What Else Should Be Changed in the New Healthcare Reform？

Jiang Peng

Abstract: The old healthcare institution was based on the planned economy and marked with the era features such as the urban-rural dichotomy, administrative over-regulation and hierarchical.Therefore, the present healthcare reformation should not only focus on the solution of the current issues but also remove the above characters.The starting point of the new reform is to rethink comprehensively and far-reaching the modification of the relationship between medical institutions and healthcare administrations.Here to the long-run, it would be indispensable to change the relevant administrative regulators'role, function and acting style, to increase the number of medical institutions for both urban and rural residents, and to coordinate comprehensively the healthcare insurance of the residents mentioned.

Key Words: Healthcare Reform; Urban-rural Dichotomy; Over-regulated by the Administrative Agencies; Bureaucratization

2009年3月中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》以来，许多医药、医疗、医保方面的举措得以推出：城市公立医院改革、医师多点执业、统一预约挂号、医院挂号窗口等候不超10分钟、首诊挂号不点名、建立全科医师制度、推行基本药物目录和零差价、门诊按人头付费、住院及门诊大病按病种付费试点、基层医疗机构合并收取“一般诊疗费”、基本医保覆盖面不断扩大……这些举措的用意大致在于促进医疗资源再分配，解决看病难、看病贵的问题。这些举措还有一个共通的特点，即均由上级卫生主管部门推出，医疗机构及患者接受。其实，相对于这些具体的问题，更根本、更需要追问和思考的是：为什么要进行医改？医改还要改变什么？

曾有人将看病难、看病贵的症结归结为“总体供给短缺”以及“体制和结构扭曲、不合理”。具体表现为卫生资产和机构结构单一，存在着病人为医院垄断、医院被卫生行政主管部门垄断、药品成本制定和批号为有关行政管理部门垄断的“三重垄断”以及“药厂和中间商虽已市场化其大量收益却要通过上述三个垄断‘漏斗’过滤”的“半边市场化”现象。在这个意义上，医改要改的就远不只是各级医疗机构，而包括了医药主管部门，以及公众的就医习惯。

一、城乡二元分立背景下的医疗体制

追溯起来，当下的医疗体制脱胎于计划时代，因而明显带有那个时代城乡二元分立的特点。在城镇，有职工公费医疗制度，职工（有时也包括家属）按照用工类型、职级、退休或在岗享受不同的医疗报销待遇。在农村，实行的是农村合作医疗制度则。县人民医院（20世纪80年代后许多地方又增设了县中医院）、乡镇（中心）卫生院和村卫生室构成的三级医疗体制构成了为农民提供医疗服务的主体。其中，县级医疗机构属于全民所有制的事业单位。1978年之前乡镇卫生院（当时多叫公社卫生院）属于人民公社集体所有，是农村合作医疗的主体。随着人民公社制度的解体，合作医疗制度受到严重冲击，城乡在医药卫生方面的差距进一步拉大。到1986年年底，全国只有4.8%的行政村还保留合作医疗。对此，1990年国务院批转的卫生部、农业部、国家计委、国家教委、人事部《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》有所述及：

近几年来，由于种种原因，放松了对农村卫生事业的领导、管理和支持，农村卫生事业非但没有得到发展，反而有所削弱，进一步拉大了城乡差距。这突出表现为：第一，国家用集体对农村卫生事业的投入在本来不足的情况下明显减少，农村卫生技术人才大量流失。第二，三级医疗预防保健网受到严重冲击，不少地方的农村基层卫生机构和合作医疗保健制度解体，个体行医和社会办医失去控制，乱收费、高收费，群众承担不起医药费用，缺医少药状况较严重。第三，一些已经消灭或控制的传染病、血吸虫病再度发生，甚至泛滥起来。这些问题如不认真解决，不仅会阻碍农村生产力的发展，还会引起农民的不满，以致影响党群关系。

进入21世纪，城乡居民在医疗保障方面的差别仍很明显。2003年，城镇居民和农村居民分别有45%和79%没有任何医疗保险。2005年全国全部卫生费用只有38%流向农村，而1999年这一比例为46%。截至2009年年底，全国乡村医生总数为99.5万人，其中有中专学历的73.7%，初中文化程度的占21.8%,4.5%为大专以上学历；只有不到20%的乡村医生有医师资格，其余80%多没有技术资格。

当下，在城镇，居民有城镇居民基本医疗保险、企业职工有职工基本医疗保险，公务员及部分事业单位职工仍实行行政事业单位公费医疗（但有报销总额及报销比例限制）；在农村，村民最主要的医疗保障就是新型农村合作医疗。但两者仍然存在差别。虽然政府对城镇居民医保、新农合人每年均补贴200元，但新农合的报销上限通常低于城镇居民保险。比如，根据上海市《医改近期重点实施方案》（2011），职工医保、居民医保、新农合头筹基金最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上。职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元，居民医保和新农合住院费平均报销比例达到70%左右。在北京市，除了困难群体外，基本医保参保市民若自费部分达到规定标准，可获得一次性医疗救助；领取失业保险的人当月即可免费参加职工医保，其待遇与职工医保相同，报销的上限最高提高至30万元。而与此同时，一些患了大病、怪病的农民仍然面临着看不起的窘境。

二、医疗卫生体制的行政化特征

脱胎于计划时代的医疗体制的第二个特征是以公办为主，因而带有明显的行政化、层级化的色彩。对此，前述五部委的《请示》中也有提及：

在管理体制上，原则是实行分级管理。县级医疗卫生机构和中心卫生院由县举办和管理。目前除继续加强县级医疗卫生机构建设外，有条件的县要重点建设好三至五所中心卫生院，使之成为所在区域内实施初级卫生保健的技术指导中心；乡（镇）卫生院一般可由乡（镇）举办和管理。目前由乡（镇）管理有困难的可仍由县卫生局领导管理，或者由县卫生局和乡（镇）政府双重领导；村级卫生组织一般由村民委员会举办和管理，也可由乡镇卫生院设点。对近几年来兴起的个体医生和民办医疗机构，应作为三级医疗预防保健网的补充力量，由县、乡卫生部门加强管理，并规定他们承担一定的初级卫生保健任务，发挥其积极作用，限制其消极作用。

《请示》中还特别提到，

在经营管理上，县、乡、村三级医疗卫生机构，不论是全民或集体所有制性质，都应实行独立核算、自主经营和目标管理责任制。地方政府和卫生行政部门既要为它们提供必要的条件，又要加强领导和监督，鼓励和帮助它们改善经营管理。但不得干预其经营权，抽调其资金和安插非专业人员或医疗卫生单位不需要的人员。

这种表态可以解读为现实中存在着行政部门干预县乡医疗机构经营管理、挪用资金、安插人员的现象。1997年中共中央、国务院《关于卫生改革和发展的决定》进一步提出：“卫生机构要通过改革和严格管理，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制”；“卫生机构实行并完善院（所、站）长负责制。要进一步扩大卫生机构的经营管理自主权。继续深化人事制度与分配制度改革，运用正确的政策导向、思想教育和经济手段，打破平均主义，调动广大卫生人员的积极性。”但如周其仁教授分析的，这一以“医院本位”取代“政医不分、管办合一”体制的改革目标因与既有的“行政权力本位”模式相冲突，并未得到真正落实。诚然，近来随着民营医院的发展，公立医院的比重有所下降。卫生部2010年10月的资料显示，到2009年，我国医院总数为19822家，其中公立医院数量已由1978年的9000余家增加到2009年的14086家。民营医院则从1984年起步，到2009年达到5736家，占全国医院总数的29%。但要说医疗机构已经走出了行政机构的影子还为时尚早。

问题的另一个侧面是，虽然医疗机构已然行政化，政府对其投入却一直不足，又“对公立医院采取了国企改革的思路，实行放权搞活政策。很多公立医院通过小病大看、卖药提成、重复检查等手段进行创收，运行机制发生扭曲，趋利性增强，公益性淡化。”然而，医院毕竟与国企不同。有人评论说：

（公立）医院从“吃瓦片”（政府拨付的建设资金）到“吃铁片”（依靠增加医疗器械而多收费），再到“吃药片”（依靠虚高药品和回扣取得收入）的过程大多不是追逐企业“利润”的市场化过程，而是为弥补资产性质单一结构（公立医院为主）变化不大的情况下，政府投入不足引发的收支缺口问题（即为弥补成本而奋斗），只是这个过程引发了更大的体制扭曲。

从这一点来看，医疗体制改革不仅要改变医疗机构本身，还要从管理部门与医疗机构的关系着眼和着手。

三、医疗卫生体制的层级化特征

层级化主要表现在两个方面。一是现行医疗体制下医疗机构之间的层级划分，二是医疗机构内部医师的职称的层级设置。

（一）医疗机构的层级划分

根据卫生部《医院分级管理办法（试行）》（1989），卫生行政部门根据地方政府的区域卫生规划，以及医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和管理的综合水平，将所辖医院划分为一、二、三级。三级特等医院，由卫生部审批；二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批；一级医院由地（市）卫生局审批。其中，一级医院病床数在100张以内（含100张，下同），是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院病床数在101张至500张之间，是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院病床数在501张以上，是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。各级医院经过评审，再按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。

这种由行政主管部门而非患者或市场评定的等级，强化了城乡医疗资源的不均衡。在农村，县级通常最高只有二级医院，而在大中城市，三级医院则相对集中。政府匹配的医疗资源往往和医院等级挂钩，于是出现了“富的愈富、穷的愈穷”的马太效应。2005年，全国一半的卫生总费用流向城市医院，公共卫生机构8%（包括疾病控制机构、结核病等专科预防机构、卫生监督所、妇幼保健机构、食品药品监督管理机构、计划生育机构），县医院只得7%，农村卫生院和社区卫生机构都为1%，药品零售机构9%。据2010年卫生统计年鉴，全国有9200多家县医院，占全国医院的45.5%。但大多数县医院在技术、管理上都和三甲医院有很大差距。2010年3月，有人对全国113家县医院进行随机抽样并与13家中小型三甲医院对比显示，县医院门诊急诊量只有中小型三甲医院的21%，住院人数只有37%。2011年5月的报道称，全国70%的基层地区有达标医疗机构；全国90%的县级医院负债运行、人才队伍建设滞后，高水平的医务人员以及专业特色人才相对不足，高、中、初级技术人员比例梯次不尽合理，人才队伍不稳定；医疗设备配置不足，基础设施建设落后。另据卫生部全国卫生财务年报数据，截至2010年年底，乡镇卫生院长期负债为55亿元，社区卫生服务机构长期负债3.5亿元。

（二）医生的层级划分

层级化在医师职称上也有所表现。医生的职称分为临床和教学科研两个体系。在临床体系下，刚毕业的医学生为住院医师，工作3到4年后担任半年至一年的住院总医师，而后约在第5或第6年升为主治医师，再以后是副主任医师、主任医师。晋升职称都要经过严格的考试。医科大学附属医院或与医科大学有教学合作关系的医院存在着教学科研序列的职称体系，分为讲师、副教授和教授。两种体系并非完全平行，大致对应关系为：主治医师—讲师；副主任医师—副教授；主任医师—教授。通常教学科研体系的职称比临床体系的职称获得的晚一些，或者说更困难。

具有副高以上职称（副主任医师）的医生通常被称为“专家”。在医院看门诊，挂专家号要比普通号贵一些或许多。根据《医疗工作主要规章制度·三级医师查房制度》，下级医生要服从上级医生的指令。这在某种程度上使得职称带有了军事系统军衔的意味。为了尽快看好病，患者往往倾向于找名医。而按照普通人的理解，具有高级职称的医生自然更有水平，更高明，因此在许多医院，专家号总是一号难求。倒号的黄牛党也应运而生。正因如此，北京市推出了首诊挂专家号不点名的做法，期望“以主治医生分诊代替挂号员分诊，从患者自己选医生变为医生根据病情选患者”，“减少就医的盲目性”，避免以往“中青年医师常坐冷板凳，就诊冷热不均”的现象。但有评论指出，我国医生的职称本身就是一个不大“精准”的东西，不同医院之间、甚至同一医院同等职称医生之间的水平常有悬殊。因而此举若要在全国推广，恐怕还有问题。

在笔者看来，其与同是为了解决医疗资源分布不均衡问题而推出的医师多点执业制度之间存在着潜在的冲突。按照常理，多点执业的医生相对于在聘请其行医的其他医疗机构执业的医师应有某种医疗技术或经验上的优势，至少其加盟有助于弥补该医疗机构的医师人数上的不足。因而将其加盟转化为聘请机构的医疗优势的最直接办法就是让患者知道该外来医师的存在以及患者可以方便地获得该医师的诊疗服务。而要做到这一点，必须允许患者点名挂号。当然，一些基层医疗机构既有的医师职称普遍偏低，如最高只有中级职称，因而一旦具有高级职称的医师前来执业，即便不用点名挂号，只要提供职称信息，患者也可以识别谁是“专家”。

四、结语

基于以上叙述可以看出，当下的医疗体制要想彻底走出计划时代的影子仍有待努力。而医改的设计中也不乏继续坚持以往行政化传统思路。比如，《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，“积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量”。此据往往被解读为“小病不出村，大病不出县”。相应的，参加新农合的农户医疗费用报销比例也与就诊的医疗机构的层级挂钩，广西资源县2011年住院医药费报销比例为，在乡镇卫生院可报80%，在县里可报60%，在市里则报40%。应当肯定，这种设计的初衷是好的，是为了方便村民就医。但问题是，农村三级医疗体制是与计划时代农民普遍不富裕甚至连温饱尚成问题、人的流动性被大大压缩的前提相契合的。当下，农村经济格局发生了很大改变，而各医疗机构（包括村医）的技术硬件条件又存在明显的差异，于是经济上渐渐富裕的村民为了好病，自然会更青睐技术、设备条件好的医疗机构，从而前往县城、周边大城市就医。这样一来，文件设计的三级体系中的某一级或几级就有被架空之虞。现实中，乡镇的位置距离县城、周围的大城市各不相同，有的远些，有的近些，那些距离县城或城市距离较近的乡镇的卫生院，往往受到了县医院或大城市医院的直接挑战。而一旦行政区划发生调整，与之紧密衔接的医疗机构格局也就会发生改变，可能导致有的地区医疗机构相对集中或水准偏高，有的则相对稀少和薄弱的情况。

另一方面，市场经济条件下，人员的流动在日渐加强，人们生病不一定会按照既定的户籍所在地的医疗机构层级去就诊。国务院发展研究中心“促进城乡统筹发展，加快农民工市民化进程研究”课题组的调查显示，目前举家外出的农民工已占25%，其2010年月均收入为1895元。很显然，这一群体非常需要异地就医。而中国经济体制改革研究会医改课题组对30个省的医改实施方案的比对研究发现（资料截至2010年6月中旬），各省方案对此并“没有给出具体的、具有可操作性的、符合地方实际的安排”。流动人员（尤其是农民工）究竟参加哪个医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医保抑或新农合），也存在疑问。

除了已然普遍化了的村民外出打工、向城镇流动、欠发达地区农民向发达地区移动外，据笔者的观察，还有城镇居民向农村的流动、发达地区农民向欠发达地区移动、欠发达地区农民向其他欠发达地区移动等多种现象。比如，笔者2009年在内蒙锡林浩特市、2010年在宁夏中宁县调研时都发现，有城镇居民跑到周边乡镇、村庄开设小卖店，农（牧）民为陪子女就学而迁居城镇，在宁夏当地修路搞建筑的则是来自河南的农民工。在人员大规模流动的情况下，按照一定规划建设好医疗机构固然重要，但距离让人看得起、看的好病还有许多细节需要落实。

再有，当下的看病难有其阶段性成因。如《理论热点面对面2011》一书指出的，看病难表现为三个方面：一是绝对的难，即医疗资源绝对不足导致的缺医少药；二是相对的难，即优质医疗资源相对不足导致的，大城市大医院人满为患，看病费时费力；三是因贵而难，即医药费负担过重。而“看病怕”的问题解决起来的难度则更大。当这些问题都得到解决或缓解后，民众可能将对医疗服务质量（即治疗水平）提出更高要求和期待。因此，医疗卫生体制的改革除了要在问题导向的引领下，务实地解决问题外，还需要有更多更深远的综合考量。此间，转变政府相关部门的角色、职能定位和行事风格，在医改的远期目标增加将城乡医疗机构和居民综合统筹等环节，都将成为不可缺少的内容。