第二节 小儿骨科常用检查

一、影像学检查

1．普通放射学检查

普通放射学平片检查仍是影像学诊断的主要手段。X线平片显示骨骼、水、脂肪和空气比较清楚，将骨密度下调30%～50%观察骨骼变化更清晰。拍摄X线平片时体位很重要。

2.CT扫描

CT扫描可以提供良好的骨骼和软组织影像。通过计算机处理可以将软组织影像突出，这对检查骨盆软组织病变很有帮助。

CT检查的不足之处是婴幼儿需要镇静，射线接触较多，费用较高。

CT在小儿骨科的应用：

（1）骨骼病变在X线上观察不满意。

（2）脊柱和骨盆病变：炎症、肿瘤、创伤。

（3）复杂的髋关节病变需要三维重建。

（4）发育性髋关节脱位复位之后的效果评估。

（5）复合骨折的观察：如踝关节的骨折。

3．磁共振（MRI）

MRI可以清晰地显示软组织的影像，MRI不必接受电离辐射，但是价格昂贵，设备复杂，婴幼儿需要镇静甚至麻醉，以保持必要的安静。

MRI在小儿骨科中的应用：

（1）软骨的观察如盘状半月板、生长板损伤。

（2）缺血性坏死Perthes病、髋关节脱位复位后的股骨头坏死、股骨远端的缺血坏死。

（3）神经组织的观察如脊髓损伤。

（4）肿瘤：界限和分期。

（5）感染：软组织炎症。

4．关节造影

通过关节造影可以显示关节软组织的影像。常用的造影剂有空气、氮气、二氧化碳和碘制剂。关节造影可以结合CT或者断层摄像检查，关节造影最适于观察髋关节和膝关节病变。在化脓性关节炎，通过造影可以发现感染的入路。关节造影对诊断髋关节发育不良，膝关节半月板以及关节内异物非常有用。其不足之处有婴幼儿需要镇静，以及偶尔的碘造影剂过敏。

关节造影在小儿骨科的应用：

（1）发育性髋关节脱位（DDH）：治疗前的评估以及治疗后的疗效观察。

（2）股骨头无菌性坏死（Perthes病）：观察股骨头软骨的形状。

（3）复杂创伤：例如婴幼儿的肘关节创伤。

（4）剥离性的骨软骨炎。

5．超声检查

超声检查在骨骼肌肉系统可以应用的地方很多，但是超声检查技术还不成熟。

（1）超声检查在小儿围产期骨科的应用：马蹄内翻足、骨骼发育不良、四肢发育畸形、脊柱裂、关节弯曲。

（2）超声检查在小儿出生后骨科的应用：① 髋关节脱位在新生儿期早期诊断。② 脓肿和关节积液的定位。③ 足部异物的定位。④ 肿瘤尤为囊性病变。⑤ 小年龄儿童的软骨损伤。⑥ 扭力的测量、关节结构的组成。⑦ 肱骨骨折复位。

6．关节镜检查

关节镜检查主要用于膝关节疾患。关节镜的应用范围日益广泛，如肩、膝、髋、踝关节等。

二、体格检查

1．肩部特殊检查

（1）搭肩试验：又称杜加（Dugas）征。将患肢肘关节屈曲，患肢手搭在对侧肩部肘关节能贴近胸壁为正常。若肘关节不能靠近胸壁，或肘关节贴近胸壁时而患肢手不能搭在对侧肩部，或两者均不能，为阳性征，表示肩关节脱位。

（2）直尺试验：正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线的内侧。用直尺贴在上臂的外侧，下端靠近肱骨外上髁，上端如能与肩峰接触则为阳性征，表示肩关节脱位。

（3）肩外展疼痛弧试验：在肩外展60°～120°范围内时，因冈上肌腱与肩峰下摩擦，肩部出现疼痛为阳性征，这一特定区域内的疼痛称为疼痛弧，见于冈上肌腱炎。

（4）肱二头肌腱抗阻试验：患儿屈肘作前臂抗阻力旋后动作，引起肱骨结节间沟部位疼痛为阳性征，见于肱二头肌长头腱鞘炎。

2．肘部特殊检查

（1）肘三角：正常的肘关节在完全伸直时，肱骨外上髁、内上髁和尺骨鹰嘴在一条直线上。肘关节屈曲90°时，三个骨突形成一个等腰三角形，称为肘三角。肘关节脱位时，此三角点关系改变。用于肘关节脱位的检查，和肘关节脱位与肱骨髁上骨折的鉴别。

（2）腕伸肌紧张试验：患儿肘关节伸直，前臂旋前位，作腕关节的被动屈曲，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性征，见于肱骨外上髁炎。

3．腕部特殊检查

（1）握拳尺偏试验：又称芬克斯坦（Finkeisten）征。患儿拇指屈曲握拳，将拇指握于掌心内。然后使腕关节被动尺偏，引起桡骨茎突处明显疼痛为阳性征，见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

（2）腕三角软骨挤压试验：腕关节位于中立位，然后使腕关节被动向尺侧偏斜并纵向挤压，若出现下尺桡关节疼痛为阳性征，见于腕三角软骨损伤、尺骨茎突骨折。

4．骨盆部特殊检查

（1）骨盆挤压与分离试验：患儿仰卧位，医生用两手分别压在骨盆的两侧髂前上棘，向内相对挤压为挤压试验；两手分别压在骨盆的两侧髂嵴内侧，向外下方作分离按压称为分离试验。若引起损伤部位疼痛加剧则为阳性征，常见于骨盆环的骨折。

（2）骶髂关节分离试验：又称“4”字试验。患儿仰卧位，患侧下肢屈膝屈髋，将患侧下肢外踝放于对侧膝上，作盘腿状。医生一手扶住对侧髂嵴部，另一手将患侧的膝部向外侧挤压，若骶髂关节有病变，则出现该处的疼痛，为阳性征。同样的方法再检查对侧。做此试验应先排除髋关节的病变。

（3）床边试验：又称盖氏兰（Gaensien）征。患儿仰卧位，患儿靠床边，臀部稍突出床沿，大腿下垂。健侧下肢屈膝屈髋，贴近腹壁，患儿双手抱膝以固定腰椎。医生一手扶住髂骨棘以固定骨盆，另一手用力下压于床边的大腿，使髋关节尽量后伸。若骶髂关节发生疼痛则为阳性征，说明骶髂关节病变。

5．髋部特殊检查

（1）髋关节屈曲挛缩试验：又称托马斯（Thomas）征。患儿仰卧，将健侧髋膝关节尽量屈曲，大腿贴近腹壁，使腰部接触床面，以消除腰前凸增加的代偿作用。再让其伸直患侧下肢，若患肢随之跷起而不能伸直平放于床面，即为阳性征。说明该髋关节有屈曲挛缩畸形，并记录其屈曲畸形角度。

（2）髋关节过伸试验：又称腰大肌挛缩试验。患儿俯卧位，患侧膝关节屈曲90°，医生一手握其踝部将下肢提起，使髋关节过伸。若骨盆亦随之抬起，即为阳性征，说明髋关节不能过伸。腰大肌脓肿及早期髋关节结核可有此体征。

（3）单腿独立试验：又称屈德伦堡（Trendeienburg）征。此试验是检查髋关节承重机能。先让患儿健侧下肢单腿独立，患侧腿抬起，患侧臀皱襞（骨盆）上升为阴性。再让患侧下肢单腿独立，健侧腿抬高，则可见健侧臀皱襞（骨盆）下降，为阳性征。表明持重侧的髋关节不稳或臀中、小肌无力。任何使臀中肌无力的疾病均可出现阳性征。

（4）下肢短缩试验：又称艾利斯（Allis）征。患儿仰卧，双侧髋、膝关节屈曲，足跟平放于床面上，正常两侧膝顶点等高，若一侧较另一侧低即为阳性征。表明股骨或胫腓骨短缩或髋关节脱位。

（5）望远镜试验：又称套叠征。患儿仰卧位，医生一手固定骨盆，另一手握患侧腘窝部，使髋关节稍屈曲，将大腿纵向上下推拉，若患肢有上下移动感即为阳性征。表明髋关节不稳或有脱位，常用于小儿先天性髋关节脱位的检查。

（6）外展试验：患儿仰卧，将双侧髋膝关节屈曲90°位，再作双髋外展外旋动作，呈蛀式位。若一侧或双侧大腿不能平落于床面，即为阳性征，表明髋关节外展受限。用于小儿先天性髋关节脱位的检查。

6．股骨头大粗隆位置的测量

（1）内拉通（Nelaton）线：又称髂坐结节联线。患儿仰卧位，髋关节屈曲45°～60°，由髂前上棘至坐骨结节划一联线，正常时此线通过大粗隆顶部。若大粗隆顶部在该线的上方或下方，都表明有病理变化。

（2）布来安三角：患儿仰卧位，自髂前上棘与床面作一垂线，自大粗隆顶点与垂直线作一水平线，再自髂前上棘与大粗隆顶点之间连一直线，构成一直角三角形。对比两侧三角形的底边长度，若一侧变短，表明该侧大粗隆向上移位。

（3）休梅克（Shoemarker）线：患儿仰卧位，双下肢伸直于中立位，两侧髂前上棘在一平面，从两侧髂前上棘与大粗隆顶点分别连一直线，正常时两线延长交于脐或脐上中线。若一侧大粗隆上移，则延长线相交于脐下且偏离中线。

7．膝部特殊检查

（1）浮髌试验：患肢伸直，医生一手虎口对着髌骨上方，手掌压在髌上囊，使液体流入关节腔，另一手示指以垂直方向按压髌骨，若感觉髌骨浮动，并有撞击股骨髁部的感觉，即为阳性征，表明关节内有积液。

（2）膝关节侧向挤压试验：又称膝关节分离试验。患儿仰卧，膝关节伸直，医生一手按住股骨下端外侧，一手握住踝关节向外拉，使内侧副韧带承受外展张力，若有疼痛或有侧方活动，为阳性征，表明内侧副韧带损伤。反之，以同样的方法检查外侧副韧带。

（3）抽屉试验：又称推拉试验。患儿仰卧，屈膝90°，足平放于床上，医生坐于患肢足前方，双手握住小腿作前后推拉动作。向前活动度增大表明前交叉韧带损伤，向后活动度增大表明后交叉韧带损伤，可作两侧对比检查。

（4）挺髌试验：患侧下肢伸直，医生用拇、示指将髌骨向远端推压，嘱病人用力收缩股四头肌，若引起髌骨部疼痛为阳性征，常见于髌骨软骨软化症。

（5）回旋研磨试验：又称麦克马瑞（Mc·Murry）征。患儿仰卧，患腿屈曲，医生一手按在膝上部，另一手握住踝部，使膝关节极度屈曲，然后作小腿外展、内旋，同时伸直膝关节，若有弹响和疼痛为阳性征，表明外侧半月板损伤，反之，作小腿内收、外旋同时伸直膝关节出现弹响和疼痛，表明内侧半月板损伤。

（6）研磨提拉试验：又称阿波来（APler）征。患儿仰卧，膝关节屈曲90°，医生用小腿压在患儿大腿下端后侧作固定，在双手握住足跟沿小腿纵轴方向施加压力的同时作小腿的外展外旋或内收内旋活动，若有疼痛或有弹响，即为阳性征，表明外侧或内侧的半月板损伤；提起小腿做外展外旋或内收内旋活动而引起疼痛，表示外侧副韧带或内侧副韧带损伤。

（7）侧卧屈伸试验：又称重力试验。患儿侧卧，被检查肢体在上、医生托住病人的大腿，让其膝关节作伸屈活动，若出现弹响，表明内侧半月板损伤；若膝关节外侧疼痛表示外侧副韧带损伤。同样的方法，被检查的肢体在下作伸屈活动，出现弹响为外侧半月板损伤，出现膝关节内侧疼痛为内侧副韧带损伤。

8．踝部特殊检查

足内、外翻试验：将踝关节内翻引起外侧疼痛，表示外侧副韧带损伤；踝关节外翻引起内侧疼痛，表示内侧副韧带损伤。

9．肌力测定

肌力可分为运动肌力和静止肌力两种。运动肌力指改换体位的力量；静止肌力是对抗外力的力量。运动肌力可借对抗检查力或地心引力的动作来检查。测定静止肌力可借检查者对抗病儿某一特定部位的指定动作查出。

肌肉力弱的程度应客观地评定级别并加以记录，供日后进行比较。肌力可根据其能否运动关节、肢体以及对抗阻力和地心引力定为如下六级：

0级：肌力完全消失，无收缩，肌电图检查无电位变化。

1级：肌肉收缩力微弱，仅有抖动，关节不能活动。

2级：肌肉可以活动关节，但不能对抗地心引力。

3级：肌肉收缩可以对抗地心引力，但不能对抗阻力。

4级：肌肉收缩可对抗一些阻力，比对侧差。

5级：肌肉可对抗阻力，与对侧相同。

三、实验室检查

（1）血液常规检查：在患儿出现某些症状时，进行血细胞计数（CBC）、血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）检查，可协助诊断。在怀疑患儿有感染性疾病、肿瘤或者血液病时，可以进行上述检查。ESR对区别感染性疾病和创伤性疾病有帮助。CRP与ESR相比，升高的更快，恢复正常也早。ESR正常值上限为20 mm/h，一般炎症性疾病，像一过性滑膜炎，ESR常常升高至20～30 mm/h。如果ESR超过30 mm/h，则意味着可能存在严重的感染、肿瘤或者创伤。除了新生儿，ESR和CRP升高，常见于化脓性关节炎和骨髓炎，而白细胞升高并不常见。

（2）生化检查：怀疑佝偻病时检查血清钙，对诊断有帮助。

（3）酶学检查：碱性肌酸激酶（CPK）对肌肉发育不良的诊断有帮助。

（4）染色体检查：怀疑患儿患有某种基因异常的综合征时，可以申请对其做染色体检查。这些综合征涉及多个系统的先天性畸形、不明原因的智力减退、手足耳异常。

（5）骨矿物质测定。

（6）关节滑液检查（表5-1）。

（林春凤）