第二节 创伤性休克患儿的护理

创伤性休克（traumatic shock）是指机体由于遭受严重创伤刺激，通过血管—神经反射引起的一系列变化，是严重创伤的常见并发症。创伤性休克均有较严重的创伤史，如高速撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、火器伤等。

一、主要表现

表情淡漠、反应迟钝、浅昏迷，呼吸浅促或进行性呼吸困难、发绀，脉细速、血压下降、脉压差小或血压几乎测不到，表浅静脉萎缩，尿少或无尿。

二、临床特点

根据休克的病程演变，休克可分为两个阶段。

（1）休克代偿期：创伤伴出血，当丧失血容量尚未超过20%时，由于机体的代偿作用，患儿的中枢神经系统兴奋性提高，交感神经活动增加。表现为精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小。尿量正常或减少，这时，如果处理得当，休克可以很快得到纠正；如处理不当，则病情发展，进入抑制期。

（2）休克抑制期：患儿神志淡漠、反应迟钝，甚至可出现神志不清或昏迷、口唇发绀、出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压差缩小。严重时，全身皮肤黏膜明显发绀、四肢冰冷、脉搏扪不清、血压测不出、无尿。还可有代谢性酸中毒出现。皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血，则表示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀或咯出粉红色痰，动脉血氧分压下降。

三、辅助检查

（1）中心静脉压：静脉系统容纳全身血量的55%～60%，中心静脉压的变化一般较动脉压的变化为早。它受许多因素影响，主要有：① 血容量；② 静脉血管张力；③ 右心室排血能力；④ 胸腔或心包内压力；⑤ 静脉回心血量。连续测定中心静脉压和观察其变化，要比单凭一次测定所得的结果可靠。

（2）肺动脉楔压：中心静脉压不能直接反映肺静脉、左心房和左心室的压力。因此，在中心静脉压升高前，左心压力可能已有升高，但不能被中心静脉压的测定所发现。测定肺动脉压和肺动脉楔压，可了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力，以此反映肺循环阻力的情况。

（3）心输出量和心脏指数：休克时，心输出量一般都有降低。但在感染性休克时，心输出量可较正常值高，故必要时需测定，以指导治疗。

（4）动脉血气分析：动脉血氧分压正常值10～13.3 kPa（75～100 mmHg），动脉血二氧化碳分压正常值为5.33 kPa（40 mmHg），动脉血pH值正常为7.35～7.45。休克时，如患儿原无肺部疾病，由于常有过度换气，动脉血二氧化碳分压一般都较低或在正常范围内。如超过5.9～6.6 kPa（45～50 mmHg）而通气良好时，往往是严重的肺功能不全的征兆，低于8.0 kPa （60 mmHg），吸入纯氧后仍无明显升高，常为呼吸窘迫综合征的信号。通过血气分析，还可了解休克时代谢性酸中毒演变。

（5）动脉乳酸盐测定：正常值为1～2 mmol/L。一般说来，休克持续时间愈长，血液灌流障碍愈严重，动脉血乳酸盐浓度也愈高。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重，预后不佳。乳酸盐浓度超过8 mmol/L者，死亡率可达100%。

（6）弥散性血管内凝血的实验室检查：对疑有弥散性血管内凝血的患儿，应进行有关血小板和凝血因子消耗程度的检查，以及反映纤维蛋白溶解性的检查，血小板计数低于80×109/L，纤维蛋白原少于1～5g/L，凝血酶原时间较正常延长3秒以上，以及副凝血试验阳性，即可确诊为弥散性血管内凝血。

四、护理要点

（1）体位性休克患儿要立即安置在抢救室，一般取平卧位，以利于脑部的血供；也可取中凹位，即将患儿头颈胸及下肢各抬高30°，以减少腹腔器官对心肺的压迫，一方面利于呼吸与促进冠状动脉循环，另一方面利于下肢静脉的回流，这样既可促进休克的恢复，也可使患儿感到舒适。平卧位与中凹位也可交替使用。

（2）迅速建立两条静脉通道，一条作为静脉快速输液，另一条静脉使用血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。对于外周血管萎陷或肥胖患儿静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，既便于护理和减少感染机会，又可监测CVP的变化。保持气道通畅，避免接触患儿疼痛部位，保持患儿安静，必要时行气管插管或气管切开，以鼻导管或面罩给氧，改善细胞缺氧状况，氧流量为4～6 L/min，肺泡内的氧浓度可达45%～50%。

（3）根据医嘱，合理补液。一般先快速输入晶体液，如平衡液等，以增加心输出量和回心血量；然后输入胶体液，如全血等，以减少晶体液渗入血管外；对于输入大量库存血的患儿，每输入1000ml应补充10%葡萄糖酸钙10ml，超过2500ml应使用新鲜血。需要快速输液纠正低血容量休克的患儿，应严密观察生命体征的变化，注意有无咳嗽及咯粉红色泡沫样痰，警惕肺水肿和心力衰竭的发生。

（4）密切观察并维持正常体温。

1）观察体温变化：每日6次，对于高热者，在行降温处理后30分钟，应及时测量体温，并绘制在体温单上。

2）当休克患儿体温不升时，应给予保暖，可通过增加室温和被服来调节体温，室温保持在20℃左右为宜，避免因持续低温而影响血液流速，致血液的黏稠度增加，而加重微循环障碍。切忌用热水袋等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张而加重休克。

3）高热处理：温度太高会增加组织的代谢率，从而增加耗氧量。维持舒适，减少不必要的活动，让患儿充分休息，保持床铺的整洁干燥。高温患儿可用冰袋或冰帽进行降温处理，也可用4℃的生理盐水100ml灌肠，体温降到38.5℃即可，并可配合室内通风或药物降温。

（5）协助医生做好诊断，避免继发损伤。休克患儿的病情变化急、进展快，多数创伤性失血患儿同时伴有多处损伤、骨折、腹部脏器破裂等，需及时手术止血及清创。在此情况下，在积极纠正休克的同时，还应做好术前准备，如普鲁卡因、TAT试验、备皮、配血等。

（谈琳 李艳红）