写给医生的话：理解医学，寻找合格医生，构筑心长城

时时考虑患者利益 一切为了人民健康

大家好，我是北京大学人民医院心内科的医生，胡大一。我想结合自己40多年的从医经历与学习体会和大家一起讨论“怎么理解医学？学当合格的医生”。

我们知道，医生的职业是面对公众健康和患有疾病的广大患者。我认为，医学的目的在很长一段时间里出现了迷失，价值体系也出现了混乱。近年来，社会有这样一种传统和认识：“学医，当医生，就是等人得病，然后给人治病。”于是，就出现了医院的坐堂行医，医生是坐堂医生；广大公众只要今天没有胸疼和不舒服就认为自己健康，哪天突然出现胸疼，得了心肌梗死，到医院治病，就做支架、做搭桥手术。

医患的双边等待使得健康和预防非常无奈。

更严重的是近年来医疗体制上的趋利性诱导，做的支架越多，医院、科室与个人奖金越多，引发了一些过度医疗的严重问题。医院在攀比毛收入，科室在攀比手术量和支架数。这样一些错误思路的引导进一步造就了医学目的的迷失。

世界卫生组织很早就警示：“错误的医学目的必然会导致医学知识和技术的不恰当使用”；并且强调：“当今的医学问题出在目的上，而不是手段和方法上”。

一、明确医学的目的

办医学院、培养医学生和医生，治病当然是非常重要的，但更重要的是维护和促进人类健康，也要规范治疗得病的患者。

时时考虑患者利益，一切为了人民健康，是当医生的价值，是医学的目的。

医生面对的是患病的人，不是在修理机器；医学不是理工科，而是充满人文内涵，以人为本的科学。我认为医生的人文素养最重要体现为两点：

首先要强调同情心。我们每天都在看受疾病折磨、有痛苦的患者，假如医生没有强烈的同情心，就不可能认真关爱和救治每个患者。

第二点是责任感。医生有责任维护和促进人类的健康。为什么讲责任感？我国的文化比西方更清晰地阐述了其中的道理。古人讲：不为良相，便为良医。世界上有很多很多的职业，有从事教育的，有从事农业的，有做工程的……各个方面，只有医生这个职业，在中国把它认为是和良相并列的职业，恰恰是因为它的社会责任感。

世界卫生组织也非常强调把医学发展的优先战略从以治愈疾病为目的的高技术追求转向预防疾病的损伤、维护和促进健康。只有预防疾病和促进健康为首要目的的医学才是供得起、可持续发展的医学，才是公平和公正的医学。

我过去学医的那个年代没有现在这种趋利性影响，那时整个社会（包括医疗卫生事业）的价值观比较单一，即为人民服务，更多的是在学习雷锋、白求恩，后来学习焦裕禄等，我们是在这样一些价值体系下成长起来的医生。当时在医学院学习，一直到毕业以后，大家经常讲到要“急患者所急，痛患者所痛”，并且强调在为患者服务的过程中学习为患者治病的本领，只有在患者的床前度过足够多的不眠之夜，才能成长为一个成熟的临床医生。

我再次强调医学的目的和医生的价值观：时时考虑患者疾苦，一切为了人民健康。这个精神也体现在新千年医师专业精神宣言当中。这个宣言是2002年发布的，一共有36个国家和120个国际组织（包括中国医师协会）共同签署的协议，强调要重铸医师精神，特别强调医师专业精神的核心是建立以患者为中心，关爱、尊重患者，把患者利益置于个人利益之上的价值体系和重铸医学人文精神。

要理解医学，逐渐把自己培养成合格的医生，应该树立大健康、大卫生、大医学的概念。

实际上，这是我们国家医学的传统。如《黄帝内经》就明确讲：“上医治未病”，强调预防，强调健康促进。我们不能就知道“等”，等人得病；更重要的是做能做的，预防疾病，促进和维护人类健康。

我们看过去的二三十年，就拿心血管专业为例，大家把主要的人力、物力、精力和财力都用在了攀比支架数目和搭桥数目上了。

美国心脏协会做了一个非常生动的比喻：心血管内、外科医生都聚集在一条经常泛滥成灾的河流下游，拿了国家很多基金去研究打捞落水者的先进器具，同时不分昼夜苦练打捞本领。结果却事与愿违，坠入河中的人一半死了，被打捞上岸的也是奄奄一息，更糟糕的是坠入河中等待救援的人还越捞越多。

不知大家有没有想过一个非常浅显、明确的道理：为什么不到上游去植树造林、筑堤修坝，像大禹治水，运用疏导的方法去预防河流的泛滥？应该把研究和工作放在上游预防上，而不是把所有的精力放在支架、搭桥、治疗心力衰竭上，不能只有“落水者”才能唤起医生的关注。

医生一定要走出狭隘的“等人得病”的观念，走向“大健康”的概念，强调参与“治疗、预防和康复”，打破“坐堂医生”的陈旧观念和传统。

二、被迷信的生物技术

理解医学的另一个层面的含义就是我们要知道“人为什么会得病？”“我们怎么来预防和控制疾病？”

我认为有一个流行观念需要被打破，大家受近年来西医发展的影响，过度关注甚至迷信生物技术，忽略了疾病发生、发展的社会因素和心理因素。实际上，疾病的发生、发展不仅仅是因为细菌病毒，还有很多社会和心理的因素。因此，我们面对疾病的控制也不能只用单一的生物技术，单一的生物技术难以甚至不可能挽救人们的健康。

威胁人类的疾病有两大类：第一类是传染性疾病，第二类是我们最近非常关注的非传染性疾病。

1．传染性疾病同样面临生物技术、社会因素和心理因素的综合影响

传染性疾病的规律是什么？我概括为三点：一是病因单一（一种病因）；二是因果关系明确；三是有明确传播途径。譬如，刚刚过去的，大家还记忆犹新的非典型性肺炎或SARS（重度呼吸窘迫综合征）是一种由明确的冠状病毒作为单一病因导致的肺部非典型性炎症改变。所以，病因单一，因果关系明确，传播途径是呼吸道。开始时，有些医院的医生、护士不戴口罩，很快就被感染了。再譬如，结核病的病因是结核杆菌，表现是肺部或者其他部位的结核，传播途径是呼吸道。还有，大家知道血吸虫病，它可以通过一个宿主（如钉螺）传播给人，引起血吸虫病，也是因果关系明确、单一的致病因素，有明确传播途径。

（1）在人类征服传染病过程中看到的现象

针对这样的疾病，在二次大战期间发现了青霉素，极大地振奋了医务界。由于青霉素的出现，挽救了大批在战场上感染肺炎的士兵。后来，抗菌素和各种生物制药得到蓬勃发展。这肯定是医学科学技术的进步。我们并不是否定生物医学的进步，但是我觉得如果大家过度的相信、依靠，甚至迷信、崇拜生物技术，有可能走向片面，甚至走向极端，造成生物技术的过度使用。

现在有这样的现象，就是生物技术的发展日新月异，进展很快，众多的厂家都在积极研发技术。出了一个“他汀”，都生产“他汀”；出了一个“普利”，都生产“普利”。再看支架这些器具，从裸支架到药物支架，到可降解支架。它们确实有巨大的经济价值，但是所有的企业都来推动这些技术的引进、改进和推广使用，就可能会引发大家过度迷恋、迷信生物技术。这是人类在征服传染病过程中出现的现象。

由于传染病的三个特点，人类防控传染病主要是针对疾病规律来做的。防控传染病，主要有三个途径：一是隔离。隔断传播途径，这正是当年成功控制SARS流行的关键有效措施。二是使用抗菌素或抗病毒药物。这些针对病因的药物研发越来越快、越来越多。第三点，大家知道天花和小儿麻痹后遗症怎么被征服的？疫苗。

（2）传染病也与社会因素息息相关

然而，我们很多医生是不是忽略了一点：即使是传染病，也和社会因素有关，并且它们的控制得益于一些社会因素。

关于防控传染病的一种解释，以结核病的征服为例，德国人发现了结核杆菌，之后的研发找到了链霉素、雷米封等来抑制这种细菌。从生物技术的角度解释就是：发现了细菌，找到了抗菌药物，控制了结核病。从另一个角度看，卡介苗等一些疫苗的接种也可以推动预防。

可是，我想大家可能忽略了当时德国社会经济的发展，社会的进步推动了社会进一步的公平，使得贫困的工人开始能够不再群居，有自己居住的房屋，这才是通过呼吸道传染的结核病得以很好控制的背景。

医生要从社会角度树立“大卫生”概念，我们眼前的生物技术只有在更宏观的特定社会环境里才有可能发挥作用。

例如SARS得以控制主要得益于什么？我们知道，传染性疾病有传播途径，不光是搞抗菌素、搞疫苗，果断隔离也非常重要。只要隔断了传播途径，疾病就能得到控制。王岐山市长（原）到北京以后果断采取措施，把疫情隔离起来，北京很快化险为夷，SARS就没有了。如果大家真正公平、公正地看待SARS这个事件，绝对不是当时盛传并且得了奖励的某一种中药或者研发了某种疫苗起的作用，我认为北京乃至全国SARS得以控制的最重要原因就是社会因素，来源于隔离，而这恰恰是我国（大陆）政治制度的优越性。比如说在美国，医生强调自由，在疫区，他要回家，医生们可能不愿意被隔离。然而我被隔离了几周没什么怨言，我认为这是必须的，为了公众的卫生安全，我必须被隔离，应该主动隔离。

这就是社会因素。即使对传染性疾病，大家也要很好地理解：生物技术是重要的，但不是唯一的、绝对的。

（3）传染病影响心理健康

另一方面，让我们再想想，由于SARS的突发，给人们（无论得了还是没得SARS的人）带来的不只是躯体疾病。在这种突发的疾病没有得到及时控制的时候，在社会上引起了很多人精神上的恐慌。人民医院的一名进修医生最终并不是死于SARS导致的肺部病变，而是跳楼身亡的，原因是当时的突发疾病、突然隔离造成的孤独和对于疾病的恐慌。

所以，即便是传染性疾病，也不是单纯的生物因素。其发生、发展有社会因素，也会对人们产生心理影响，形成心理因素。综合因素导致疾病的发生、发展和转归。因此，防控疾病也需要综合从三个方面考虑，而不是单纯地崇拜、迷信生物技术。单纯地迷信生物技术非常容易衍生技术的过度使用，即所谓的过度医疗，尤其是在伴随着经济利益的时候。

2．非传染性疾病的规律

现在，人类正面对第二次卫生革命对象——非传染性疾病。我们来看非传染性疾病的规律，它是怎样发生、发展的。

非传染性疾病的源头是不健康的社会环境和与不健康社会环境互动的个体的不健康生活方式和行为。从源头（不健康的社会环境、生活方式和行为）又延伸出（慢性）非传染性疾病（如心血管疾病、卒中、肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病）相关的多重危险因素。

非传染性疾病很重要的两个环节：源头是不健康的社会环境和不健康的生活方式；中间是最终能够导致疾病发生、危险性增高的多重危险因素。

由此可以看出，非传染性疾病不像传染性疾病只有一种病因，非传染性疾病与危险因素之间只存在相关性，并不是因果关系。

我来逐一解释这几个环节。

（1）不健康的社会环境

首先，大家要考虑孕育心血管病、癌症、糖尿病等疾病的不健康社会环境。

例如，随着经济的发展，社会取得了很多成就，同时也带来了环境的污染。大家现在非常关注PM2.5, PM2.5不但增加患癌症的风险，也明显增加患心肌梗死等心血管疾病的概率。这不是某一个人能够解决的个人问题，而是社会发展带来的负面效应，所以治理PM2.5也是为了从社会层面来预防疾病。

又比如30年前，我国刚刚改革开放的时候，很多美洲、欧洲等外国医学代表团访问中国，访问北京。当时北京长安街上只有两座大饭店，一个是北京饭店，另一个是燕京饭店。无论是儿科、内科、心脏科还是呼吸科的外宾都住在这两栋大楼里，天亮起床，打开窗帘，都会发出共同的惊叹：北京居民太健康了。并且他们会马上问我：“北京的心肌梗死一定很少？”我说：“没错。”那个年代，我在北大医院工作，一年诊断心肌梗死不到50个患者，大部分都是60岁以上的老人，几乎看不见32岁、28岁的心肌梗死患者。

究竟这些外国医生看到了什么，让他们如此感叹？就是长安街上极为壮观的自行车流。汽车寥寥无几，私家车更是看不见。这种情况下，肯定大家的运动量够。而且那个时候刚刚改革开放，也没有那么多不健康的食品。

30年后的今天，外宾再来北京，看到的到处是高楼林立，再打开窗帘，北京600万辆汽车堵塞在大街小巷。人们从孩童时代开始已经不再步行和骑自行车，而是以车代步。“进门找电梯，出门就打的。”这既是社会现象，也成为了人们的生活方式与行为。

再譬如吸烟。在我国，不光有3.5亿吸烟的人，更重要的是我们的公共场所没有一种真正落地的禁烟法规和处罚机制。在公共场所吸烟给很多不吸烟的公众带去了二手烟的危害。这显然是社会因素，而不是个人力所能及的。你个人不吸烟，而当你到餐馆吃饭，你进茶馆或咖啡厅，那里没有禁烟的措施，即使张贴了禁烟标识也没用。

（2）不健康的社会环境导致个人不健康的生活方式

比如：① 吸烟。② 不运动或者缺少运动。刚才我也提到了：“进门找电梯，出门就打的。”两层楼都不爬，两三站路也不走。当代信息技术的昌明方便了大家，足不出户就能在网上购物。③ 不健康饮食，包括摄入总热量过大和饮食结构不合理，如盐、糖、酒、油、动物性食品摄入过多，蔬菜、水果和其他含膳食纤维的食物摄取不足。④ 吃得多、动得少，必然肥胖。青少年肥胖是危及一生健康的祸根，不但会增加未来患血脂异常、高血压、心血管疾病的风险，还能促使心理不健康和增加成年以后患癌症的风险。

（3）不健康的社会环境和生活方式会导致一些心理问题

大家经常讲“全民焦虑症”。我们当前的社会环境中存在着一些负面情绪，比如浮躁、急功近利、好大喜功。青少年念书期间的应试教育（考高分、上好学校），毕业以后的就业压力，之后不断地提职称……人始终在一种“千军万马过独木桥”的封闭模式下成长，往往会形成焦虑、惊恐、抑郁等不良情绪，这些不良情绪进而又会加重心血管病和癌症的风险。

我想通过人类面对的两大类疾病（传染性疾病和非传染性疾病）来帮助大家理解：疾病的发生、发展和防控显然不单纯依赖于生物技术，一定要分析社会、心理和生物三方面的因素，综合考量才能更好地理解医学。

我为什么一直在推动双心医学和医疗？就是呼吁和培训心血管医生要高度注意因为胸闷、气短、胸疼来心脏科就诊治病的患者，当心血管学科的专业知识不能找到原因或者不能充分解释时，一定要考虑他们的精神心理问题（有没有焦虑、惊恐和/或抑郁引起的躯体症状）。人们的生理和心理机制是互动的。

如果医生不能以更宽的视野来了解和理解疾病，那么我不客气地说：一方面我们在用现代化、高成本的生物技术治疗患者的躯体疾病；同时又在不经意间制造了大量的精神心理创伤，即所谓医源性疾病。

我们必须走出传统落后的单纯生物医学模式，理解20世纪70年代世界卫生组织提出，而且在中国广州会上也已经提出的“社会－生物－心理”的全新医学模式，追求完美的全面的身心健康。

三、走向循证医学和价值医学

理解医学的第三个方面是“走出传统经验医学模式，走向循证医学和价值医学（evidence-based和value-based）”。

我认为传统医学是根据经验，用一种药物治疗一些表象，忽视了疾病的本质和患者的预后（outcome）。

如何正确看待室性早搏（室性期前收缩）？我同大家分享自己的经历及医学从经验走向循证和价值医学的全过程。

我上医学院和刚毕业的一段时间，大家只要做心电图，发现了室性早搏，无论书本、老师还是上级医生查房，都要求及时治疗，都得用药，认为如不及时治疗，室性早搏可能恶化成更严重的室性心律失常，甚至心脏性猝死。当时治疗室性早搏的药物非常少，并且不良反应特别大。比如我刚毕业时用的是奎尼丁、普罗卡因胺和丙吡胺。当时还没有美西律（慢心律），也没有利多卡因。

奎尼丁、普罗卡因胺和丙吡胺是非常早的抗心律失常药物，不良反应非常大。现在我们知道，一些早搏是非常良性的。用不良反应非常大的药围剿那些非常良性的早搏是不科学的，也不安全。之后有了美西律，后来发现了利多卡因，可以静脉点滴，治疗室性心律失常。利多卡因本来是局麻药，后来有医生观察到它有减少室性早搏的作用，随后便风靡全世界。只要是心肌梗死患者，无论有无早搏，当时的常规都是用利多卡因预防室性心律失常，没有早搏的人也点滴，有早搏的人一直点滴到把早搏消除为止。之后又出了氟卡尼、英卡尼、普罗帕酮（心律平），前苏联研发了莫雷西嗪。我们可以看到，那个年代，无论是企业还是医生，大家对于围剿心律失常兴趣极大，热情极高。

这是什么原因呢？

结论基于一个观察研究。美国的一个研究对心肌梗死患者进行随访，随访了1年、2年、3年、5年，观察哪些患者死了，哪些患者还存活着，然后将活着和死了的患者做比较，分析患者的死亡相关因素，有没有可预测因素。当时找到了两个：一是频发的室性早搏和短阵室性心动过速；二是心肌梗死以后左心功能受损，左心室的射血分数下降。此后，大家就拼命地沿着这两个方向去做：一方面不断研发新的、更有效的消除早搏的药物；另一方面既然心脏收缩力低，死的多，大家就拼命找增强心力收缩的药物，说白了就是“强心药”。除了洋地黄类药物以外，继续努力寻找非洋地黄类强心药。

为什么我强调“一定要从经验医学走向循证医学”？咱们回顾这段历史，它恰恰是在两个研究方向上犯了严重错误。

1．CAST（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial，心律失常抑制试验）

我1985~1987年在美国做访问学者，这期间我经历了可以说是把我从经验医学引向循证医学的关键性临床试验——CAST。

首先我们看这个试验的背景。当时出现了两个更有效的减少和消除室性早搏的新药——氟卡尼和英卡尼。这些药很有意思，譬如说我找了10个心肌梗死伴有早搏的患者，吃上氟卡尼或英卡尼，室性早搏就马上减少；把药物停掉，改换成外观一样的安慰剂，同样10个人在服用过程中，早搏增多；再换回真药，早搏减少。临床医生和专家们看到这种现象极为振奋，认为终于找到了挽救心肌梗死患者和减少心肌梗死后死亡的新出路。

为了证明消灭了早搏是否真正减少心血管病的死亡和猝死，大家就设计了一个随机双盲安慰剂对照的前瞻性大规模临床试验：入选了1000多个心肌梗死后伴有频发室性早搏和短阵室性心动过速、射血分数下降的患者；把这些患者随机分为2组，一组患者用安慰剂，另一组患者用氟卡尼或英卡尼；具体哪个患者吃了安慰剂，哪个患者用的是真药，医生和患者双方都不知道；安慰剂和真药在外观和气味上一模一样，不能分辨。这个研究预期做3年多，但做到一年半的时候，研究的安全监测委员会有一个中期分析，发现两组患者的总死亡率和心脏猝死已经发生了显著差别，所以试验被迫提前终止。我们知道，已经看到了差别，临床试验在伦理上就不能继续进行了，从科学上也不需要继续进行了。在揭盲之前，参加该研究的专家和医生们认为一定是吃真药的人死亡和猝死少，吃安慰剂没有消除室性早搏的患者死亡和猝死多。

结果揭晓了，和人们事前的预测恰恰相反。应用氟卡尼或英卡尼把室性早搏和心动过速减少了90%，几乎控制到没有心律失常的这组人，总死亡率是安慰剂组的2.5倍，猝死率（突然的心脏猝死）增加了3倍。所以，这是个引起医学界震惊的试验，从此改变了全世界医学界治疗室性早搏的策略（本来大家认为的抗心律失常、减少室性早搏的救命药物，经过了CAST试验却被证实为是“致死的药物”）。

美国政府做了一个评估，使用抗心律失常药物治疗室性早搏所导致的意外（不应该的）死亡超过了美国自从有民用航空以来所有空难的总死亡人数加上朝鲜、越南战场上阵亡美国士兵的总数。药厂积极的研发和医生广泛的使用这些药物，初衷是好的，目的是希望通过减少室性早搏来减少心肌梗死的死亡和延长梗死后患者的寿命。遗憾的是，好的动机没有得到好的效果。

毛主席讲的动机和效果统一论，这是医生必须做到的。

大家贯用的“经验医学”，在其中不乏看到一些替代终点。例如，只看对早搏有没有效果，甚至我国的有些所谓研究把动物实验中看到的生物学效果夸大推广到广大患者身上，这是极为荒谬的。

2．β受体阻滞剂与心力衰竭

我们来看另外一条思路也是失败的。大家认为因为心肌梗死，心肌坏死了，心室收缩减弱了，于是便拼命研发洋地黄以外的正性变力性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农等。

整个这条思路也是死路一条。这些增强心力收缩的药物确实可以改善一过性的心脏血液动力学，比如提高心肌收缩力，提高心排血量，一过性缓解症状，但长期随访证实都是增加死亡率的。

相反，在20世纪出现的真正改善了心力衰竭和心肌梗死后射血分数低患者的预后，使他们活的更长、活得更好的药物都是负性变力性药物，都是抑制和减弱心肌收缩力的。最经典的案例就是β受体阻滞剂。大家看β受体阻滞剂早年的说明书，它是心力衰竭和心肌梗死以后心功能不好患者的禁忌证，因为它抑制心肌收缩力。

30年前，瑞典几名年轻医生看到一位心肌病心力衰竭的青年女性，她心脏很大、心率快，使用洋地黄、利尿剂等各种传统药物都难以缓解病情。在走投无路的情况下，由于患者的心率非常快，他们就挑战传统，反向思维，考虑能不能用β受体阻滞剂这个能够减慢心率的药物试一试。当时还是最老的β受体阻滞剂，比如普萘洛尔（心得安）。用完以后，患者心率下来了；继续用，心脏变小了。曾经被很多权威和老专家们认为是疯子的一群年轻人，他们确实看到了用抑制心脏收缩的药物治疗心力衰竭出现的一线曙光。然而，只依靠一个具体病例，显然不能推广至普遍医疗实践。

之后，我们看到大量的临床试验，随机双盲，安慰剂对照，针对一些心脏状况初步稳定的心力衰竭患者，一组用安慰剂，一组用β受体阻滞剂，随访3年、5年以后，确实看到β受体阻滞剂这个抑制心肌收缩的药物反而能够长期使用并可以改善心功能，更重要的是减少了猝死，减少了再梗死，减少了心血管死亡，同时降低了总死亡率，延长了患者寿命、提升了患者的生活质量。

我想通过这两个经典案例说明：我们必须走出传统的经验医学模式，不能普遍推广只针对表面现象的治疗思路和方法。具体到我国，还有很重要的一件事情。我国是肝炎大国，当时治疗肝炎都是用五味子等很多药物去降肝酶，肝酶正常了就认为肝炎好了，肝酶高了就觉得是肝脏不好。这就是为什么现在患者吃他汀，看到肝酶升高了几个单位，就赶快停药。实际上，肝酶也是个表象，它并不意味着肝脏一定有器质性的病变。反过来说，肝酶正常了，未必肝病不进展。所以，各个学科都有类似“治疗早搏”的问题。

走进循证医学意味着：我们不只关注“早搏”，不只关注“肝酶”……我们关注的是药物或器具（起搏器、除颤器等）治疗能不能和不治疗或者传统治疗相比让患者活的更长、活得更好，不但延长寿命，而且提高生活质量，改善预后。只有实现这个目标的药物和器具才可以被推广。

3．Value Based（以价值为取向的）医学模式

不管医生做什么，例如用个药片或者用个支架，目的都是使患者经过这个治疗可以延长寿命和提高生活质量。

医生的职业价值和研发生物技术的价值一定要体现在患者和社会获益的基础上。这就是价值医学。

因而，我们非常重视预后的研究。譬如，现在做了这么多的支架，并且我国的做法非常特殊，最近5年几乎100%使用药物支架，这是任何一个国家，从古巴到美国到印度，没有看到过的。我们知道，药物支架有其先进的一面，即减少再狭窄，同时也带有其“双刃剑”的另一面，它是可能引起血栓甚至非常晚期血栓的有隐患的治疗工具。我国的支架数每年递增30%，已经突破30万，可能很快成为除美国以外用支架量最多的国家，而且用的都是最贵的、存在血栓风险隐患的支架。

关键是什么呢？我不知道我国的医生们是没有时间，还是根本不想探究：“做了这么多支架之后，究竟在我国患者身上发生了什么？多少人出现了支架后的血栓？多少人猝死？多少人需要再次到医院搭桥？用了这么多最新、最贵的技术是否真的让患者活的更长、活得更好？”我们根本就没有令人信服的相关数据。

什么是“价值”？“价值”不是你能做完全闭塞性病变，他能做分叉性病变……大家都在患者身上大比武、大练兵。我认为医生尤其是专家应该认真坐下来讲清楚：应用在患者身上的所有医疗手段给患者和社会带来的是什么？这才是我所谓的价值。

如果这个问题讲不清楚，而是把“价值”体现在做了多少高难技术的手术，评了很多职称，戴着很高的帽子和很耀眼的光环……我认为这是对社会不负责任。不从患者利益出发，而是一味的使用高难技术，只因为它们新或者收费高，甚至只因为自己会用（擅长），就不是一个称职、合格的医生。

日本讲得清楚，美国讲得清楚，英国也讲得清楚。例如，美国和英国的资料发现：稳定的冠心病患者放支架，12%完全不需要；38%疗效不明确，用药就够了；只有一半做的合理，给患者带来了利益和价值。类似的相关研究也是我国医务工作者应该正视的。

我强调，我们一定要从单纯的经验医学走向循证医学，最终走向价值医学。只有给患者和社会健康带来利益和价值的技术和药物才是值得推荐和推广使用的。

4．经验医学→循证医学→价值医学的求证（得到证据）过程

（1）循证过程

我想通过“冠心病半个世纪的探索”来和大家讨论“求证循证的过程”。

半个多世纪以前，也就是中华人民共和国成立的那年，美国的一批医学科学家、统计学专家走进美国波士顿旁边的一个人口相对固定的小社区Frimingham，从民间科学界启动，组织了一个非常重要的队列研究——Frimingham Heart Study（Frimingham心脏研究），对这个社区的所有居民从出生、成长到死亡（生老病死）进行完整的全程跟踪，跟踪了半个多世纪。

这个研究的最伟大成就和贡献是发现了冠心病危险因素学说，找到了冠心病的发病规律，即冠心病绝对不是病毒和细菌引起的疾病，而是由不健康的社会环境和生活方式/行为导致的多重危险因素相关的疾病。冠心病的危险因素有哪些呢？第一，胆固醇高；第二，吸烟；第三，高血压；第四，糖尿病；第五，肥胖。其中，最确定的是前面3项：高胆固醇、吸烟、高血压。

研究首先发现，不但危险因素与疾病存在相关性，而且有明确的量效关系，聚集危险因素种类越多和每一种危险因素的程度越重，未来10年心肌梗死、心脏猝死、卒中风险越大，发病年龄越提前。

危险因素种类越多、程度越重，发病年龄越早，得病的机会越多。

这是循证的第一步，即发现了有些因素可能增加冠心病的发生和死亡的风险。但这绝不是循证的结束。

大家看20世纪的后一段时间，依据上述相关性做了大量的前瞻性临床试验，比如控制饮食，使用降脂药物特别是他汀降胆固醇（在没有这些药物之前，欧美国家基于胆固醇从嘴里吃进后通过小肠吸收的原理，曾经用过小肠旁植手术离断小肠这种非常残忍的开腹手术来减少胆固醇的吸收）。那么，发现了什么呢？无论是通过饮食的控制改变生活方式，用手术的方式减少小肠的胆固醇吸收，还是应用他汀类药物降低胆固醇，只要胆固醇下来了，冠心病就减少了。大家同时看到，用降压药或者少吃盐，只要血压降下来了，卒中就减少了，冠心病也跟着减少了。

这一步非常重要，即必须通过随机双盲试验倒过来证明干预了设定的危险因素就能够减少心肌梗死，减少卒中，减少心脑血管死亡。

20世纪的最后50年，最终画好了一个圆：危险因素增高，心肌梗死、卒中增多；通过改善生活方式、药物或者手术降低危险因素，心肌梗死、卒中减少。这是一个循证过程。

（2）实现价值的转化

现在，大家很热衷谈转化医学。我认为当前的“转化医学”总体来讲还比较狭隘。大家都讲B to B（Bench to Bedside，即从实验室的结果转化成临床的使用药物）。其实，更大的和最终的转化应该是实现价值的转化，比如从Frimingham心脏研究起步，最终通过临床试验证明了降胆固醇、降血压、控制烟草等能够明显减少心肌梗死和卒中的证据。下一步就应该把这些证据进行评估、综合，然后形成指南；用指南进一步做广大医务人员的继续教育（毕业后教育）；用这些科学的主导信息开展公众的健康和科普教育，传播到千家万户，让大众知道运用有科学证据的药物和方法（如改变生活方式）来预防冠心病，而不是被伪科学欺骗。

（3）总结

① 流行病学研究。首先，我们需要做流行病学研究，发现A多了B就多（如高血压、胆固醇高了，心肌梗死和卒中就多）。

② 临床试验。依据流行病学研究的结论，开展临床试验，从结论反推：干预危险因素，把A降下来，观察是否可以减少B的发生和发展，从而获取证据。无论美国医生做的、还是中国医生做的，无论控制饮食、使用药物还是手术方法，如果各种试验获取的证据都高度一致，这就是最可靠的证据，应该把它明确地写进指南，作为IA类（抗心律失常药）明确推荐，广泛推广使用，然后通过医生的宣教和公众的传播最终落实在促进健康行为和生活方式上，从而预防疾病。

知（了解科学证据），信（相信科学证据），行（改变行为、采取行动）。落实在“行”上，是实现转化的最终落脚点。

四、“理解医学，做合格医生”很重要的一点就是“做好临床决策”

当我们面对一个公共健康问题，如我国高血压的整体防控（咱们国家有2亿高血压患者），或者面对一位具体的来门诊看病的高血压患者，我们怎么行动？怎么做出诊断？怎么写治疗处方？我们称之为“临床决策（clinical decision making）”。

“理解医学，做合格医生”很重要的一点就是“做好临床决策”。你可以是针对一个群体，也可以是针对个体的患者。

我们刚才讲了大医学、大卫生的概念，讲了生物－社会－心理的模式，讲了循证和价值医学的全新模式。所以，今天的医生在做临床决策的时候一定要跳出单纯的生物技术。

1．医生做临床决策，首先要尊重患者，考虑到患者的价值取向、关注和对治疗的预期

我最近看到我们人民医院的一位老教授，他有稳定的心绞痛，诊断没有问题。但是，这位老教授明确说自己不愿意做支架，也不愿意搭桥，希望接受药物治疗。而很多医生却一味劝说：你这个病变就得做搭桥或者做支架。后来，我跟他交谈，他觉得，他现在已经80多岁了，在快步走路出现胸疼、胸闷（劳力性心绞痛）时，三五分钟后，不吃药也能好转；平时日常工作和活动，不走太快，没有任何症状。他认为接受支架后长期吃阿司匹林、氯吡格雷两种抗血小板药物，万一出血，风险更大。

医生不能一厢情愿。

不能强加给患者医生自己的意愿：你要不这么做，你就没救。一定要尊重患者，充分考虑患者的价值取向，对治疗预期的结果和最关注的都是什么。

2．医生做临床决策，一定要考虑到伦理和法规

现在大家特别热情地追求新技术，努力争当第一，比如干细胞治疗。

在一个技术尚不成熟的时候，绝对不能一哄而起、一哄而上，一定要有严格的法规管理。这是临床决策非常重要的一部分。

3．医生做临床决策，要考虑到所在国家和地区的医疗保健体系（比如医疗保险的状况和患者获取医疗保险的途径）和患者的经济状况

例如西部偏远农村的乡村卫生院里可能只有复降片，或者国产的两三块钱100片的卡托普利、依那普利、氢氯噻嗪、硝苯地平片等。那里不可能有北京三级甲等医院药房里存放的8块多钱、10块钱1片的降压药物。

有些医生说，便宜药不先进，应该消失。这种说法显然没有考虑到各种患者的不同医保状况和经济状况。

我强调医疗保险保障的是基本医疗服务，不是最贵、最先进的医疗服务。

4．医生要充分考虑你开的处方药物和推荐技术的临床证据，以及自己和本单位的技术水平（自己不会，就要转给别的专家或者别的医院）

不打无把握之仗，不打无准备之仗。

以上是临床决策的因素，综合考虑“以患者为核心、患者利益至上”的各种因素才能做好临床决策，最大限度地治好患者。

我曾经听到一位青年医生讲，他听个别上级医生说要在患者的白骨堆上练就一身过硬本领。

无耻之极！

讨论：你是否遇到过类似情况？你怎么看这种现象？

某医院院长要求医护人员不但要钻研专业医学技术也要懂经济，早上查房时，先到出院处看看患者还剩多少钱，还够做什么检查，一定要让患者把钱花光了才能走，不要让患者把钱带回家。

我认为教唆医生做这种事情的院长是非常不上档次的院长。

现在很多医生养成了一种习惯思维，看到患者后老想还能施展什么技术？因为医院的技术实在太多了。比如体检中心，项目眼花缭乱，只想患者能支付得起哪个档次的豪华体检套餐，不想患者真正需要什么？

最重要的是，千万不要在患者身上做患者不需要的事情。

为无危险因素、有胸疼、月经正常、心电图有非特异性改变的年轻女性处方CT，实际是害了她，增加的毛收入是不义之财。我们知道，年轻女性的一次CT照射会带来一生癌症的风险，更何况是在她根本不需要接受这种照射（检查）的时候。

不要在患者身上做得过多，反过来想想患者不需要什么，再把该做的做好。

五、推动医疗服务的可及性，实现健康的公平

在课程的开头，我强调医生一定要有同情心，有责任感。为什么呢？因为医生不能只是研发技术、掌握技术、将技术做得很精彩，更重要的是技术能不能到达等待甚至迫切需要治疗的患者。这就是医疗服务的可及性。如何让医学accessible（易接近）和提高医学的accessibility（可达性）？

我想，这方面最经典的案例就是贫困地区先天性心脏病（先心病）患儿的救治。

一边的技术很精彩，一边的患者很无奈。当技术不可及，技术就没有价值。当医生不光是学习、掌握、研发技术，更重要的是促进和推动那些成熟的、有证据的、可能实现价值的技术到达有需要的患者。

一方面，先天性心脏病的救治技术发展突飞猛进。一些简单的先心病过去要开胸，现在不再需要开胸，用介入技术就能封堵；过去一些非常复杂，外科手术也鞭长莫及的复杂先心病，现在手术可以获得成功；而且手术和介入联合做成杂交或者镶嵌技术可以进一步使更多的疑难、复杂先心病患者得到救治。

另一方面，我国大部分等待救治的先心病患者在贫困农村；或者是在没有症状时没能及时发现，被误诊、漏诊，延误了治疗；或者由于早年没有医疗保障，家庭的经济状况不能承担治疗费用，尤其是不能到掌握技术更好的大医院救治。

所以，我近些年热心医生的志愿者行动，努力和红十字会、首都志愿者联合会、慈善总会、春苗基金等慈善机构合作，积极与政府沟通，希望能够得到政府的支持。经过医务界10多年的努力，近些年不但从理论层面得到了国务院和“卫计委”（中华人民共和国卫生和计划生育委员会）的认可，从实践上先心病救治的保障体系也正在得到逐步完善，尽管还没有在每个地方落地（例如江西省做得非常好，有些地方还需要进一步落实）。

医生不但要掌握硬技术，还要从社会的层面来推动基本医疗服务的公平可及性，让人人享有基本医疗卫生保健，不然就很难实现健康的公平，尤其是贫困人群的健康权利。实现“健康公平”的关键在于帮助和保障贫困低收入人群（如贫困地区的农民和城市低保人员）也能享受到基本医疗服务。

医生不但要掌握硬技术，还要创建医疗模式，才能实现技术的可及和医学的价值。现阶段，治疗急性心肌梗死的生物技术非常先进，溶栓药物效果是肯定的，还可以做到直接、快速到导管室用支架开通血管，挽救心肌，挽救生命。

但是大家知道，急性心肌梗死能否救治和能够救治到什么程度，取决于时间。时间就是心肌，时间就是生命。在北京、上海、广州这些大城市的大医院，问题不是技术，很多医生会做支架技术。问题是患者到达医院太晚，即使患者到了医院，已经到了急诊室，后面的流程也不是以“挽救心肌、挽救生命”为主，从而浪费了大量宝贵时间。以北京大学人民医院为例，急诊室呼叫值班的二线，被呼叫的二线还不是一个心血管专科医生，他再去找心脏科的值班医生，然后把患者先收到监护室，最后才到救治现场导管室。流程是错的！从医院门口到第一次球囊扩张时间，指南上推荐是90分钟，现在进一步要求是60分钟，欧洲一些国家这一时间已降到50分钟以下，我国中位数为138分钟（还不算院外的延迟时间）。

支架再好、医生技术再熟练，还是不足以使一个迫切需要紧急救治的患者及时得到治疗。关键：实现硬技术的软着陆！

这是太经典的一个案例了。要实现生物技术的救治价值，使技术到达有需要的患者身上，尤其是在时间上要做到分秒必争时，必须进行服务流程、服务模式的改变（优化和简化）。更严峻的情况是，往往由于经济利益的驱动造成了许多心肌梗死患者在院外的无序流动，甚至有的救护系统舍近求远，把北京海淀区的患者拉到朝阳区，把朝阳区的患者拉到西城区，都浪费了大量的时间。

实现心肌梗死快速救治的另外一个欠缺是教育公众，“有胸痛上医院”，“时间就是心肌，时间就是生命”。让公众知道抢救的紧迫性，家里有这些症状的家人或者本单位职工出现类似的现象要快速送医院。

六、医生的方法论

前面我更多的和大家讨论了价值观念和医学目的，都是有关世界观的问题。下面我想具体谈谈当好医生的方法论。如果说前面的内容是回归人文，那么下面的内容就是强调回归临床，回归基本功。

三个回归：回归人文，回归临床，回归基本功。

1．始终要坚持实践，基础和实践相结合

医生是一个需要终身学习的职业，根深才能叶茂。根在哪？

根就是三基：基本理论、基本知识、基本技能，这叫基本功。

从医学生进入医学院伊始，就要非常注意把基础医学课程和临床相结合。我上学的时候，在毛主席搞的教育改革和教育革命当中，我们曾经提出了传统教育的问题：一年不沾医学边，三年不沾临床边，六年不沾工农边（北京大学医学部是六年制）。第一年都学的是医学前的一些课程，高等数学、物理和有机化学，最多学到生物学，跟医学不沾边，不讲解剖、生理、生化。当时北京大学医学部的课程安排分成三年基础、三年临床，头三年都是在基础部上的，不接触临床，把临床和基础完全分成两段。大学六年期间根本就不知道农村、农民的疾病状况。

现在这种现象更严重。很多医生从上学到当医生的全过程就没有去过农村，没有在社区工作过，不懂得农村、社区的疾病状况。

最近教育部推行的最新一轮医学教育改革，大家拿了很多美国的模式、英国的模式和现在很热门的古巴的模式，作为我国医学教育改革的借鉴。我们可以看看美国目前的模式是什么？它就是强调医学生从入学的第一年就要接触临床。古巴的医学教育是六年制，医学生不但第一年就接触临床，而且第一年就接触社区医疗，在社区医疗站里直接接受临床实践，在社区医疗站上讨论课。实际上，这些过去在我们国内都做过，只是后来被完全否定掉，现在又重新做。

2．“五指”诊断流程

我1985年去美国，头半年读美国的一部教科书，让我印象最深的是“五指的诊断模式”。以我们一只手的五根手指为记忆线索，强调基本技能和基本功。

大拇指：首先是问好病史。问好病史既是调查研究、了解患者疾病的症状、病史和他做过的检查，也是医患沟通的启动。只有问好病史，才能帮助患者在头一次面对一个生疏的医生时树立信心（如“找你看病，我信得过你”），包括情感的交流。

如果医生问病史非常简单、粗犷，三句半就完了，态度不认真，那么一方面医生很难把病问清楚，另一方面患者也难以相信这样的医生。

医生问病史不能诱导患者按照医生的思路去描述，也不能不耐心，要倾听患者的主诉，尊重患者的感受，因为病在患者身上。不要随便打断患者，去灌输医生的主观意愿。

绝不可取的做法：你觉得他就是冠心病，他说的不符合你想的，你就不愿意听，就人为的干扰和诱导他按你的方向去说。

第二步是物理诊断的基本功：望、触、扣、听。中医讲“望、闻、问、切”，西医讲“望、触、扣、听”。

听诊器是必须戴的。

我们有些介入医生不戴听诊器，甚至于有的大学教育领导公开讲：听诊器是煤油灯，CT、核磁、冠状动脉造影是日光灯，谁戴听诊器谁就落后黑暗，上来就造影就是光明和先进。这是太不应该出的一些问题了。

第三步是简单易行、价格低廉、诊断意义非常明确的床旁检查。我特别强调心血管科医生（其他科室的医生也一样）要看好心电图，看好胸部X线片，注意血尿便常规检查。这些非常简单的床旁检查提供了非常重要的信息。心血管科医生不会看心电图，CT、造影做得再好，也很难说你是一个合格的医生。

第四步是成本高一点、无创或创伤不大的更先进的技术，如超声心动图、运动负荷试验。

最后才是成本高、有创伤的检查手段，如CT、核磁、冠状动脉造影等。

现在有些医生本末倒置，反过来了。不问病史或者非常简单地问病史，不戴听诊器，叩诊非常粗犷，忽略心电图、胸片这些基本技能，直奔最贵的创伤性检查，标榜那些是金标准。

从我当医生的经历来看，相当多的心血管疾病靠前3项是可以诊断出来的，必要时再用第4项，最后比较少数患者用第5项。

我曾经在一家大学附属医院里参加博士生的临床技能评审，我查了一个即将毕业的心血管医学博士的3个病例。有一个病例非常典型。怎么记录的呢？“该中年女性有胸疼，症状不典型，请示主任，主任指示：明天造影。”

这很像是一场三句半表演，三个博士请问一个博导。

博士甲：患者有胸疼。

博士乙：不典型。

博士丙：咋办？

导师：造影！

这个例子很极端，但却绝不是个别现象。我就不知道患者怎么能相信这种医生。反过来说，这种医生怎么可能看好病？

五指学说不能本末倒置。

七、医学与哲学

我认为，医学是最需要学点儿哲学的学科。一位上了年纪的民主人士曾经讲：一个人学一门技术可为社会做点儿事情，只有懂得哲学道理才能干番事业。

1．疾病的共性与患者的个性（个体差异）

在学医和从医的过程当中，诊病、治病充满了哲学道理。哲学一个很重要的原理是“共性和个性”，就反映了“读医学教科书和临床实践”的关系。我们刚进医学院的门学医学、当医学生，或者初出校门当医生的时候，更多的是在接触书本知识。书本概括的是共性。例如心绞痛，它一定强调疼痛部位在胸骨后或者心前区，持续的时间常常是3~5分钟，很少超过15分钟，诱发它症状发作的常常是体力活动（如赶公交车、快步走路，尤其是冬天饱餐后迎着冷风用力前行的时候），缓解的方式是休息或者含服硝酸甘油。

我毕业后，有两位患者给我留下的印象非常深。

一位是建筑工人。他的主要表现是咽喉疼，长期在耳鼻喉科看病，怎么看也不好。我们更长一辈的老专家，他们的知识面比较全，不光局限于“头痛医头，脚痛医脚”。当时一位姓郑的主任（郑立教授），他虽然是耳鼻喉科主任，但是内科的基础很好，根据患者讲述的发病特点（患者骑车上下班，每次上北海桥（北京）上坡的时候发作，发作后下车休息好转，下坡时从未发作过）将患者转给了我。这个患者果然是心绞痛。为什么呢？咽喉炎怎么可能上坡就疼，2~3分钟缓解，下坡从来没疼过？这位患者除了部位不典型，其他症状（诱发原因、疼痛时间、缓解方式）都符合典型心绞痛。

第二位患者是北京某医院一位非常知名的老专家。他只要上楼梯、走路走快了就头疼，休息3~5分钟就好了，不动的时候，头从来没疼过，至少没有他看病时描述的那种头疼。后来做运动试验，果然在头疼的时候心电图有ST段下降、缺血的客观表现。实际上，这位患者更典型，只是心绞痛的部位“跑到”了头部，其他症状都符合，共性存在于个性之中。

在临床实践中，我们看到的一个一个患者都是不同的，每个患者都有个性，不同的患者可能患有同一种疾病，疾病的共性存在于患者的个性当中。

所以，我们医生在接触每一位患者时，一定要将疾病的共性和患者的个性有机结合，才能做好诊断，不断总结经验，提高自己诊治疾病的临床能力与水平。

2．一元化的思考

我的老师特别教我们要学会一元化的思考，来注意排除。一个患者可能又有发烧、又有腹痛，可能有多种症状。如果我们能用一种疾病解释所有的症状，这种诊断是最靠谱的。总不能说：发烧是一个原因，腹痛是另一个原因，腹泻是第三个原因。“每一个症状都要对应一个病因”的思维方法一定是很错误的。

我不否认一位患者可能同时存在两种或多种疾病，但最可能的是他的若干种临床表现（症状和体征）的本质是一个疾病。

要透过现象看本质。

3．做医生要不断积累经验，提高临床诊断、治疗水平，要非常注重哲学的思考过程

毛主席讲：开始怎么想的？后来怎么想的？中间发生了哪些变化？变化的根据是什么？从中找出规律性东西来。

主席讲这番话是针对一些政治运动。其实，破案和诊病的过程非常类似，主席的这段话用到医学上同样非常贴切。

（1）开始怎么想的

就是我们第一次医疗接触（如当我们在门诊第一次见到患者）。初步印象和入院诊断就是“开始怎么想的”。

（2）后来怎么想的

出院诊断，甚至是尸体解剖的诊断，是“后来是怎么想的”。患者出院后，你可能还没搞清楚。例如发烧待查，为什么发烧？治疗后，患者诊断还存在什么不完全清楚的疑点？所以在患者出院后，你必须继续不断随访，有时一直到患者过世，经过尸体解剖你才恍然大悟，发现是什么原因。

（3）中间发生了哪些变化

大家查查以往的病例。很多情况下，我们的初步印象、入院诊断和出院诊断、尸体解剖诊断是不一致的，发生了变化。

我举个例子，一位患者最近一个星期快步走路感到心慌、气短、胸疼。按照我们医生常规的思考，可能认为劳力性的呼吸困难一定是左心心力衰竭，是左心的病，因为左心室心功能不全才会出现心慌气短。这是入院诊断。

出院诊断：肺栓塞。

（4）变化的根据是什么

中间发生了变化。很重要的是，变化的根据是什么？为什么把入院诊断时的左心衰竭更改成了右心的病——肺栓塞？因为患者的心电图表明右室负荷重，S1、Q3、T3、VI、V2、V3导联的T波倒置；超声心动图也发现是右室扩大，肺动脉压力增高，三尖瓣关闭不全，甚至可以看到室间隔被向左侧挤压，一派右心负荷增加的景象。进一步给患者做了CT，明确看到肺血管里有血栓。这些是发生变化的根据。

（5）从中找出规律性东西来

这是非常重要的。看见了变化，又找到了根据，需要总结规律，螺旋式的上升。所以，如果医生每看一位患者都能注意整个过程，就能够不断提高。

做合格的医生，不但要重视疾病最后的诊治结果，还一定要非常留心诊治的全过程。

不要轻易放掉一个原因不明的发烧、腹痛和胸疼……要是到患者出院时还没搞清楚，要随访患者、追踪患者，要知道最后发生了什么。

随访疾病的全过程应该成为医生的职业习惯。

现在，我们很多医生给患者（如高血压患者）开完药，爱好不好，患者回家后吃不吃，能不能把血压降下来，他不管。开了ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂），患者是不是咳嗽？吃完他汀，患者会不会乏力、肌肉疼痛？医生没有随访就很难提高。

医生要想不断提高，一定要坚持哲学的思考，要认真追踪疾病的发生、发展过程，才能不断地螺旋式上升、升华，从经验不多的医生成长为经验丰富的医生。

很多老医生（如北大医院的张树基教授）被人们传颂为名医、神医。在大家困惑不解和一筹莫展的时候，他们常常能够一语惊四座，点破疾病的本质。他们绝对不是天生就是这样的“神医”，也一定是经过了学习积累的过程。

不注意过程，简单做加法，即便看了一千、一万个病例，水平也不会太高。

注意过程，不断总结，随着见过病例的增加，越看越有经验，越看心里越有底。

4．哲学的思考需要善于观察和联想，由表及里，透过现象了解疾病的本质

医学上非常重要的一个内容叫“综合征（syndrome）”，例如预激综合征、X综合征。

什么是综合征？就是一个患者同时出现了两种、三种，甚至更多的一些症状、体征与临床表现，但所有这些表现似乎都是一个疾病不同角度的展示。

医学往往是从观察入手的，开始时只是看到若干现象。我刚刚讲到尽量用一种疾病解释同一患者同时出现的若干个体征和症状。由于大家不能一次就看穿疾病的本质，所以医学界提出了“综合征”的概念，即若干症状、体征的组合，通过联想认为这个组合很可能是一个疾病。

心血管领域最经典的是预激综合征。预激综合征是以3个人名（Wolf Parkinson White）的第一个字母命名的，称WPW综合征。早在半个多世纪以前，大家看到一种很有意思的现象，心电图上表现的PR短，QRS波群增宽，在QRS波群的起始部位有一个缓慢上升的δ波，同时这个患者特别容易出现规整的快速心律失常，心率非常快，可以跳到180次/分钟、220次/分钟，也可能出现心室率很快，心房颤动。大家就把心电图的表现和快速心律失常联在一起，称为预激综合征。

为什么叫“预激综合征”呢？这里不但有观察，还有联想，即推测患者的心脏除了有正常的房室传导通路外，还有一条房室的旁路，一旦出现从正常通路下传，经旁路回传形成折返时，就出现心动过速。

若干年以后，才找到了“旁路”的组织学证据；后来又在北欧的一个渔民身上成功地切除了“旁路”，根治了其心律失常，证实这个“旁路”就是罪魁祸首；最终从外科治疗走向了射频消融（创伤很小、不开刀的导管技术）。这就是人们认识预激综合征的过程。

临床医生要特别注意床旁观察，不要轻易放过不清楚的现象，并且要善于联想。你把若干症状能够整合在一起就是综合征。现在有很厚的综合征字典，里面有几百、上千个综合征。非常遗憾，极少数、基本上没有中国人提出的综合征。

医生的成长要特别善于观察、善于联想，能够从现象入手进行联想，提出假说，揭示疾病的本质，再通过科学的研究证实本质，最后像预激综合征一样找到根治的方法，从手术甚至于完全走向微创。

八、做合格医生，不能光死读书本，特别要重视能力的培养

这也是毛主席教育思想中非常重要的一个部分。

1．首先要重视自学的能力

医生是需要终生学习的职业，学校只是很短的一段，要培养自己终生自学的习惯和能力、独立分析问题和解决问题的能力、与患者和社会沟通的能力。在一定程度上，医生的语言比药片和手术刀更重要。

2．医生应该坚持实践、刻苦读书、善于联想、勤于笔耕

医学是实践科学，医生一定要在患者的床旁，在为人民服务当中，观察患者病情的变化、用药后的反应……才能不断提高。医学不像数学，陈景润解开哥德巴赫猜想，更多的工作可能是在屋子里面遐想。如果做医生不在患者床旁，就很难发现问题、解决问题。

医生应该刻苦读书，把读书和实践结合起来。

医生要善于联想。

医生应该勤于笔耕。这里的“笔耕”，并不是写文章和发表论文，而是把自己实践中发现的特殊病例和经典病例随手记下来，总结出来。

一个病例可能发现一个病。比如三聚氰胺，是一个医生观察到喝奶粉的孩子出现了肾脏的问题（肾结石），再一个一个病例积累起来，看出了问题。再比如“海豹婴儿”，母亲吃完减少妊娠反应的药物导致孩子出现双上臂缺失的畸形。临床大夫观察到一个具体病例，随后又看到很多类似病例，最后发现了问题。

3．人生很短，抓紧时间干正确的事

医生的成长是一个非常漫长的过程，不但学制长，而且一生都在学习、提高、升华。所谓“三十而立，四十不惑，五十知天命，六十著书立说，七十回顾人生，八十游山玩水，九十活不过那是自己的错”。每十年应该有一个阶段性的人生和职业目标。

三十而立：我们医生在二十多岁走出学校大门，开始临床实践。第一个十年是坚持医疗实践的十年，学会看病，在患者的床旁摸爬滚打。不会看病？！何来合格的医生？

四十不惑：第二个十年是在继续医疗实践的基础上，研究、创新的十年。要在广泛的医疗实践基础上，轮转了各科以后，选定一个具体的专科，甚至是在专科里选择一个具体的自己喜欢钻研的领域，比如你是钻研心律失常、钻研心力衰竭，还是愿意做冠心病、愿意做高血压？选择一个很具体的领域深入挖掘，做研究、做创新。努力在这个领域做出深度，超出老师，超出前人。

五十知天命：第三个十年应该走出你研究范围的局限。你不能一辈子就研究一个点，应该重新走向更宽阔的层面。五十岁左右正是成为学科带头人甚至学术领军人物的年龄，你肯定要在战略上综合了解学科发展的趋势和方向，了解各方面的重大和关键问题，才能领好这个学科。你不能还只聚焦在某一个领域、某一项具体技术上，那样的话你很难引领一个学科。

六十著书立说：有了30多年的临床经验，又通过自己学习读书，到了可以总结自己学医和行医经验的时候了，写出自己的水平和特色。现在，有很多三四十岁的医生在拼命写书，写的书越来越厚。实际上，大部分内容是抄来抄去，因为三四十岁还没有足够的体验，很难写出有特色、有自己经验积累的书。60岁的时候除了继续做实践，确实应该著书立说，总结可以启示后人的一些成就。

七十回顾人生：医生的一生不但行医，而且人生也非常丰富。以我为例，我经历过“文革”，经历过SARS，参加过医疗队，到过西藏阿里……我们有很多人生的经历，这些经历当中有很多是值得总结的财富。

八十游山玩水：我们有些医生（专家）80岁了还在做手术，我觉得不可思议。80岁还做手术，并且1个人做，一定是牺牲了两代、三代人，甚至更多人的成长。应该把更多的机会让给年轻人，自己也可以享受人生。

九十活不过那是自己的错：通常情况下，如果大家能够坚持健康的生活方式（如零吸烟、管好嘴、迈开腿、好心态），那么你的期望寿命应该是90岁以上。医生是获得医疗保健知识更多的职业，所以大家的期望寿命一定是90岁，不是70岁、80岁。90岁活不过一定是自己的过错，是自己没有好好关注自己的身体和健康。

九、医生一生的三种身份

1．实践者

医生每天都在看病，都在实践。

2．教育者

医生要带学生，培养下级医生，同时有责任做公众健康科普教育。不要把“健康教育”局限于上电视、做节目或者开设健康大课堂。实际上，医生每天都在做健康教育。

你接诊了一位吸烟的心肌梗死患者，你给他做了支架，还应该跟他讲清楚：“他不能吸烟，吸烟以后可以心肌梗死再发，而且支架容易长血栓”。

你接诊一个肥胖的青少年，天天喝含糖高的饮料。你有责任和他父母及本人谈：“孩子应该控制体重，如果不控制体重，孩子长大以后，不但患心血管疾病的危险因素增加，患癌症的危险因素也增加”。

医生每天的日常工作，无论查房还是看门诊，在对患者的治疗和处方当中肯定不只是药物和技术，还应该做好健康教育。

3．探索者

学医、行医无止境。时至今日，我们面对的仍然是大量的未知数。真正能够找到病因，能够根治的疾病，寥寥无几。医生的一生更多的是在探索。

十、认真对待每一位患者

张孝骞教授有句名言：医生在终生的医疗实践当中都应怀有如临深渊、如履薄冰的态度。

没有一个简单的患者，每个患者都有其特殊性。对于每位患者的诊断治疗都应该非常认真、仔细，“粗枝大叶不行，粗枝大叶往往搞错”。

从我自己带学生的经历就可以看到。以射频消融为例，前面122个患者都很顺利，到第123个患者出现了并发症，并且做出三度房室传导阻滞，最后安了起搏器。主要是大家开始做的时候都非常谨慎，因为没有经验，反而一个一个患者看得很仔细，准备得很充分，把手术当中可能出现的意外和补救措施都考虑得比较到位，为手术顺利进行奠定了基础。到了第123位患者，第一大家觉得经验越来越多了，而且看到是左侧旁道，认为患者左侧旁道出房室阻滞的可能性很小，恰恰在这块儿出现了问题。

现在有些手术量大的医生，或者（被/自）认为是专家的医生，术前不看患者，甚至由于手术过程当中患者被手术巾覆盖，做完手术都不知道患者是男是女。这是很荒谬的现象。

做医生真是不敢有任何的轻敌和粗枝大叶，对每位患者都要认真对待，如临深渊、如履薄冰。

十一、四面旗帜（公益、预防、规范、创新）和三个回归（人文、临床、基本功）

我总结了自己几十年从医的经历和经验，针对目前医疗卫生改革急需解决的问题和面临的一些挑战，总结提出了四面旗帜和三个回归，即我国医务界应该高高举起公益、预防、规范、创新的四面旗帜，推动医学（包括心血管医学）回归人文、回归临床、回归基本功。

十二、《愚公移山》和医学“禅宗”

1．山外有山

最后，我想讲一段寓言故事《愚公移山》。愚公移山，坚忍不拔、锲而不舍、挖山不止，最终感动上苍移动了太行、王屋二山。

在今天社会主义市场经济下，医学在蓬勃发展的同时，也衍生出一些趋利性的影响和急功近利、好大喜功的现象。这些负面因素就要求我们今天医学界的愚公们不但要有锲而不舍的精神，而且需要有境界。非常有可能你把太行、王屋二山挖开后，在人们享受交通便利的同时，沿途的众多收费站也如同雨后春笋般地生长了出来。进而让“愚公”感到更加不快的是，不少的收费站是由当年言之凿凿不宜动土的“智叟们”经营的。再过10年、15年，这些“智叟们”和他们的后代可能站出来声明：太行和王屋二山是他们挖开的。今天的“愚公”不但要挖山不止，而且一定做好心理准备。毕竟，“愚公”的心意只在造福子孙，未曾考虑自己的行为蕴藏多少经济利益，“篡改历史”的现象也不能完全避免。所以，胸襟、境界是必备的。

无论如何，一定要以好的心态继续挖山，只因为山外还有山。

2．换个角度看世界

不知大家是否读过古龙的小说《多情剑客无情剑》，里面有一段关于“手中剑、心中剑”的对话。那本来是模仿禅宗教义的一段对话，我觉得，医生的成长过程与这段对话非常相像。

医生刚刚毕业走进医院的阶段可以比喻成“手中无剑，心中无剑”。手术、介入等各种技术没有经验，做得也不好；对医学的理解和对患者诊断治疗的把控都感觉心中无数；更谈不上做高水平的科研。

医生成长的第二个阶段是“手中有剑，心中无剑”。随着临床经验的积累，应用技术的水平逐步提高了，但对科研和对整个医学大局的把控心中还是没数的。

再进一步，医生职业的发展到了“手中有剑，心中有剑”的阶段。不但技术应用得越来越好（经验丰富直至炉火纯青），而且对医学的理解，尤其创新、科研思路的水平越来越高。

年龄更大一点，经验进一步积累，就进入到了“手中无剑，心中有剑”阶段。医生成长到了一个高度，一定要把技术让给年轻人做。我们国家有些技术发展之所以不快，很大程度上是因为没有开明的传承机制。事实上，以很多外科技术为例，医生的年龄过了35岁、40岁已经不是掌握新技术很好的年龄段了。非常遗憾，一代人老想自己做会了再让年轻人做，不在关键的时候放年轻人一码，帮助年轻一代成长起来。这个阶段你更多的职责是做学科的领军人物。像吴英恺教授，他主要是领导他的学术团队前进，他是个外科医生，自己很早就不做外科手术了。我认为，他的贡献比持之以恒做手术的人更大。这个阶段一定是“心中有剑”，而把“手中的剑”交给年轻人。

最后是“手中无剑，心中无剑”的阶段。80岁以后更好的选择是享受人生。

十三、医生职业是使命，不是避风港

我不大懂摄影和美术，但是我非常喜欢一幅画，画的主题叫RISK（风险）。初看画面，并没有什么危险，这是一个皓月当空、风平浪静的大海的夜晚，海面上有条小船。然而，大海的平静是一过性的，风浪是常态，很可能3分钟以后或者20分钟以后就会起风浪。

我做了这么多年医生，也走了不少家医院，从最开始在北京的北大医院，经过了朝阳医院、同仁医院，到现在的人民医院，也在北京军区总医院工作过一段时间，在上海同济医学院做过院长。我觉得没有一处是避风港，自己始终在探索医学模式的发展，按照自己的理想境界很执著的锲而不舍地探索。现在我已经退休了，还是没有避风港，仍然在“海面”上。这可能就是一种追求、一种境界。

医生职业要求我们一生都在探索。要做成功、合格的医生是一个挖山不止、锲而不舍的过程。我希望大家都能够理解医学，最终能成为一名合格的医生，而且成为一名成功的医生。

（本文作者：胡大一，北京大学人民医院心脏中心主任、教授、博士生导师）