Case 27 肺继发性淋巴瘤

简要病史

患者，女性，69岁。体检发现鼻咽部肿物5天入院，常规胸部正位片示右上肺肿块。

实验室检查

肿瘤标志物检验未见明显异常。

其他影像检查资料

胸部增强CT影像见图27-1。

PET/CT影像

PET/CT影像见图27-2和图27-3。

影像解读

胸部增强CT影像（见图27-1）示：右上肺占位伴纵隔多发肿大淋巴结，考虑肿瘤的可能。

PET/CT影像示：右上肺肿块，大小为50mm×50mm，放射性摄取增高，SUVmax为23.1，边缘有分叶；纵隔及两侧肺门多发肿大淋巴结，放射性摄取增高，SUVmax为9.2；右侧胸骨旁软组织密度影，放射性摄取增高，SUVmax为4.1（见图27-2）。鼻咽左后壁团块，大小为30mm×20mm，放射性摄取显著增高，SUVmax为15.0；两侧颈部及右侧锁骨上多发肿大淋巴结，放射性摄取增高，SUVmax为13.3（见图27-3）。

最终诊断

结合右上肺穿刺及鼻咽部活检，免疫组化标记，诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。

鉴别诊断

1．周围型肺癌

周围型肺癌深分叶存在，当增强CT值超过20Hu时，峰值出现时间较晚，持续时间相对较长，周围肺野清晰。

2．结核球

结核球多位于上肺，病灶形态不固定，界限较为清晰，病灶边缘常出现粗大的毛刺，周围常存在卫星病灶。

3．肺炎性假瘤

肺炎性假瘤主要呈圆形、椭圆形，轮廓清晰、较光滑，病灶存在坏死、小空洞、钙化及支气管充气征等，CT增强值可能超过60Hu。

教学要点

淋巴瘤是一种常见的淋巴组织恶性肿瘤，根据肿瘤的细胞成分和组织结构可分为霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。

继发性肺淋巴瘤较常见的临床表现为咳嗽、气急、低热并进行性加重，起病缓慢，病程较长，部分无明显症状，常于体检时发现。NHL多发生于中老年。CT表现多样性是继发性肺淋巴瘤的特点。NHL可以同时有纵隔淋巴结肿大及肺部浸润，也可以仅存在肺部浸润而没有淋巴结肿大。

根据肺内CT表现，继发性肺淋巴瘤一般分为以下5型。①肺炎肺泡型：表现为斑片状渗出或实变影；②肿块（结节）型：表现为肺内胸膜下结节或者肿块；③粟粒型：表现为多发网状结节阴影；④支气管血管淋巴型：表现为肺门向肺野外呈放射或网状分布的粗线影；⑤混合型：同时出现以上任何两种或两种以上者，混合型最多占50%。

本病例右上肺淋巴瘤平扫CT值为52Hu，增强扫描达到79Hu，增加27Hu。PET/CT表现为右上肺肿块，放射性摄取增高，边缘有分叶；纵隔及两侧肺门多发肿大淋巴结，放射性摄取增高，SUVmax为9.2。

参考文献

[1]孙洁，郭佑民，付和睦，等．肺继发性淋巴瘤的CT诊断[J]．实用放射学杂志，2002,18（8）:670-672.

（董科 温广华）