四 新医改策略：2009—2017年

2009年3月17日，中共中央和国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，正式启动了“新医改”。^[37]“新医改”的最大特色在于强调医疗卫生回归公益性，强化政府筹资责任，以弥补过去三十年政府投入不足的问题。^[38]时任国务院总理温家宝宣布，2009—2011年，各级政府将投入8500亿元财政增量到医疗卫生领域，^[39]并在促进社会医疗保险发展和增强基层医疗机构服务能力方面取得了举世瞩目的成就，主要表现为社会医疗保险几乎完成全民覆盖，村级诊所、乡镇卫生院、社区卫生服务站和社区卫生服务中心的设施和诊疗水平得到加强，公共卫生体系进一步完善等。^[40]

1.政府财政责任回归

政府投入巨额财政用于新医改。图2-6展示了新医改前后政府卫生投入的趋势。在新医改前，由于三大公立医疗保险的建立，政府实际上已经加大了对医疗体系的投入。这种趋势在新医改后变得更加明显。2009年新医改宣布要在2008年政府财政投入水平（2757亿元）的基础上，额外增加8500亿元的财政增量。而实际上，2009—2011年，各级政府总共投入了15166亿元用于新医改，这意味着三年间各级政府额外投入了3909亿元。

图2-6 新医改前后政府卫生投入的变化趋势
资料来源：国务院医改办：《全国深化医药卫生体制改革三年总结报告》，http://www.gov.cn/jrzg/2012-06/26/content_2170124.htm。

政府财政责任的回归为医疗保险的发展注入了极大的动力。然而，2009年的新医改方案在“补供方”和“补需方”的问题上并没有终结争论，而是坚持部分“补供方”，部分“补需方”。

部分“补供方”表现在政府并未提高对公立医院的财政补助，而将重点放在补贴基层医疗机构，巨额财政增量投入中的26%用于基层医疗卫生机构的基础设施建设、人员能力培训、工资待遇提升等，^[41]如图2-7所示。随着公立医院规模的扩张，财政补助占其收入比重从2010年的18%下降到2013年的14%。^[42]这种考虑主要源自财政部门和人社部门对提高公立医院补助的担忧，两部门认为政府已经通过各种渠道加强了对公立医院的投入，尤其是社会医疗保险的快速发展已经为公立医院带来大量收入，加上公立医院的垄断地位，对如此强势的医方加强财政补助显然是难以让人信服的。^[43]因而，“补供方”策略的壁垒体现在财政资源总量约束上，对公立医院的财政投入很难回归到计划经济时代的水平。

图2-7 新医改政府财政投入流向（2009—2011年）
资料来源：财政部：《全国财政决算（2009—2011）》，http://yss.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/caizhengshuju/index_1.html。

部分“补需方”表现为政府全面提高对城镇居民医保和新农合参加者的财政补助，但并未大幅度提高对医保部门的财政补助，在推进医保第三方购买机制建设方面也未进行充分的顶层设计。财政增量投入中的50%放在了对两大保险的参保补助上，^[44]如图2-7所示。然而，医保基金实行专款专用，医保部门不得抽取医保基金用作部门开支；而医保部门自身又未得到大量财政补助，2010年，我国平均每个医保部门每年的行政经费约为200万元，仅相当于医保基金规模的1%左右。^[45]这就使医保部门常常没有充足的经费进行政策创新，也无力发展先进的控费信息平台。作为需方的代理人，医保部门面临着激励缺失、资源有限和监督成本多高等问题，既无心也无力承担控制医疗费用增长的职责；除经办工作之外，医保部门并无足够的组织能力和谈判能力抗衡医方。^[46]因而，“补需方”策略并不一定能够健全医保的第三方购买机制，对医保参加者的补助并不意味着医保管理者能力的增强；相反，由于医保部门控费激励和资源的不足，大量“补需方”财政投入可能被浪费，转化为医疗机构的利润而非参保者的实际所得。

2.医保控费职能的启动

自2009年新医改以来，我国的医疗系统得到了极大改观。然而，与此同时，一些顽疾依然存在，主要包括医疗费用快速增长、健康不平等加剧和医患关系持续恶化等。^[47][48][49]其中，医疗费用快速增长表现得尤为突出，造成人们在享受医保报销的同时，依然要负担高额的自付费用，收入风险依旧较高；其直接后果就是因病致贫、因病返贫的问题依然严重，家庭灾难性医疗开支的发生比例居高不下。^[50][51][52]

理论上，作为医疗保险的管理者，医保部门承担了医保资金筹集、待遇发放和医疗服务购买等职责，因而也就成为供方和需方之外的第三方，代表需方购买供方的服务。^[53]第三方购买机制要求医保部门不仅要承担起医疗费用报销支付的功能，还要承担调节就医行为和促进医疗服务提供效率的功能。^[54]因而，医保部门便被赋予了控制医疗费用增长的重要职责。

然而，在实践中，由于医疗保险仅仅被作为一种医疗费用的报销手段，其第三方购买功能没有得到充分重视，导致了医保部门并没有具备充分的费用控制能力。各地普遍推行按服务项目付费的支付方式，导致医疗服务提供者往往会根据患者的保险状态收取费用。没有医疗保险的患者实际医疗费用可能会较低，而拥有医疗保险的患者有很大可能性发生较高的医疗费用，这就造成了医疗保险刺激医疗费用上涨的尴尬局面。^[55][56]这种局面很大程度上造成了医保基金的浪费，威胁基金安全和风险分摊能力。

为了控制医疗费用的增长，各地推行了多种多样的政策和改革，例如对医疗机构药占比的行政控制、医保支付方式改革、分级诊疗、药品集中招标采购机制改革等。^{[57][58][59][60]}在这个过程中，医疗保险作为控制医疗费用增长的重要手段被提上日程。^[61]

在改革的过程中，各地的医保经办机构成了控费的主体。城乡医保经办机构大致采用六种措施控制医疗费用增长：强调基金安全红线、付费方式改革、指标管理、日常监察、违约处罚和三方谈判。^[62]通过对医保基金安全性的高度重视，各地设计了形式多样的医保付费方式，例如总额预付、按病种付费、按人头付费等措施。^[63]这些付费方式的实施依赖于一系列指标的管理，例如次均费用、人次人头比、住院天数、政策范围内报销比例、目录外药品比例等。医保部门还采用日常监察的方式，监督医疗机构的异常情况。若医疗机构出现费用增长过快或医疗质量问题，医保部门还可以采用违约处罚的方式拒付报销费用。除此之外，部分地区的医保经办机构还尝试开展三方谈判，通过和医疗机构以及药品供应商的谈判，降低药品、医疗服务和检查的价格。