第六章 心电图各波、段、间期的命名与测算
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一、心电图各波、段、间期的命名及其意义
心电图由4个波、2个段及3个间期组成（图6-1）。①4个波：P波、QRS波、T波及U波。②2个段：PR段、ST段。③3个间期：PR间期、PJ间期及Q-T间期。
图6-1 心电图各波、段及间期示意图
（1）P波：反映右心房、房间隔及左心房除极过程的电位和时间变化，其中P波前1/3为右心房除极，中1/3为右心房、房间隔及左心房同时除极，后1/3为左心房除极。
（2）P-R（P-Q）间期：代表房室传导时间，即窦性激动通过心房、房室交接区、希氏束、束支、浦肯野纤维至心室开始除极的时间。
（3）PR（PQ）段：心房除极结束后至心室开始除极前的一段无电位差的等电位线。
（4）QRS波群：反映左、右心室及室间隔除极过程的综合电位和时间变化。
（5）J点、J波：QRS波群终点与ST段起点的结合点称为J点。当J点从基线明显偏移后，形成一定的幅度（≥0.1mV）和持续一定的时间（≥20ms），并呈圆顶状或驼峰状特殊形态时，就称为J波或Osborn波。J波与心源性猝死有一定的关联性。
（6）P-J间期：是指P波开始到J点结束，为P-R间期加上QRS时间，代表心房开始除极到心室除极结束所需的时间，正常值≤0.27s。
（7）ST段：反映心室肌早期缓慢复极过程的电位和时间变化。
（8）T波：反映左、右心室晚期复极过程的电位和时间变化。
（9）Q-T间期：QRS波群、ST段及T波时间的总和，代表心室肌除极和复极所需的时间，反映了心室不应期（有效不应期和相对不应期）的长短。
（10）U波：形成机制尚不清楚，但机械-电耦联所引发的后电位学说得到关注，即心室肌的伸展能够激活心肌细胞机械敏感的离子通道而形成后电位。
为了便于记忆，现将各波、段及间期的临床意义简化列于表6-1中。
表6-1 各波、段及间期的临床意义
二、P波的命名
（1）增宽伴切迹型P波（既往称为二尖瓣型P波）：是指P波增宽（时间≥0.11s）伴双峰切迹（两峰距≥0.04s）（图6-2）。
图6-2 增宽伴切迹型P波（二尖瓣型P波）
女性，38岁，风心病、二尖瓣狭窄伴关闭不全。肢体导联（图6-2）显示P波增宽伴切迹，时间0.14s，两峰距0.09s; Ⅰ、aVL导联Q波时间0.05～0.06s，深度≥R波幅。心电图诊断：①窦性心律；②P波增宽伴切迹，提示左心房肥大所致；③高侧壁异常Q波。
（2）高尖型P波（既往称为肺型P波、先心型P波）：是指P波形态高尖，肢体导联振幅≥0.25mV或（和）胸前导联振幅≥0.20mV（图6-3）。
图6-3 高尖型P波（先心型P波）
男性，15岁，Ebstein畸形。常规心电图（图6-3）显示窦性P-P间期0.60～0.62s，多数导联P波高尖，振幅0.3～0.75mV; P-R间期0.23s; QRS时间0.18s，在Ⅰ、aVL导联呈QS型，电轴+244°, V1导联呈M型，其他导联终末波宽钝、挫折；V4～V6导联ST段呈下斜型压低0.1mV, Ⅲ、aVF导联T波浅倒。心电图诊断：①窦性心律；②P波高尖，提示右心房肥大所致；③一度房室阻滞；④高侧壁异常Q波伴电轴右偏（+244°）; ⑤完全性右束支阻滞；⑥前侧壁ST段改变、下壁T波改变。
三、QRS波群的命名
QRS波群的命名：第1个向下的波称为Q（q）波，最初1个向上的波称为R（r）波，R（r）波之后向下的波称为S（s）波，有时S波之后又出现1个向上的波，便称为R′（r′）波，之后再出现1个向下的波，称为S′（s′）波；若只有向下的波，而没有向上的波，则称为QS波。当波幅≥0.5mV时，用R、S表示；当波幅＜0.5mV时，用r、s表示（图6-4）。
图6-4 QRS波群的命名
四、ST段的命名
ST段通常多位于等电位线（基线），偏离基线后可表现为压低或抬高。
（1）ST段压低：可呈下斜型、水平型、近水平型及上斜型压低。其判断方法是先从R波顶峰作一条垂直线，再从J点后移至0.04～0.08s处沿着ST段的走向作一条直线，根据该直线与R波顶峰的垂直线所交叉角度的大小判定ST段压低的类型：①90°为水平型；②＞90°为下斜型；③81°～89°为近水平型；④＜81°属上斜型。
（2）ST段抬高：可呈上斜型、凹面向上型、弓背向上型、单向曲线型、水平型、墓碑型、穹隆型或马鞍型及巨R型抬高。具体请见第十一章（诊断急性冠脉综合征的基石——ST段）。
（3）ST呈水平型延长：ST段平行于基线时间≥0.16s。
（4）ST段缩短或消失：ST段时间＜0.05s。
五、T波的命名
（1）T波低平：以R波为主导联T波振幅≤1/10R波振幅。
（2）T波高耸：有3个或3个以上导联T波的振幅＞1.0mV或以R波为主导联T波振幅高于同导联QRS波群的振幅。
（3）帐篷状T波：高耸的T波呈箭头状，两支对称、基底部狭窄，呈现“高、尖、窄、对称”特征，为高钾血症最早出现的心电图征象。
（4）T波巨倒：有3个或3个以上导联T波倒置的深度＞1.0mV。
（5）冠状T波：巨倒的T波呈箭头状，两支对称、基底部狭窄、波谷尖锐，与帐篷状T波的极性刚好相反。
（6）Niagara（尼加拉）瀑布样T波：巨倒的T波基底部宽阔、两支明显不对称、前支或后支向外膨出或向内凹陷使T波不光滑有切迹及顶部圆钝。
（7）T波深倒置：T波倒置的深度达0.5～1.0mV。
（8）T波浅倒置：T波倒置的深度＜0.5mV。
（9）T波双相：有正负双相和负正双相之分。
（10）双峰T波：T波基底部增宽，振幅降低，顶部呈双峰切迹。
（11）圆顶-尖角状T波：V2～V4导联双峰T波的第2峰呈尖角状，并高于第1峰，第2峰上升支始于第1峰下降支早期。多见于室间隔缺损。
六、U波的命名
（1）U波增高：U波振幅≥0.20mV或高于同导联T波的振幅。
（2）U波倒置：U波的极性位于基线以下。
（3）U波双相：有正负双相和负正双相之分。
七、心电图各波、段及间期的测算
记录纸上的纵坐标用于测算各波段的振幅（电压）。通常定准电压设定10mm/mV，即每1mm振幅相当于0.1mV的电压。横坐标测算各波、段及间期的时间，通常走纸速度设定25mm/s，每毫米相当于0.04s（40ms）。测算各波、段及间期时应选择基线平稳的导联。
1．各波、段振幅的测算原则与方法
测算正相（正向）波的振幅时，应从基线上缘测量至波峰；测算负相（负向）波的振幅时，应从基线下缘测量至波谷（图6-5）。
图6-5 心电图各波、段及间期时间与振幅的测量
（1）采用两个相邻QRS波群起始部的连线作为参考基线（欧洲共同体心电图标准化工作小组推荐）或TP段和PR（Q）段作为基线（2009年国际指南推荐），但TP段易受U波影响，PR（Q）段易受心房复极波（Ta）波影响。笔者通常以PR（Q）段作为参考基线。
（2）测算向上的波、段，应从基线的上缘测量到波、段的最高点或上缘。
（3）测算向下的波、段，应从基线的下缘测量到波、段的最低点或下缘。
（4）测量ST段应从J点后0.04～0.08s处作一水平线，再根据此水平线是在参考基线上方或下方及其距离，借以确定有无ST段移位（抬高或压低）。但2013年欧洲、美国心脏病学会对ST段测量进行了重新界定：ST段抬高或压低以J点为准，基准线以PR段终点为准。
2．各波、段及间期时间的测算原则与方法
测算各波时间应从波形起点的内缘至终点的内缘（目的是除去基线的时间），测算各波、段及间期应选择波幅最大、波形转折点清晰的导联（图6-5）。
（1）测算P波时间：从P波起点的内缘测量到P波终点的内缘。
（2）测算P-R（Q）间期：从P波起点的内缘测量到QRS波群的起点。
（3）测算QRS波群时间：从Q（q）波（若无Q、q波，则从R、r波开始）起点测量到S（s）波（若无S、s波，则到R、r波结束）终点的时间，以最宽的QRS波群为准。
（4）测算ST段时间：从J点测量到T波起始部。
（5）测算Q-T间期：从Q（q）波（若无Q、q波，则从R、r波开始）起点测量到T波结束，通常选择QRS波群起点明确、T波清晰且未与U波融合的导联，以各导联中最长的Q-T间期为准。
3.PtfV1值、R波峰时间、Vi与Vt值的测算方法
R波峰时间、Vi与Vt的比值在宽QRS心动过速诊断和鉴别诊断中具有重要的诊断价值。
（1）PtfV1值：又称为V1导联P波负相终末电势，即V1导联P波负相波的深度（单位mm）与宽度（单位s）的乘积（图6-6、图6-7涂黑部分），正常值＜∣-0.04mm·s∣。在左心房扩大或肥大及负荷过重时，其绝对值增大（图6-7）。
图6-6 PtfV1值测算
图6-7 PtfV1绝对值明显增大（-2.8mm×0.07s=-0.196mm·s）
（2）R波峰时间：是指QRS波群起点至R波顶峰垂直线的间距。若有R′（r′）波，则应测量至R′（r′）波峰；若R波呈双峰切迹，则应测量至第2个波峰（图6-8）。正常时，V1、V2导联R波峰时间＜0.04s（40ms）, Ⅱ、V5、V6导联R波峰时间＜0.05s（50ms）。
图6-8 各种R波波峰时间的测量
（3）Vi值：是指心室初始0.04s除极所产生的QRS波幅的绝对值（图6-9）。其值愈大，表明心室除极速率愈快，是通过传导组织传导；其值愈小，表明心室除极速率愈慢，是通过普通心肌细胞传导。若有转折点，则应注意分段测算，如图6-9右图。
图6-9 aVR导联Vi与Vt值测算方法
（4）Vt值：是指心室终末0.04s除极所产生的QRS波幅的绝对值（图6-9）。其值大小的意义与Vi值一致。
（5）宽QRS心动过速时，Vi、Vt值测算通常选择aVR导联或选择R波振幅既高S波又深的胸前导联，如V3～V6导联。若Vi/Vt≤1，则为室性心动过速；若Vi/Vt＞1，则为室上性心动过速伴心室内差异性传导或右束支阻滞（图6-10）。
图6-10 宽QRS心动过速通过测算Vi/Vt比值进行鉴别诊断（右图为V5导联QRS波群Vi、Vt值的测算方法）
男性，23岁，反复发作心动过速2年余，突发心动过速1 h。常规心电图（图6-10）未见各种P波，QRS波群呈右束支阻滞图形（时间0.13s）, R-R间期0.29s，频率207次/min；电轴+108°, aVR导联呈QR型，Q波时间0.04s, Q/R＜1; V1导联呈R型，V2～V6导联QRS波群的Vi/Vt＞1。心电图诊断：阵发性室上性心动过速伴心室内差异性传导（207次/min）。
八、个人经验和心得体会
选择参考基线是测算各波、段振幅最重要的环节。但欧洲共同体心电图标准化工作小组、2009年国际指南推荐及国内文献不甚统一。为了测算方便，笔者在日常工作中通常采用以下方法：
（1）测算P波振幅时，以TP段作为参考基线。
（2）测算QRS波幅、ST段移位时，以PR（Q）段作为参考基线。