第三节 问诊

问诊者，询问病人或其家属，因以查知发病过程与自觉症状，更或广及生活习惯，家庭环境，精神状态，过去病史等，为了解病情作充分之资料搜集也。盖病人之爱恶苦乐，即病情虚实寒热之征也。所爱所乐者，必其所不足；所恶所苦者，必其所有余。如身大热而反喜热饮，即知其为假热真寒，以口气必不奔腾，大溲必不秘结，小溲必不短赤也。身寒战而反喜寒饮，即知其为假寒真热，以口气必定奔腾，大溲必定秘结，小溲必定短赤，或且目红而畏火也。故问诊一端，最为重要，《伤寒论》、《金匮要略》所言之种种症状征候，十九皆自问询而得，而吾人欲知当如何问证始得肯綮，始悉病情，亦惟有熟读古圣先哲之著述，默识揣摩，然后临症问病之际，胸有成竹，不致茫泛。今兹所述，仅为问诊之一般规律耳。此后特分二目以释之。

一 问诊通则

凡接待病家，运用四诊，须有次序。先观形色，次切脉，同时运用闻诊；次看舌苔，然后开口细心问病，详加记录。四诊合参，比其同而究其异。病情既得，然后立方施治。性命攸关，慎勿草草也。

开口第一句。首问其病起于何日？

日少为新病，实症居多；日多为久病，虚症居多。如有必要，可加问曾食何物？曾有劳怒房欲等事？因如食冰而病，则药用冰煎；若伤肉食，则药用草果山楂之类。劳则内伤元气，怒则伤肝，房欲则伤肾也。

次问初起何症？

如初起时，头痛发热恶寒者，病在于表，属外感也；如起病即心腹疼痛，呕吐泻利，手足逆冷者，是病在于里，属内伤也。

有寒热否？寒热有间否？

伤寒初起，恶寒发热同时。温病初起，微恶寒或不恶寒而发热。伤寒入里，不恶寒，只发热。往来寒热者，为少阳病。寒热无间者为外感，有间为内伤。昼寒夜热者，为阴虚火动。

有自汗盗汗否？

外感有汗为伤风，无汗为伤寒。杂症有汗为阳虚。外感盗汗为半表里，内伤盗汗为阴虚有火。

有项强、目肿、耳鸣、耳聋，及鼻涕否？

项强属太阳，暴起为风，久病为痰。目肿属阳明。耳鸣者，肾虚气逆或风热。耳聋属少阳或肺热。鼻涕为感冒。

后变何病？

如初痢而变泻、变疟者为轻，如初泻或疟而转变成痢者为重。凡初发病轻，后转渐重者，是病情发展恶劣，当注意标本吉凶，临机应变，适当处理。若初病虽重，后转渐轻者，是病情发展良好；但亦当考虑盛衰逆从，是否有邪衰正亦衰？或外象虽轻，邪实内陷等严重变化？总宜兢兢业业，稳扎稳打，务使重者转轻，轻者转愈，勿为虚假所惑，坐失机宜为要。又如先喘后胀，主病在肺；先胀后喘，主病在脾。先渴后呕，为有停水等，皆须一一问清，用作参考也。

现在口渴思饮否？

口不渴，内无热也。口渴欲饮为热，喜饮冷者实热，喜饮热者虚热。渴不引饮而胸闷者为湿热。渴而不喜冷饮，身如被杖者，为真寒假热。年老之人，口干不欲饮，为津液少。若漱水不欲咽，为蓄血，为阴极发燥。

喜热喜冷否？

喜热为内寒，喜冷为内热。

口中何味？

味苦为热（口苦者胆热）。味咸为寒，亦为肾亏脾湿。淡为胃虚，淡腻为湿。甘为脾热脾疸。酸为宿食伤食。臭为郁热。口燥咽干者肾热。口燥舌干欲饮水者，阳明之热。

如常思食否？

伤食多不思食。凡杂症，思食为有胃气，则生，绝食为无胃气，则死。不食能知味者为外感，食不知味者为内伤。

五味中喜食何味？

喜甘者脾弱，喜酸者肝虚，喜咸者肾虚，喜苦者心虚，喜辛者肺虚。

胸中宽否？

宽者胃肠无病，不宽者伤食、痰积或气滞。

有呕吐否？

呕吐有食呕、干呕、食久呕（即食后久之方呕）之别。兼头眩者，则为痰。

心中烦否？

大烦不宁，欲吐不吐谓之嘈，跳颤曰悸，多惊者脑热不宁，多恐者血虚怔忡。

能睡眠否？

每夜能睡七八小时者为无病。失眠多为虚弱症。眠短易醒为神不安。睡中多梦为相火旺。梦中惊呼为胆气虚。又怔忡健忘，惺惺不寐者心病。多怒善惊，恍惚不寐者肝病。遗精滑泄、躁扰不寐者肾病。悲伤欲哭，欠伸不寐，如有鬼神者肺病。呕恶气闷不得寐者，胃有湿浊（胸膈气闷，寐不得安，为湿痰内阻）。腹痛胀闷，不能寐者，胃有食积。谵语不寐者，热在心。惊惕不寐者，病在胆。心悸不寐者，水停心下。喘咳难卧者，水气上逆。

又有嗜卧之症。凡四肢无力，体重嗜卧者，阳虚湿盛。精神萎顿，形瘦嗜卧者，神气衰弱。壮热、谵语、昏睡者，痰热蒙心。身热鼻鼾多睡者，风温犯肺。卧不安者，胃不和。但欲寐者，少阴病。

有咳喘否？

用之以测肺肾之病。因咳嗽总关肺脏，喘病多属肺实或肾虚也。此当与闻诊互参。

有痛胀感觉否？患在何部？状况若何？

暴病只有头痛不休者，多为外感。头痛有间歇，或头不痛而身痛者，多为内伤杂证。头身俱痛者，内外两感。腹中有痛处者，主食积痰血；有痛处而手按则减者为虚。腹中无痛者，病不在内。心口痛者，乃心包络痛（其实多是胃痛），若真心痛者，手足寒至节，不治。胸膺痛者，肺气不调。胃脘痛者，胃气不和。两胁痛者，肝胆之病。大腹痛者脾病。小腹痛者肝肾病。肩背痛者，暴为外感，久为内伤挟郁。腰脊痛者，暴为外感，久为肾虚挟滞。尻骨痛者，暴属太阳经邪，久为太阴经火。浑身骨节痛者，外感邪居于表；内伤气血不调，重痛者挟湿。齿痛者，暴痛连头而畏寒，多为感寒；痛兼口糜臭烂，脉沉细者，多为肾中虚火。喉痛者，肺胃实热，或心肾之火，暴痛为痰热，久痛为下虚。痛而不休者属实，痛有断续者，属虚或肝气。痛而游走者，气风与痰也；痛而不移，犹如刀割者，血凝不行，将生痈疽也。暴痛多属风寒实证；久痛多属络间郁热虚证。胀者气滞，头腹为多，实则痛胀拒按，饱更加剧；虚则痛胀喜按，饥更加剧。胀过于痛为气滞血，痛过于胀为血碍气。诸寒收引，则血泣而归肝，下注于左睾丸而痛多肿少。诸气郁，则停滞而归肺，下注于右睾丸而痛少肿多。

手足瘫痪否？

左手足背膊不举或痛者，为血虚有火。右手足背膊不举或痛者，为气虚有寒。

身觉麻木胀否？

麻者气虚，木为湿痰死血，胀为气滞痰凝。

大小便如常否？

小便短而黄赤或秘为热，清白为寒。浊如米泔为湿热下陷。大便秘为实，久泻久痢为虚。大便黄赤为热，清白为寒。完谷不化为寒，然亦有热迫妄行，不及化谷者，其气必酸臭，小便必黄赤或短也。大便泻者，有溏泻、水泻及饮食后泻之别。大便秘结者，兼渴胀为热，不兼渴胀为虚。

足冷暖否？

足暖是阳证，足冷是阴证。乍冷乍温，便结属阳，大便如常属虚。

素病若何？

若素有疝气者，宜兼疏肝，不可妄用升提及动气之剂。素有痔漏、便血者，忌用燥药。素有疮疥者宜清热，忌用汗药。素有梦遗、白浊者阴精虚，不可轻易汗下。素阳强者有火，素阳痿者无火。

曾误药否？

误药者气血多乱。

次问平日劳逸，喜怒忧思，及素食何物？

劳则气散，逸则气滞，喜则伤心，怒则伤肝，忧则伤肺，思虑则伤脾，恐则伤肾。素食厚味则生痰，醉酒则发热。

若系内伤虚劳，更宜兼问其父母年龄存亡与其本身之行次也。

父母年龄大，现存，本身行次早，主禀赋厚，抗力强；反之，则禀赋薄，抗力弱。

二 张景岳《问证歌》集解

张景岳《问证歌》，在问诊当中，最能掌握重点，与《问诊通则》，可以合参，故特附此，且加集解以发明之。

一问寒热二问汗。

寒热

阴阳为病情之总纲，询问寒热，即在辨明阴阳，并可测知表里虚实。

有寒热者，多为表证、外感证；无寒热者，多为里证、内伤杂证。发热恶寒者，为病在阳；无热恶寒者，为病在阴。不发热而但恶寒，手足常冷者，为虚寒证；潮热或阵发烘热，手足心灼热者，为虚热证。热者多实，而虚热者宜审，寒者多虚，而实寒间亦有之。

凡发热恶寒，兼头身疼痛者，为太阳病：发热不恶寒兼口渴者，为阳明病；寒热往来兼见口苦咽干目眩者，为少阳病。外感风温，热邪首先犯肺，肺主皮毛，肺失清肃，腠理反疏，故凛冽恶寒，然多口渴易汗，虽恶寒而不甚，往往只见于背部，与周身恶寒者迥别。

凡病内伤发热，阴虚阳虚各别。阴虚发热者，每热势缠绵，掌心烦热，经久不退，起伏不定，颧红唇干，但无恶寒头痛。阳虚发热者，则每见自汗身怠，面色白，唇淡口和，并常有轻微之恶风恶寒感。在恶寒中，背恶寒者为肾阳虚；四肢清冷者为脾阳虚。外寒者阳亏于表，内寒者火衰于中。

发热时间：如早减暮盛者为时邪；早退暮起或早起暮退者为虚劳。起伏定时，一日一发，二日一发，或三日一发者为疟疾。

汗

汗与寒热有密切关系，主要在辨有、无、多、少，及出之时间等。

表证，无汗为表实伤寒，有汗为表虚伤风。汗出热减，病可冀愈。汗出恶寒止而热不退，为邪已入里。表证汗出而恶寒；里证汗出而发热。湿热之汗，汗色多黄。阳虚气脱，则为额汗；汗出粘腻，则为脱汗。虚证中，阳虚自汗，动辄气乏汗出而觉冷；阴虚盗汗，寐出醒收；汗后感觉疲乏。表证发汗，汗出不止，热骤降而恶寒转甚者，称为亡阳，有虚脱危险。发汗战憟，汗出类似虚脱，而安卧脉静，是为战汗，乃病有转机之征，不必惊惶。若汗出如珠、如油，四肢厥冷，脉伏，为垂亡之象，是谓绝汗。

王秉衡曰：外感恶寒，有汗则解；内伤恶寒，不汗亦解。恶寒无汗，身热不渴者，风寒表证也；不恶寒，自汗口渴者，温热里证也。阳虚自汗，阴虚则盗汗。如体疼骨楚而兼发热汗出等症，则为湿邪内郁之征。

头汗者，大多是阴虚阳浮，故汗出头颈而不能遍身。更有相火迫水上行心之分野者，有阳气失所归依飞越于高巅者（即阴虚阳浮），有湿热相搏者，有瘀血内蓄者。若关格不通而头汗，及阳虚唇舌口鼻清冷而头汗者，皆难治。

饮食则汗出，乃胃气空虚，不能胜任饮食慓悍之气。久之，则心气消耗，胃液散亡，令人消渴偏枯，宜安胃汤调治。

心汗者，只在心室圆圆一片，汗出如浴，此忧思惊恐，心脾受伤，腠理不能固密而心液外泄也。宜益气敛神为主，合归脾汤加减，或猪心一具，带白破开，入人参、当归末各三分，茯神二分，蒸熟连药嚼咽。

手足汗者，手足为诸阳之本，生于脾胃。如湿热熏蒸，则津液傍达而手足汗出也，宜渗湿固中，合二陈汤加黄连白芍；如寒湿伤中而傍达四肢者，理中汤加乌梅五味；如阳气虚弱而傍达多汗者，十全大补汤去川芎加五味子。

阴汗者，以肾主五液而藏精，肝主疏泄而藏血，酒色过度，湿热下乘，则津血不藏，每多阴汗，宜滋肾凉肝，肃清精室，而阴汗自敛。合六味地黄汤加黄柏、白芍。

半身汗者，汗不遍身，或上或下，或左或右，乃气血偏衰，阴阳不相接洽之候，宜大剂十全大补汤、人参养荣汤，或大建中汤，并加行经彻络之品。

汗有热冷。凡阴虚阳凑，则发热自汗，汗出必热（宜凉血滋阴）。若阳虚阴凑，则厥冷自汗，汗出必冷，谓之冷汗（宜温中固表）。然亦有火邪亢极，反兼水化而汗冷者，宜如神白虎汤；有相火出于肾中挟水化而汗冷者，宜知柏地黄汤。

亡阳汗者，汗由阴化，发出于阳，汗多则津液漏泄，阳气无所止息，而阳亡于外，阴盛于中，每每病笃虚极之人，多有头面汗淋，口鼻俱冷，而手足青色，气促不止者，急宜温补以追欲绝之阳，并外用扑法，亦有生者。迟则不救。

三问头身四问便。

头身

头为六阳之首，乃人体发号施令之总司，好比中央政府；身为形质之具，乃人体脏腑组织之所依，无异土地疆域。故三问及此。

分而言之，头痛者，邪居阳分。此中又分内外：

外感头痛，痛无停时，必兼寒热。依六经辨证，后头痛连项者（即痛在脑后而项强），太阳经病。前头痛连额者（一作痛在额角连目珠），阳明经病。两侧头痛者（一作痛在头之两角连胁或兼往来寒热者），少阳经病。巅顶痛者（一作痛在巅顶，甚则肢逆者），厥阴经病。头痛鼻塞，舌淡唇白，腹满自利者，太阴中湿，肺脾同病也。头痛连脑，四肢逆脉沉细者，少阴中寒，心肾俱病也。

内伤杂证头痛，痛有间歇，每带眩晕重胀。痛胀觉热者属肝火。眩晕畏光者属肝阳。痛剧面青者属肝寒。头重昏沉响鸣者属脑虚。头眩而兼实证者，多由痰湿内阻，清阳不升（每兼舌腻恶心之候）。头眩而兼虚证者，多属肾阴之虚，肝阳上扰。头重多属脑虚，头胀多属湿重。暑病晕眩，为风热。体肥者多晕，则因过食厚味醇酒，脾痰随肝火上升也。又阴虚头痛者，举发无时；阳虚头痛者，恶寒呕恶。

身痛者，邪在诸经。一身疼痛，有表证者，多为外感，汗出即减。身痛不休者，寒邪居多。痛而走窜者，兼挟风邪。身体痹痛不移，又无表证，乃寒湿留滞，气血受阻。关节疼痛，即为痛风。痛在关节，或游走四肢，不兼寒热者，为风寒湿痹，常与气候有关。

身痛而兼头痛，多由表邪引起。身痛上下无定，随散而愈者，亦是外感表邪。身痛而兼肌肤灼热，或红肿不消，或内热烦渴，则为阳明胃火太盛。手足麻木或身体一处麻木者，多为气虚。手指（多为大食二指）麻木，甚至延及肘臂者，为中风先兆。多卧，身痛不舒，活动后即轻减者，为气血不和。久病羸瘦，忽然身痛者，为气血衰少，不营筋骨。身痛而重，举动不便者，为湿阻肌肉经络。若病久身重如山，不能移动者，是病已垂危，无法挽救矣。

合而言之，凡头疼身痛，或常痛不止之症，属外感多实，亦属气不宣行。头疼身痛，时作时止者，属内伤多虚，总由客邪阻气也。

王秉衡曰：阴虚头痛，叶氏云多属阳亢，未可竟补，须兼滋阴降火为治；阳虚头痛，则百无一二之症。至于眩晕，不可与头重混同立论，如肥体过多厚味醇酒，胃中必有痰饮，随肝火升腾而作晕者，余用二陈加栀、连、柴、芍、天麻、钩藤而愈者多。虚则加参、术。瘦人胸无阻滞，胃中无痰，可用地黄汤加柏芍之类。盖此证因痰火者多，长沙治眩，亦以痰饮为先也。头重则属湿者多，火盛者用清凉以降之。经云：邪之所在，皆为不足，上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，是言邪乘虚客之，非竟言虚也。景岳于二证，皆主上虚，清阳不升，亦万中一二耳。盖头项、脊背、腰膂、臂腿诸疼，有内伤、外感之别，内伤多虚，亦属气不宣行，外感多实，总由客邪阻气也。

二便

余师尝曰，切脉不如验舌，验舌不如验便。因人身后天以食饮为本，食饮有来路，必有去路，无去则亦无来。二便为一身之门户，故关系最为重大，无论外感内伤，举凡病情之虚实寒热，俱可由此测知。盖前阴通膀胱之道，而其利与不利，热与不热，可察气化之强弱。凡患伤寒而小水利者，此太阳之气未剧，佳兆也。后阴为大肠之门，而其通与不能，结与不结，可察阳明之虚实，若大便热结而腹中坚满者，此属有余，通之可也。若得解而不干结，或旬日不解而全无胀意，或先便后溏，皆非阳明实邪，不宜妄攻矣。

凡大便秘结，干燥难解，多属实热；大便稀薄，泄泻不止，多属虚寒。又清稀腥臭，大多属寒；稠粘酸臭，大多属热。色黑如胶，是瘀血；色紫如酱，是湿热。便秘兼见实热脉证而能食者为阳结，便秘兼见阴寒脉证而不能食者为阴结。久病或老人、产妇，经常大便困难，为血枯肠津燥。先便后溏，为中气不足。大便常稀，为脾虚阳弱。便泻而飱泄清冷，完谷不化，兼见虚寒脉证者，是为寒泻；便泻而暴注下迫，肛门灼痛，兼见实热脉证者，是为热泻。便时里急后重，腹痛不舒，解后觉舒者，为实证；便时自然泻下，腹无痛苦，解后反觉不舒者，为虚证。热结旁流之泻，必见心下或脐腹硬满而痛；中气下陷之泄则时欲溲便，不能自制。每逢五更天明泄泻者，为肾虚；泄泻腹痛，泻下臭秽者，为伤食。痛一阵，泻一阵，所泻粘秽赤白，里急后重者，为痢疾。骤然水泻，兼呕吐不止，肢麻头汗者，为霍乱。

小便黄赤属热，清白为寒。黄赤混浊，甚至溲涩不利为湿热。清白频数，甚至小溲自遗为气虚。又泻利病人，小便必少而黄，如便渐长渐清，则泄泻将愈。发热而小便清长，邪未传里；热病而溲转清长，病趋将愈。溲多渴饮，身渐羸瘦者，为消渴。小便淋沥，黄中刺痛者，为淋病。溲血而痛，为血淋。溲闭腹胀，为癃闭。

王秉衡曰：中气不足，溲便为之变，不可因溺黄而谓之火，强逼枯汁以毙人。劳倦焦思，酒色泻利为虚火；若暑热下痢，小溲淋痛，乃邪火，当分别而治，不可云无火而用温补以误人。大便亦要调和，若固结在老年，防有噎膈之患，不可云弥固弥良。若溏而频解而腹中始快者，非痰饮内阻，则气郁不宣。若泄泻在温热暑疫诸病，正是邪之去路，故不可一闻溏泻，辄以为虚寒而妄投温补止涩也。须问其解之热与不热，色之正与不正，须不觉其热而稀溏色正者，始可断为中气不足也。更有痈疽、痘疹将发而吐泻先作者，前辈皆未之说及也。

五问饮食六胸腹。

饮食

食欲之旺衰，脾胃之强弱可测，饮食之寒热，脏腑之阴阳可辨，故甚为重要。

胃主受纳，脾主消化。能食易饥为胃强，食入难消为脾弱。能食善胀，为胃强脾弱。病而饮食如常者，胃气未伤；病而兼见倦食者，胃气已困。饮食喜冷，为胃热内热；饮食喜温，为胃寒内寒。食入即吐为热证，朝食暮吐为寒证。得食稍安，多属于虚；得食更剧，多属于实。饥不能食，胃中嘈杂，为痰火内阻；易饥多食，形肉反瘦，为胃火内炽。食入胀闷，为气滞食阻。不欲食而大便闭结，或频频嗳气，为胃肠有滞。小儿恣食，腹痛形瘦，多为虫积。孕妇见食恶心，是为恶阻。口苦者，肝胆有火。口淡多清水，胃之虚寒。口中甘腻，脾蕴湿热。吞酸嗳腐，内有宿食。口酸为肝胃不和，口咸为肾虚水泛。

王秉衡曰：谓得食稍安者，必是虚证，未尽然也。痰火证、虫证，皆得食稍安，而痰火证更有初服温补极相安者。其中消善食属火者，是实证矣，亦有火盛反不能食者，胃热不杀谷也。更有阴液久耗，胃阳陡越之除中证，能食善饥，俨如消证，但脉必虚大，按之细软无神，纵与大剂填阴，亦不救也。虽不多见，不可不知。至于热证喜饮，寒证恶饮，人皆知之，而热证挟食挟痰者，亦不喜饮或喜沸饮，皆不可误指为寒也。喜饮而不多者，古人但以为阴虚，而不知亦有挟痰饮者。

胸腹

胸膈脘腹，内连心、肺、肝、胆、脾、胃、肾、肠等而言，非仅指胸乳之部也。尤其咳嗽一端，内应肺脏，乃问胸之所必及者，而诸书皆未言之，显系千虑之一失也。

胸膈满闷，多为气滞；懊嘈杂，多为热郁。胸满胀痛为结胸，不痛而胀连心下为痞气（痛有处，痞无形）。胸痛彻背，背痛彻心为胸痹。胸内隐痛，多为肺伤，胁肋刺痛，有关瘀血。咳嗽肺病，痰多挟湿，痰少邪郁或津伤。脘痛胃痛，食剧为实，食减属虚及阴枯。胁胀闷痛，为肝气不舒，暴痛在气，久痛入络。脘痛急暴，多胃寒所致，冷沫恶寒，遇冷益剧。脘痛痞硬拒按、吞酸嗳腐，得食更甚者，为食饮积聚。脘痛时时发作，胀闷嗳气，郁怒增剧者，为肝胃不和。

腹痛属肠，拒按属实，喜按为虚。腹痛肠鸣，身热心烦，呕吐泄泻者，为湿热实证；腹痛绵绵，肢冷恶寒，大便泄泻者，为寒湿虚证。腹痛硬满，身热口渴，心烦不寐者，为实热燥结。腹痛有块，痛在一处，入夜更甚者，为瘀血凝聚。腹痛胀坠，痛入睾丸，犹如物挺者，为膀胱疝气。饥则痛甚，时吐清水，肚大胀急，或吐下蛔虫者，为虫积腹痛。

凡胸腹胀满，不可用补，不胀不满，不可用攻，此中又分轻重。若胀塞中满，此实邪也，不得不攻。若但不欲饮食，不知饥饱，似胀非胀，中空无物，此痞气耳。由邪陷胸中，或脾虚不运而成，则或攻或补，孰先孰后，或疏补兼施，用药宜详酌也。

叶氏云：胸腹胀满，固不可补，不知饥饱，似胀非胀，是浊气不清，但当理滞气，不宜骤用参、术，补住浊气而为胀满。经云：浊气不降而生胀。即宜补者，须分气血，虚而兼滞者，疏补宜兼，俗云虚不受补者，未知疏补兼行之法耳。盖胸须如天，天空则生气流行不息，然虚痞可补之证，间亦有之。气虚者宜温补，阴虚者宜滋填。若痰饮凝聚，饮食停滞，及温热疫症，邪踞募原者，皆宜开泄为先，不但补药忌投，即凉润之品，亦在所禁，恐病人言之未确，医者必手按其胸腹，有无坚鞭拒按，始可断邪之聚散，最为诊要。更有肉痈一证（肺、胃、肝、肠等痈证），尤当留意。

七聋八渴俱当辨。

聋

暴聋多实，为肝胆之火上逆；久聋属虚，为肝肾阴分内亏。耳聋初起，往往先有耳鸣、如潮声风声，兼见便秘、胸闷、纳减呕吐者，为风热实症；如蝉声联唱，兼见头眩心悸者，为阴虚之证。流脓作胀，似鸣似聋者，为肝经实热。伤寒暴聋，多系邪在少阳，经气闭塞所致；温病耳聋，多为阴伤，阴精不能上达，邪火蒙蔽清窍。亦有暴感风温，鼻塞头重，转致耳聋者，此均易治。如耳聋出现于气虚精脱之人，则病情危险。昔人云：聋分轻重，聋轻病轻，聋重病重，在伤寒温病过程中，由聋之轻重，可知病之进退，聋渐重者病进，聋渐轻者病退。

又聋在伤寒，以辨病在少阳与厥阴；若在杂病，则以聋为重，不聋为轻。程氏曰：《中藏经》云：肾者精神之舍，性命之根，外通于耳，然足厥阴肝、足少阳胆，二经皆络于耳。凡伤邪热耳聋者，属少阳证，小柴胡汤主之。若病非外感，有暴发耳聋者，乃气火上冲，名曰气闭耳聋，宜用“逍遥散”加蔓荆子、石菖蒲、香附主之。若久患耳聋，则属肾虚精气不足，不能上通于耳，宜用六味地黄丸加枸杞人参、石菖蒲、远志之类。其患耳如蝉声，如钟鼓声，皆以前法治之。若风热相搏，津液凝聚，变为停豆抵耳之患或脓水淋漓，或痒极疼痛，此皆厥阴肝经风热所致，宜用加味逍遥散去白术，加荷叶、苍耳、贝母、香附、菖蒲之属，外以药末吹之。若耳内生疮，并用煎药加金银花主之。

又考古有耳聋治肺之法。一瓢先生云：金之结穴，在耳中，名曰茏葱，专主乎听，故热证耳聋，皆为金受火烁，治当清肺，不可泥定少阳一经，而再以小柴胡汤益其病也。王潜斋曰：友人沈辛车患耳聋，四明医人胡士阳用柴胡多剂，其聋日甚，胡谓进则病进，经投补剂，后服清解病愈，而聋成痼疾，是肺络之热为补药补壅塞，竟无出路也。

（八）渴

口干能饮为真渴，胃中有火。不能饮，饮亦不多为假渴，胃中有湿。大渴饮冷为里热（胃热），渴喜热汤为内寒。渴而不欲饮曰口干，乃真阴内亏，并无火邪。无病而口中和不渴，是为津足。若有病而口中和不渴，则或为表病，邪未传里；或为里病而阳虚寒盛。又有温病挟湿，热为湿遏，虽热不渴。温病热在血分，亦不口渴。

寒热虚实皆有渴，以口中和，索水不欲饮者为寒；口中热，引饮不休者为热。大渴谵语，不大便者为实；时欲饮水，饮亦不多，二便通利者为虚。又凡实热之渴，则大渴引饮；湿热之渴，渴不引饮；虚热之渴，渴喜热饮；火热之渴，渴喜冷饮。口干消渴者，肝胃热病；口燥不渴者，脾胃湿病，先渴后呕者，水停心下；先呕后渴者，火烁胃液。大抵热证燥证多渴，寒证湿证不渴，亦有因痰饮阻遏气机而渴者，惟渴喜热饮，渴不多饮为异耳。

九问旧病十问因。

新病暴感，轻浅易治；旧病复发，根深难治。致病之远因近因，用药尤当以之为根本，否则茫泛无准，其或杂药乱投，以冀侥幸中病者，不可得矣。

总之，问不厌详，除上所举而外，如睡眠好坏，记忆力如何？性欲如何？有无梦遗滑泄等。举凡与症有关者，俱应一一问及也。

再兼服药参机变。

既用药矣，观其反应如何，而病之所在，可无遁情矣。盖表里寒热补泻之中，自有神机变化之妙，传心者自知之耳。

妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见。

妇人生理不同，故须问经期是否准确。经色经量，是否正常？经期及其前后，是否腹痛？带下有无？胎产远近等。

如经期超前，色鲜红或紫，大都属热；超前而色淡量少，或经后反觉腹痛，大都是虚。经期落后，色泽瘀紫不鲜，或经前腹痛，大都属寒。经量失常，腹痛拒按，大都属实；经行量少，或经少带多，色淡腰痠，大都是虚。经前腹痛涩，量少挟瘀者，多属气滞。月经停闭，病见潮热咳嗽，形瘦自汗，是血海枯竭（此病胃纳未减，尚可救治，若胃纳日衰，便难为力）。经行感冒发热，或发热中经水来潮，神识不清，为热入血室。素昔月经正常，忽然月经停止，已婚者须考虑是否受孕，若有呕吐择食等症，更应注意。产后须注意有无寒热，是否腹痛，一般见寒热头痛者，是为外感；恶露不畅而腹痛者，是有瘀血。

王秉衡曰：女子病首须问带，盖带者女子生而即有，故越人称妇科为带下医也。下多即为病矣。十二岁以外者，问其月事行否？未行而肤色淖泽者，虽逾笄不为病，若肤色憔悴，人不成长，是劳损也。已行之女与妇人，则询其汛之迟速，血之紫淡，虽患外感，亦当问明姅期远近，然后审证用药，庶无碍血伤胎之患。盖姅期有禁用之药，胎孕有难凭之脉也。产后则恶露之多少，腹块之有无，首先究诘，然胎产诸证，笔难尽罄，总宜审问详明，处方灵活，不可稍有固执，庶不误人。

王大昌曰：天地生机，皆在灵空，女子之象，离中虚也，故能孕育。若脂满胞中者，不能有妊，此理之常也。况胎元初结，月事即停，气有余为火，血有余为水，火盛搏水则成痰，呕吐肿满诸病，由此而生，补药最宜慎用。古云胎前无滞，产后无虚是已。然有极虚之妇，受胎即须培补，始能长养者，分娩时必须峻补，始能诞育者。既产之后，血气必虚矣。丹溪先生垂大补气血之训，而竟不尽然者，以张景岳之论尚温补，犹知其非，可见治胎产病之难也。

王潜斋曰：姅期有禁用之药，世俗惟知禁用寒剂，而不知血分有火或有伏暑者，不但禁用热药，即温动之品亦禁，宜寒宜凉，对证者并不禁也，第一必取其有流利之性而无凝滞之偏者为良药耳。粗工泥于经产之禁，而不详审证因，且古书每于方后论云，妇人加当归，不知变通者，胶柱鼓瑟，遂致变症蜂起，杀人如麻而不知所以，可慨也。

胎前最忌渗利，无湿者，虽茯苓亦须避之。室女服药，禁用虎骨，恐分娩时交骨难开也。

陆士谔曰：潜斋宜寒宜凉，对证并不禁也之论，真高明之见。民国戊午夏，上海书商葛某令正产后气喘，额汗如豆，两脉虚浮，脱在顷刻，不及处方，急令磨沉香灌之，汗收喘定。次日，手足忽均木麻，不能举动，脉弱如无。余曰：此血虚生风也，砂糖、益母草皆为禁剂，令以生藕、鲜竹茹、丝瓜络，少加红枣煮汤，调下六一散一分，日三服，并以鲜藕、生竹茹煮汤代茶。葛求另与药方，余曰：脉弱如此，胃口最宜顾及，药多偏性，秉有异味，即以芍药、甘草之和平，余尚虑其碍胃也。服三日而病若失，惟中脘微闷，以金橘饼煮汤饮之，胸闷即舒。是年秋，松江城内名医金省三君之侄女，产后患感，金与老医韩半池诊治月余，病日以增，甚至气逆神昏。邀余往视，余曰：此寻常感症也，深秋暴感，症同春月风温，第春温当冬令固密之余，秋感值夏令发泄之后，虚实之不同，一也；况产后阴大亏，孤阳独旺，诸君恐其痰（疑瘀误）阻，大事温运，阴液遭烁，冲阳不为任制，此气逆神昏之所由来也。犹幸舌苔腻滑，胃液尚未尽枯，犹得足以自救，否则燎原莫救矣。与以旋覆花、生牡蛎、天花粉、白芍药、生竹茹、梗通草、飞滑石等。金君虑凉药有阻恶露，余曰：腹不见疼，又无痞块，此乃无瘀铁证，不必顾虑可也。又令以粳米一升，泡汤代水煎药，取谷气生津意也。一剂而气逆平，神不昏矣。去旋覆，减牡蛎，加玉竹、沙参，再剂而胃口开，能进粥矣。为之清养而愈。

再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

小儿古称哑科，因病孩不能直接主诉所苦也。但亦不能放松问诊，必须详询其家长保姆，如饮食冷暖、起居情况、发病时间、病情经过，以至曾否患过麻疹、种过牛痘等，不能丝毫马虎也。