊髓2～4骶节，分布到膀胱逼尿肌，而抑制纤维分布于膀胱括约肌。如果它们受损伤时，即不能维持正常的排尿。

交感神经的运动纤维起自下两个胸髓节和上两个腰髓节，分布于膀胱括约肌，而抑制纤维分布于逼尿肌。虽然它们的机能主要是管理膀胱逼尿肌和括约肌的舒缩，但是膀胱的正常充盈和排空由副交感神经系统控制。

尿道膜部括约肌（尿道外括约肌）为骨骼肌，它由阴部神经分布，也管理排尿作用。

膀胱的感觉神经，含有痛觉和本体感觉两种纤维。

痛觉纤维在交感神经和副交感神经内经过，但主要经过副交感神经内。它接受膀胱壁的张力过大和痉挛的刺激，或者结石、发炎及恶性肿瘤等刺激。脊髓内的疼痛纤维经过脊髓丘脑束上行，所以膀胱疼痛可以切断该神经束使之得以缓解（脊髓两前外侧索切开术）。

另一方面，膀胱的本体感觉纤维，位于脊髓后索内（薄束）。如果为减轻疼痛而进行脊髓前外侧索切开术，术后，患者仍然还存在膀胱充盈感和尿意。当脊髓骶节以上受到严重损伤时，传出和传入神经纤维受损，正常排尿机能被破坏，可形成自动膀胱，出现反射性的不随意排尿活动（反射性尿失禁）。

（周军 王昊 周宇光）

91．肾盏、肾盂和输尿管的组织结构怎样？

排尿器官除尿道外，它们的管壁是逐渐增厚的。其他结构大致相同，肾盏、肾盂和输尿管也不例外；均由黏膜、肌层和外膜构成。黏膜下层不明显。固有膜直接与肌膜相连。上皮均属变移上皮，外膜除膀胱上端是浆膜外，其他均属纤维膜。

肾盏和肾盂的管壁较薄。肾盏的上皮有2～3层细胞，外面有少量平滑肌，收缩时，有促进排尿作用。肾盂的肌层较厚，可分内环外纵两层。输尿管的管壁增厚，黏膜形成许多纵形皱襞，管腔呈星状。上皮有4～5层细胞，收缩时，其基层细胞变成柱状，表层细胞为立方形，胞浆丰富，游离面胞浆浓缩形成壳层，有1～2个核。基膜不明显，固有膜含有较细的胶质纤维和少量弹力纤维。有时上皮细胞向固有膜凹陷形成囊状结构，囊腔内充满特殊的胶样液。固有膜内有弥散的淋巴组织。黏膜下层不明显。基层分内纵外环二层，至输尿管下段，肌层增厚，形成内纵、中环和外纵三层。由于肌层的收缩，能将尿液输送到膀胱贮存。外膜为疏松结缔组织，含有较大血管。此血管可分支到肌层，并在黏膜内形成毛细血管，然后集合成静脉，穿出输尿管。

92．肾盏、肾盂和输尿管的神经怎么分布？

肾盏、肾盂和输尿管的神经分有髓神经纤维和无髓神经纤维。无髓神经纤维主要分布到肌细胞；有髓神经纤维进入黏膜后，髓鞘消失，其末梢分布于上皮。

93．输尿管的细胞是个什么情况？

输尿管的细胞是个什么样呢？肉眼是看不到细胞的。

在电子显微镜下观察，输尿管黏膜上皮下有明显的一层基膜，厚约100A。全部上皮细胞基部的细胞膜，向胞浆内伸入，形成较长的皱襞。细胞侧缘和基部一样亦有指状突起，相互交错排列，并有丰富的ATP酶。而细胞游离面则缺少此酶。细胞内含有张力原纤维，在胞浆内形成致密网，特别是在细胞之间，张力原纤维的含量更为丰富。细胞之间有连接复合体。胞浆内含有核朊粒、糙面内质网、胞浆小体及溶酶体等。

表层细胞的游离面，角蛋白增厚形成壳层，并构成不规则的嵴和沟，在嵴处增厚明显。嵴和张力原纤维均属角蛋白。角蛋白有预防尿液侵蚀的作用。细胞浆内还有许多小泡。细胞间连接复合体是防止水分渗入的良好结构，并使表层细胞的连合更加牢固。游离面有壳层覆盖，往往缺少ATP酶，而离子交换率在细胞表面较低。细胞的两侧和基部，含有丰富的ATP酶，细胞外液与上皮细胞之间的离子交换即在此处进行。

（陈咏梅 刘文华 周军）