第五章 心电图检查的临床价值与操作要领
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一、心电图检查的临床价值
心电图检查是临床医生的左、右手！没有它，真难以想象。如：①临床听诊节律规则，频率68次/min时，有可能是正常窦性心律的频率，也可能是房室呈4∶1传导的心房扑动（图5-1）; ②临床听诊节律规则，但频率＜50次/min时，有可能是显著的窦性心动过缓、2∶1窦房阻滞（图5-2）或2∶1房室阻滞（图5-3）、未下传房性早搏二联律或三联律及三度房室阻滞（图5-4）等；③听诊节律不规则时，有可能是窦性心律不齐、早搏、心房颤动等各种心律失常的表现，必须进行心电图检查方能明确诊断。故心电图、动态心电图检查具有以下临床应用价值：
图5-1 心房扑动伴正常心室率（68次/min），房室呈4∶1传导
图5-2 呈2∶1传导二度窦房阻滞引发缓慢心室率
男性，66岁，病窦综合征。上、下两行MV1导联（图5-2）连续记录，显示窦性短P-P间期1.21～1.28s，频率47～50次/min；长P-P间期2.38～2.40s为短P-P间期的2倍，频率慢至25次/min时也未见各种逸搏出现；P-R间期0.25s, QRS波形正常。心电图诊断：①窦性心动过缓（47～50次/min）; ②频发二度窦房阻滞引发缓慢心室率（25次/min），窦房多呈2∶1传导；③一度房室阻滞；④下级起搏点功能低下；⑤提示双结病；⑥建议植入双腔起搏器。
图5-3 呈2∶1传导二度房室阻滞引发缓慢心室率
男性，74岁，冠心病。V1导联（图5-3）显示窦性P-P间期0.63～0.75s，频率80～96次/min; P-R间期0.17s，房室呈2∶1传导；QRS波形正常，R-R间期1.30～1.52s，频率39～46次/min，期间未见各种逸搏出现。心电图诊断：①窦性心律；②二度房室阻滞引发缓慢心室率（39～46次/min），房室呈2∶1传导；③下级起搏点（房室交接性及心室）功能低下待排。
图5-4 三度房室阻滞引发缓慢心室率
女性，45岁，风心病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、心房颤动，长期服用少剂量地高辛。Ⅱ导联（图5-4）显示P波消失，代之以f波，QRS波形正常，R-R间期1.46 s，频率41次/min。心电图诊断：①心房颤动（粗颤型）伴缓慢心室率（41次/min）; ②三度房室阻滞；③房室交接性逸搏心律（41次/min）; ④提示洋地黄中毒。
（1）诊断心律失常：具有独特的诊断价值，独一无二，是其他检查无法替代的。
（2）诊断急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、ST段抬高型和非ST段抬高型急性心肌梗死及由急性心肌缺血引发的猝死）、变异型心绞痛、典型心绞痛等：具有无创、快捷、价廉、定位及判断预后等价值。
（3）房室肥大、电解质紊乱的辅助诊断。
（4）不同人群的检查：健康体检、术前评估等。
（5）识别心脏病相关症状的原因：胸痛、心悸、晕厥、停跳感等。
（6）筛选心源性猝死高危患者。
（7）评估起搏器功能正常与否。
（8）评估或（和）观察某些药物对心脏的毒副作用或疗效等。
二、心电图检查的操作要领
（1）仪器与检查床安放位置：为了操作方便和省时省力，建议“机右床左”，即心电图机安置在右侧，检查床安置在左侧。建议床尾放置一块漆上油漆80cm×60cm大小的木板，检查时嘱患者不脱鞋子，以方便患者、节省时间及减少异味（图5-5）。
图5-5 仪器与检查床安放位置
（2）心电图机连接地线：若用干电池（直流电）检查，则不用接地线；若用交流电检查，最好连接地线以防干扰和确保患者安全。
（3）保护患者隐私：启用屏风或拉上布帘。
（4）检查体位：通常采取平卧位。若患者不能平卧，则选取半卧位或坐位。加做V7、V8、V9时，要求与记录12导联体位一致而不能采取侧卧位，可在患者背部垫上柔软枕头以固定吸球。
（5）暴露部位：①卷起双下肢或左下肢的裤子并拉下袜子；②卷起两上肢的袖子，必要时取下手表；③暴露胸部，女性患者需要松开文胸。
（6）用75%酒精棉球清洁相应的部位。有胸毛者征求患者同意后予以剃除。
（7）正确连接肢体夹子和胸部吸球（图5-6）。①肢体导联：右上肢红色夹子或标线、左上肢黄色夹子或标线、左下肢绿色夹子或标线、右下肢黑色夹子或标线。②胸前导联：V1为胸骨右缘第4肋间，V2为胸骨左缘第4肋间，V3为V2与V4连线的中点，V4为左侧锁骨中线（乳头下方）与第5肋间相交处，V5为左侧腋前线与V4在同一水平线上，V6为左侧腋中线与V4在同一水平线上。
图5-6 胸前导联吸球位置
（8）加做导联：疑急性心肌梗死者，一定要加做后壁导联V7、V8、V9及右胸前导联V3R、V4R、V5R。遇镜像右位心者，应进行左、右手导联反接，再加做右胸前导联（V3R、V4R、V5R、V6R）（图5-7）。
图5-7 18导联心电图胸导联吸球的具体位置
V1为胸骨右缘第4肋间，V2为胸骨左缘第4肋间，V3为V2与V4连线的中点，V4为左侧锁骨中线（乳头下方）与第5肋间相交处，V5～V9与V4在同一水平线上（V5腋前线、V6腋中线、V7腋后线、V8肩胛中线、V9脊柱旁）。V3R、V4R、V5R、V6R为V3～V6镜像位置。
（9）检查时注意事项：①嘱患者全身放松，不说话，四肢平放不移动或颤抖；②呼吸要平稳，胸前导联基线漂移时，嘱其屏住呼吸；③及时截取基线平稳、无伪差、有心律失常出现的片段；④若遇高电压患者，可将定准电压减半（5 mm/mV）。
（10）定准电压：通常选用10mm/mV，可酌情选用5mm/mV（高电压时）或20mm/mV（低电压时或观察T波中有无P波重叠等）。
三、个人经验和心得体会
（1）“机右床左”，医生坐着操作检查既方便，又节省时间和体力，减轻右侧肩膀和腰部的劳累。
（2）理论上心电图机接地的右下肢导联线一侧装有“反驱动”电路，能有效地抑制交流电干扰，两下肢应该分开放置。但实际工作中发现，将两下肢的铁片同时安置在一个夹子上，无论是夹在左下肢、右下肢还是按规定左右放置，所记录的波形没有明显差异。为了操作方便，建议将两下肢的铁片同时安置在一个夹子上，并夹在左下肢。
（3）若遇缺胳膊少腿或四肢烧伤包扎者，则可用吸球替代夹子吸在相应的肩膀部位和下腹部，符合爱氏三角即可。
（4）检查时，不可能去触摸每个患者的胸骨角和锁骨进行定位（事实上锁骨中线也很难界定），因两乳头位置基本上与第4肋间、锁骨中线处于同一点位上，故建议以乳头作为参照点，简单易行，即V1、V2吸球分别吸在两乳头连线胸骨右缘、左缘处，V4吸球吸在左乳头正下方与第5肋间相交处。
（5）女性乳房下垂者，应托起乳房，将V3～V5吸球吸在乳房下缘胸壁上，而不能吸在乳房壁上。
（6）加做右胸和后壁导联时，嘱患者向右侧卧，将V4吸球吸在V7处，V5吸球吸在V8处，V6吸球吸在V9处，然后在吸球上方垫上柔软枕头，并让患者仰卧，再将V1吸球吸在V3R处，V2吸球吸在V4R处，V3吸球吸在V5R处。
（7）若Ⅲ、aVF导联出现较深而窄的Q波而Ⅱ导联无q（Q）波，则应嘱患者进行深吸气后屏住，再行记录观察。若此时Q波明显变浅或消失，则为呼吸性Q波，与横隔上抬有关，属正常变异；反之，若Q波无明显变化，则可能存在下壁异常Q波。
（8）疑不典型Brugada波时，可将吸球吸在V1～V3上一肋间相应的部位进行记录。
（9）每个导联最好能记录3个完整的心动周期。