工作任务七 胆碱受体阻断药

学习目标

1．掌握阿托品的作用、用途、不良反应及应用注意事项。

2．熟悉东莨菪碱、山莨菪碱、丙胺太林的作用特点及用途，了解其他M受体阻断药作用特点。

胆碱受体阻断药（cholinoceptorblocking drugs）能与胆碱受体结合而不产生或极少产生拟胆碱作用，却能妨碍乙酰胆碱或胆碱受体激动药与胆碱受体的结合，从而拮抗拟胆碱药作用。按其对M和N受体选择性的不同，可分为M受体阻断药和N受体阻断药。

工作项目一 M受体阻断药

一、托品类生物碱

阿托品（atropine）

【药理作用】阿托品与M胆碱受体结合后，因内在活性很小，一般不产生激动作用，却能阻断乙酰胆碱或胆碱受体激动药与受体结合，竞争性拮抗乙酰胆碱或胆碱受体激动药对M胆碱受体的激动作用。

1．腺体 阿托品因阻断M胆碱受体而抑制腺体分泌，对唾液腺和汗腺最敏感，在用0.5mg阿托品时，唾液腺和汗腺就显著受抑制，引起口干和皮肤干燥，同时泪腺和呼吸道腺体分泌也大为减少。较大剂量可减少胃液分泌，但对胃酸浓度影响较小。

2．眼

（1）扩瞳 阿托品松弛瞳孔括约肌，使瞳孔扩大。

（2）眼内压升高 由于瞳孔扩大，使虹膜退向四周边缘，因而前房角间隙变窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高。因此阿托品禁用于青光眼或有眼内压升高倾向者。

（3）调节麻痹 阿托品能使睫状肌松弛而退向外缘，从而使悬韧带拉紧，使晶状体变为扁平，其屈光度减低，只适于看远物，而不能将近物清晰地成像于视网膜上，故看近物模糊不清，这一作用称为调节麻痹。

3．平滑肌 阿托品能松弛多种内脏平滑肌，对过度活动或痉挛的内脏平滑肌，松弛作用较显著。它可抑制胃肠道平滑肌的痉挛，降低蠕动的幅度和频率，缓解胃肠绞痛。对尿道和膀胱壁平滑肌也有一定的松弛作用；但对胆管、输尿管和支气管的解痉作用较弱，对子宫平滑肌影响较小。

4．心脏 较大剂量阿托品（1～2mg）可阻断心脏M受体，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，传导加速。

5．血管 治疗量阿托品对血管与血压无显著影响，大剂量阿托品可使血管扩张，尤其是对处于痉挛状态的微血管有明显的解痉作用。扩血管作用的机制未明，但与阻断M受体作用无关，可能是阿托品直接扩张血管的作用。

6．中枢神经系统 治疗量对中枢神经系统作用不明显；较大剂量（1～2mg）可兴奋延脑呼吸中枢；更大剂量（2～5mg）则能兴奋大脑，出现烦躁不安、多言、谵妄等反应；中毒剂量（如10mg以上）产生幻觉、定向障碍、运动失调和惊厥等，严重中毒由兴奋转入抑制，出现昏迷。

【临床应用】

1．解除平滑肌痉挛 适用于各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状如尿频、尿急等疗效较好。对胆绞痛及肾绞痛的疗效较差，故在治疗这两种绞痛时，常和吗啡类镇痛药合用。

2．制止腺体分泌 用于全身麻醉前给药，以减少呼吸道腺体的分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的发生。也可用于严重的盗汗和流涎症。

3．眼科

（1）虹膜睫状体炎0.5%～1%阿托品溶液滴眼，可松弛虹膜括约肌和睫状肌，使之充分休息，有利于炎症的消退；同时还可预防虹膜与晶状体的粘连。

（2）检查眼底 如需扩瞳，可用阿托品溶液滴眼，但因其扩瞳作用可维持1～2周，调节麻痹也可维持2～3d，视力恢复较慢，目前常以作用较短的后马托品溶液取代之。

（3）验光配眼镜 眼内滴用阿托品类可使睫状肌的调节功能充分麻痹，晶状体固定，以便正确地检验出晶状体的屈光度，但阿托品作用持续时间过长，现已少用。只有儿童验光时仍用之。因儿童的睫状肌调节机能较强，需用阿托品发挥充分的调节麻痹作用。

4．缓慢型心律失常 临床上可用于治疗迷走神经过度兴奋所致窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢型心律失常。

5．抗休克 对暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染中毒性休克，使用大剂量阿托品，可解除血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环，增加重要组织器官的血流灌注量，迅速缓解组织缺氧状态。但对休克伴有高热或心率过快者，不宜使用阿托品。

6．解毒 阿托品解救有机磷酸酯类中毒（详见特殊解毒药）以及M受体激动药中毒。

【不良反应及中毒防治】阿托品的作用广泛，副作用较多。一般治疗剂量时常见口干及少汗、心率加快、瞳孔扩大、视物模糊、皮肤潮红、排尿困难、便秘等。随着剂量的增加，其不良反应可逐渐加重，甚至出现明显的中枢中毒症状：语言不清、激动不安、脉速而弱、瞳孔极度扩大、呼吸加快加深、出现谵妄、幻觉、惊厥等。严重中毒时，可由中枢兴奋转入抑制，产生昏迷和呼吸麻痹等。此外，误服中毒量的颠茄果、曼陀罗果、洋金花或莨菪根茎等，也可逐次出现上述症状。

阿托品中毒的解救以对症治疗为主，如属口服中毒除洗胃等清除毒物措施外，可注射新斯的明、毒扁豆碱或毛果芸香碱等。当解救有机磷酸酯类的中毒而用阿托品过量时，不能用新斯的明、毒扁豆碱等抗胆碱酯酶药，以免加重有机磷酸酯类的中毒。中枢兴奋症状明显时，可用安定或短效巴比妥类，但不可过量，以避免与阿托品类药的中枢抑制作用产生协同作用。

【禁忌证】青光眼及前列腺肥大者禁用，后者因其可能加重排尿困难。老年人及心动过速者慎用。

山莨菪碱（anisodamine）

山莨菪碱是我国从茄科植物唐古特莨菪中提出的生物碱。也称654，常用其人工合成品654-2。其脂溶性低，口服给药吸收差，多肌肉注射给药。

本品对抗乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛和抑制心血管的作用，与阿托品相似而稍弱，同时也能解除血管痉挛，改善微循环，增加组织血流量。但它的抑制唾液分泌和扩瞳作用则仅为阿托品的1/20～1/10。因不易穿透血脑屏障，中枢兴奋作用很弱。和阿托品相比，其对血管痉挛的解痉作用的选择性相对较高，不良反应比阿托品少而轻，广泛代替阿托品用于感染中毒性休克、内脏绞痛。青光眼病人禁用。

东莨菪碱（scopolamine）

东莨菪碱对中枢神经的抑制作用较强，小剂量主要表现为镇静，较大剂量时，则致催眠作用。主要用于麻醉前给药，此外还有抗晕动病和抗震颤麻痹的作用和用途。防晕作用可能和抑制前庭神经内耳功能或大脑皮层及抑制胃肠道蠕动有关，可与苯海拉明合用以增加效果。预防性给药效果好，如已发生呕吐再用药则疗效差。也用于妊娠呕吐及放射病呕吐。对震颤麻痹症有缓解流涎、震颤和肌肉强直的效果，与其拮抗中枢神经的乙酰胆碱作用有关。

本品的外周作用和阿托品相似，但作用选择性强。其扩瞳、调节麻痹和抑制腺体分泌作用均较阿托品强，而对心血管系统和平滑肌作用较阿托品弱。由于能升高眼内压，故青光眼病人忌用。

二、阿托品的合成代用品

由于阿托品作用广泛，不良反应多，针对这些缺点，通过改变其化学结构，合成了一些作用与阿托品相似，但选择性更高、副作用更少的代用品，主要有三类，即合成扩瞳药、合成解痉药和选择性M受体阻断药。

（一）合成扩瞳药

后马托品（homatropine）和托吡卡胺（tropicamide）

后马托品属短效扩瞳药，其扩瞳作用与调节麻痹作用较阿托品出现快，持续时间短，调节麻痹作用约在用药后24～36h消退，适用于一般眼科检查。其调节麻痹作用高峰出现较快，但不如阿托品调节麻痹作用强，特别是对于儿童，故儿童验光仍需用阿托品。托吡卡胺其作用起效快而恢复时间更短，为目前散瞳眼底检查和屈光检查首选药。

（二）合成解痉药

丙胺太林（propantheline，普鲁本辛）

为人工合成的季铵类解痉药，口服不易吸收，也不易通过血脑屏障。有与阿托品相似的M受体阻断作用。其特点对胃肠M受体选择性高，解除胃肠平滑肌痉挛作用强而持久，能延缓胃排空时间，抑制胃酸分泌。适用于胃、十二指肠溃疡和胃肠绞痛。也可用于遗尿症及妊娠呕吐。不良反应与阿托品相似，但少见。

（三）选择性M受体阻断药

哌仑西平（pirenzepine）

为M1受体阻断药，能选择性地阻断胃壁细胞上的M1受体，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，用于消化性溃疡病。

工作项目二 N2受体阻断药

N2受体阻断药也称骨骼肌松弛药，简称肌松药，是一类通过阻断神经肌肉接头的N2胆碱受体，妨碍神经冲动的传递，导致骨骼肌松弛的药物，主要用于外科麻醉的辅助用药，便于在较浅的麻醉下进行外科手术。根据其作用方式的特点，可分为除极化型和非除极化型两类。

一、除极化型肌松药

这类药物与神经-肌肉接头后膜上的N2受体相结合，与乙酰胆碱相比，其被胆碱酯酶水解速度较慢，故产生与乙酰胆碱相似但较持久的除极化作用，使神经-肌肉接头后膜失去对乙酰胆碱的反应性，从而使骨骼肌松弛。

琥珀胆碱（succinylcholine，司可林，scoline）

【药理作用】静脉注射10～30mg琥珀胆碱后，病人先出现短时间肌束颤动，尤以胸、腹部肌肉明显。1min内即转为松弛，通常从颈部肌肉开始，逐渐波及肩胛、腹部和四肢。约在2min时肌松作用最明显，在5min内作用消失。为了达到较长时间的肌松作用，可采用持续静脉滴注法。肌松作用出现时，四肢和颈部肌肉所受影响最大，而舌、咽、喉部肌肉次之，对呼吸肌麻痹作用不明显。

【体内过程】琥珀胆碱在血液中被血浆假性胆碱酯酶迅速水解，1min内血浆中总量的90%已被水解，其余部分在肝中被水解。首先水解成琥珀酰单胆碱，肌松作用大为减弱；然后又缓慢水解成为琥珀酸和胆碱，肌松作用消失。仅有不到2%琥珀胆碱以原形从肾排泄。新斯的明抑制血浆假性胆碱酯酶而加强和延长琥珀胆碱的作用。

【临床应用】静脉注射作用快而短暂，对喉肌的麻痹力强，适用于气管内插管、气管镜、食道镜等短时间的操作。静脉滴注适用于较长时手术。

【不良反应】过量致呼吸肌麻痹，用时必须备有人工呼吸机。肌束颤动的危害是损伤肌梭，引起肌肉酸痛甚至有形态的改变。一般3～5d自愈。

此外，琥珀胆碱能使肌肉持久性除极化而释出钾离子，使血钾升高，故在烧伤，广泛性软组织损伤、偏瘫和脑血管意外的病人（一般血钾已较高），禁用琥珀胆碱，以免产生高血钾症性心跳骤停。琥珀胆碱可收缩眼外肌引起眼内压升高，故青光眼、白内障病人禁用。

二、非除极化型肌松药

此类药物与运动神经终板膜上的N2胆碱受体结合，能竞争性地阻断Ach的除极化作用，使骨骼肌松弛。

筒箭毒碱（d-tubocurarine）

静脉注射后3～6min即产生肌松作用，眼部肌肉首先松弛；然后波及四肢、躯干和颈部肌肉，继而因肋间肌松弛，出现腹式呼吸；如剂量加大，最终可致膈肌麻痹，病人呼吸停止。由于筒箭毒碱的作用维持时间较短，如及时进行人工呼吸，可挽救生命，同时可用新斯的明解救。筒箭毒碱毒性较大，现已少用。

常用制剂与用法

硫酸阿托品 片剂：每片0.3mg，一次0.3～0.6mg,3次/d。注射剂：0.5mg/1ml,1mg/2ml,5mg/1ml。皮下或静脉注射，一次0.3～0.5mg。极量：口服，一次1mg，一日3mg，皮下或静脉注射，一次2mg。有机磷中毒时，可根据病情决定用量。

氢溴酸山莨菪碱 片剂：每片5mg，一次5～10mg。3次/d。注射剂：10mg/1ml,20mg/1ml。一次5～10mg，肌内或静脉注射，一日1～2次。

氢溴酸东莨菪碱 片剂：每片0.3mg。口服：一次0.3～0.6mg，一日0.6～1.2mg，极量：一次0.6mg，一日2mg。注射剂：0.3mg/1ml;0.5mg/1ml。皮下注射：一次0.3～0.5mg，极量：一次0.5mg，一日1.5mg。

溴丙胺太林 片剂：15mg，一次15mg，一日3～4次。

氢溴酸后马托品 滴眼液：1%～2%，按需要而定。

氯化琥珀胆碱 注射剂：100mg/2ml,50mg/ml。成人一次1～2mg/kg，静注，也可溶于5%葡萄糖中静滴。小儿肌注一次1～2mg/kg。极量：静注0.25g/次。

氯化筒箭毒碱 注射剂：10mg/ml。全麻6～9mg/次静注，必要时3～5min后追加3～4.5mg。

思考与练习

1．简述阿托品的药理作用，比较阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱的作用特点。

2．病人，男，28岁，突发剑突下阵发性绞痛，伴呕吐2h，经体查及辅助检查诊断为胆囊结石，此病人选用何药止痛？并说明用药的理论依据。