第九章 关注房室沟通要道——P-R间期
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一、P-R间期测量方法
12导联同步记录时，以最早的P波起点内缘至最早的QRS波群起点的间距作为P-R间期。若是3导联同步记录或单导联记录，则选取2～3个P波最清晰、最宽大且有明显Q波（或q波）的导联，如Ⅱ、V1（V5）或Ⅰ、V1（V5）（P波电轴左偏时），按P-R间期最长者计算。其正常值为0.12～0.20s。
二、P-R间期缩短
1．基本概念
P-R间期缩短或短P-R间期仅指窦性P波、直立的房性异位P′波的P（P′）-R间期≤以下最低值：3岁以下0.08s,4～16岁0.10s,16岁以上0.11s。多表现为PR段缩短。
2．常见原因
（1）窦性冲动经旁道下传心室：①James束下传；②Kent束下传，即心室预激。
（2）部分孕妇常出现短P-R间期，与孕激素水平增高加速房室传导有关。
（3）年龄因素：少年儿童的房室结尚未完全发育，具有较快的传导功能。
（4）交感神经张力增高和心率增快：如发烧、运动、甲状腺功能亢进等因素可使房室结传导速度加快。
（5）药物影响：如阿托品、肾上腺素、异丙基肾上腺素、洋地黄、糖皮质激素等均可加速房室传导。
（6）房室结加速传导现象：解剖学上较小的房室结、房室结发育不良、房室结内残存具有较快传导功能的特殊组织。
（7）正常的个体差异：成人短P-R间期并不一定反映传导异常。有报告显示，正常人群中P-R间期0.09～0.11s和0.21～0.24s者各占2%。
（8）等频性干扰性房室分离时，常引起假性的短P-R间期（图9-1）。
图9-1 干扰性房室分离引起假性的短P-R间期（Ⅱa导联）
男性，46岁，心动过缓待查。Ⅱa导联（图9-1）显示窦性P-P间期1.12～1.17s，频率51～54次/min, P-R间期0.07～0.09s, R-R间期1.16s，频率52次/min，表明P波与QRS波群无关。Ⅱb导联系起卧活动后记录，显示窦性P-P间期0.72～0.79s，频率76～83次/min, P-R间期0.13s。心电图诊断：①窦性心动过缓（51～54次/min）;②房室交接性逸搏心律（52次/min）; ③完全性干扰性房室分离；④活动后恢复正常心电图。
三、P-R间期延长
1．房室传导延缓
房室传导延缓是指P-R间期介于0.201～0.209s（201～209ms）之间。
2．一度房室阻滞
（1）窦性P波（偶尔为房性P′波）频率≤135次/min或P波落在U波之后，出现P-R间期≥0.21s（儿童≥0.19s）或超过正常最高值，且所有冲动均能下传心室。
（2）同一患者心率相近，前后两次心电图的P-R间期有动态变化且≥0.04s时，即使延长后的P-R间期在正常范围内，也应诊断为一度房室阻滞，且更有临床价值；但呈成倍延长时，应考虑房室结慢径路传导（图9-2）。
图9-2 房室结慢径路传导引发P-R间期成倍延长（Ⅱb）
男性，59岁，病窦综合征。Ⅱa导联（图9-2）显示窦性P-P间期1.22～1.25s，频率48～49次/min, P-R间期0.22s; Ⅱb导联系1min后记录，显示P-P间期1.22～1.25s，而P-R间期却突然延长至0.42s。心电图诊断：①显著的窦性心动过缓（48～49次/min）; ②一度房室阻滞；③房室结双径路传导。
3．房室结慢径路传导
当窦性冲动持续地从房室结慢径路下传心室时，其P-R间期将会显著延长，此时若无快径路下传较短的P-R间期作比较，则极易诊断为一度房室阻滞（图9-2Ⅱb）。
4．长P-R间期型二度房室阻滞
无论是2∶1房室阻滞，还是二度Ⅰ型、二度Ⅱ型或高度房室阻滞，其QRS波群脱漏后第1个搏动的P-R间期始终≥0.21s（图9-3、图9-4、图9-5）。
图9-3 长P-R间期型二度房室阻滞
男性，65岁，冠心病。Ⅱ导联（图9-3）显示P波高尖，振幅0.30mV, P-P间期0.46s，频率130次/min, P-R间期0.40s，房室呈2∶1传导，心室率65次/min, QRS波形正常。心电图诊断：①窦性心动过速（130次/min）; ②P波高尖，不完全性右心房内阻滞待排，请结合临床；③长P-R间期型二度房室阻滞引发正常心室率（65次/min），房室呈2∶1传导。
图9-4 长P-R间期型二度Ⅰ型房室阻滞
男性，18岁，病毒性心肌炎。V1导联（图9-4）显示P-P间期0.54～0.56s，频率107～111次/min; P-R间期由0.21s→0.28s→0.30s逐搏延长，直至P波下传受阻，QRS波群脱漏，房室呈4∶3传导，平均心室率84次/min。心电图诊断：①窦性心动过速（107～111次/min）; ②长P-R间期型二度Ⅰ型房室阻滞引发正常心室率（平均84次/min），房室呈4∶3传导。
图9-5 长P-R间期型二度Ⅱ型至高度房室阻滞
女性，71岁，冠心病。Ⅱ导联（图9-5）显示P-P间期0.63～0.68s，频率88～95次/min; P11为提早出现P′-QRS-T波群，呈不完全性代偿间歇；P-R间期0.29s，房室呈2∶1～4∶1传导，平均心室率50次/min; R2、R4搏动延迟出现，其逸搏周期1.50s，频率40次/min。心电图诊断：①窦性心律；②房性早搏；③长P-R间期型二度Ⅱ型至高度房室阻滞引发缓慢心室率（平均50次/min），房室呈2∶1～4∶1传导；④房室交接性逸搏。
5．临床意义
（1）P-R间期延长可见于心外因素影响，如抗心律失常药物、电解质紊乱（低钾、高钾血症）、迷走神经张力过高、颅脑损伤等，但更多见于急性心肌炎、心肌缺血、扩张型心肌病等器质性心脏病或房室结慢径路传导等功能性改变。大部分预后良好，可终身不变。
（2）对于突发或新发的一度房室阻滞，需进一步查明原因和随访，警惕发展为高度或三度房室阻滞。
（3）P-R间期过度延长时（＞0.35s），可出现P-R间期过度延长综合征而影响心脏排血量，可植入双腔起搏器；若由房室结慢径路下传者，则可行射频消融术。
四、P-R间期长短呈间歇性或交替性改变
窦性心律时，P-R间期可呈长短两种，呈间歇性或交替性出现，见于下列6种情况：
（1）房室结快、慢径路呈间歇性或交替性传导：P-P间期基本规则时，长短两种的P-R间期呈间歇性或交替性出现，长P-R间期呈成倍或跳跃式延长（图9-6）。
图9-6 房室结快、慢径路间歇性顺向传导引发短长两种P-R间期
女性，29岁，心律不齐。V5导联（图9-6）显示P-P间期0.90～1.15s，频率52～67次/min, P-R间期呈0.24～0.28、0.45～0.48s短长两种，与P-P间期的长短无明显关系。心电图诊断：①窦性心律不齐（52～67次/min）;②一度房室阻滞；③P-R间期呈短长两种，提示房室结双径路传导。
（2）间歇性或交替性预激：短P-R间期者，有δ波，QRS波群增宽，其P-J间期与正常QRS波群的P-J间期相等（图9-7）。
图9-7 间歇性心室预激引发短长两种P-R间期
男性，35岁，健康体检。MV1（定准电压5 mm/mV）、MV5导联（图9-7）同步记录，显示P-P间期0.90～0.96s，频率63～67次/min; R1、R2、R6搏动的P-R间期0.17s，有δ波，QRS波群增宽；而R3～R5搏动的P-R间期0.24s, QRS波形正常；这两种波形的P-J间期相等（0.31s）。心电图诊断：①窦性心律；②一度房室阻滞；③间歇性A型心室预激，提示由房室慢旁道下传心室。
（3）3∶2房室文氏现象：文氏周期中，第2个搏动的P-R间期较第1个长，第3个搏动P波下传受阻，导致P-R间期长短交替出现（图9-8）。
图9-8 3∶2房室文氏现象引发P-R间期短长交替出现
女性，23岁，病毒性心肌炎。Ⅱ导联（图9-8）显示P-P间期0.99～1.03s，频率58～61次/min; P-R间期由0.16s→0.22s→P波下传受阻，QRS波群脱漏，出现R-R间期长达1.90～1.94s，期间未见各种逸搏出现，平均心室率45次/min。心电图诊断：①窦性心律（平均60次/min）; ②二度Ⅰ型房室阻滞引发缓慢心室率（平均45次/min），房室呈3∶2传导；③提示下级起搏点功能低下。
（4）房室结快、慢径路均呈3∶1传导：第1个搏动由快径路下传，第2个搏动由慢径路下传，第3个搏动快、慢径路下传均受阻，导致P-R间期呈短长交替出现（图9-9）。
图9-9 房室结快、慢径路均呈3∶1传导引发P-R间期短长交替出现
男性，40岁，心肌炎后遗症。MV5导联（图9-9）显示P-P间期0.80～0.84s, P-R间期由0.16s→0.45～0.54s→P波下传受阻（P波落在T波顶峰上）, QRS波群脱漏，平均心室率50次/min。心电图诊断：①窦性心律；②房室结双径路传导，快、慢径路均呈3∶1传导引发缓慢心室率（平均50次/min）。
（5）舒张晚期室性早搏二联律：短P-R间期者，QRS波群畸形宽大，ST-T呈继发性改变，其P-J间期与正常QRS波群的P-J间期不等（图9-10）。
图9-10 舒张晚期室性早搏二联律引发P-R间期长短交替出现（0.16、0.09s）
（6）间歇性双束支阻滞伴不等速传导：当左、右束支发生间歇性阻滞伴不等速传导，一侧束支发生一度阻滞，而另一侧束支发生二度阻滞时，可表现为P-R间期呈短长两种，QRS波群呈间歇性束支阻滞图形（图9-11）。
图9-11 间歇性双束支阻滞伴不等速传导引发短长两种P-R间期
男性，70岁，冠心病。MV1（定准电压5mm/mV）与MV5导联同步记录（图9-11），当窦性P-P间期1.28～1.30s时，频率46～47次/min，其P-R间期0.22s, QRS波群呈左束支阻滞图形，如R1～R3；当P-P间期1.08～1.13s时，频率53～56次/min，其P-R间期0.28s, QRS波群呈右束支阻滞图形，如R4～R6。心电图诊断：①窦性心动过缓伴不齐（平均50次/min）, ②间歇性双束支阻滞伴不等速传导；③左束支4相二度阻滞合并右束支一度阻滞；④右束支3相二度阻滞合并左束支一度阻滞。
五、P-R间期长短不一
若P-R间期长短不一而R-R间期规则，则表明P波与QRS波群无关而呈现房室分离。根据两者频率的高低及P波所处的部位，可有阻滞性房室分离（高度至三度房室阻滞）、干扰性房室分离及混合性房室分离（既有阻滞因素，又有干扰因素）之分（图9-12、图9-13、图9-14、图9-15）。
图9-12 几乎完全性房室阻滞引发P-R间期长短不一
男性，31岁，病毒性心肌炎。Ⅱ导联（图9-12）显示P-P间期0.72～0.76s, P-R间期长短不一，R5搏动略提早出现，其R波幅较其他QRS波幅略降低，为窦性激动下传心室，其P-R间期0.16s；其余R-R间期1.37～1.40s，频率43～44次/min, QRS波形与窦性略异，为房室交接性逸搏心律伴非时相性心室内差异性传导。心电图诊断：①窦性心律；②几乎完全性房室阻滞引发缓慢心室率（平均50次/min）; ③房室交接性逸搏心律伴非时相性心室内差异性传导（43～44次/min）。
图9-13 三度房室阻滞引发P-R间期长短不一
男性，67岁，冠心病。Ⅱ导联（图9-13）显示P波高尖，振幅0.25～0.28mV, P-P间期0.75～0.80s，频率75～80次/min; P-R间期长短不一，R-R间期1.42～1.45s，频率41～42次/min, QRS波形正常。心电图诊断：①窦性心律；②P波高尖，不完全性右心房内阻滞待排，请结合临床；③三度房室阻滞引发缓慢心室率（41～42次/min）;④房室交接性逸搏心律（41～42次/min）。
图9-14 干扰性或混合性房室分离引发P-R间期长短不一
女性，72岁，冠心病。MV1导联（图9-14）连续记录，显示P-P间期0.93～0.97s，频率62～65次/min; P-R间期0.22s，窦性QRS波群呈Qr型，R5～R13搏动宽大畸形，其R-R间期0.94s，频率64次/min; R5～R8搏动其前虽有窦性P波，但P-R间期长短不一且明显短于窦性P-R间期，表明P波与其后QRS波群无关；R3、R4搏动P-R间期与窦性一致或略短，QRS波形介于窦性与室性QRS波群之间，为室性融合波；R14搏动系窦性夺获心室，下传的P-R间期0.27s。心电图诊断：①窦性心律；②一度房室阻滞；③非阵发性室性心动过速伴室性融合波（64次/min）; ④窦性夺获伴干扰性P-R间期延长；⑤不完全性干扰性或混合性房室分离。
图9-15 2∶1二度房室阻滞合并室性逸搏干扰酷似几乎完全性房室阻滞
男性，59岁，冠心病。上、下两行MV1导联（图9-15）系动态心电图不同时刻记录，上行显示P-P间期0.84～0.98s，频率61～71次/min；夹有QRS波群的P-P间期略短，为室相性窦性心律不齐；P-R间期0.16s，房室呈2∶1传导，QRS波群呈完全性右束支阻滞图形，心室率30～35次/min。下行显示酷似几乎完全性房室阻滞，实为2∶1二度房室阻滞伴逸搏干扰所致，逸搏QRS波群呈类似左束支阻滞图形，其R-R间期1.68s，频率36次/min。心电图诊断：①室相性窦性心律不齐；②二度房室阻滞引发缓慢心室率（30～35次/min），房室呈2∶1传导，提示发生在左束支内；③完全性右束支阻滞，提示存在双束支阻滞；④2∶1二度房室阻滞合并室性逸搏干扰酷似几乎完全性房室阻滞；⑤室性逸搏心律（36次/min）。
六、P-J间期
P-J间期为P波开始到J点结束，由P-R间期加上QRS时间，代表心房开始除极到心室除极结束所需的时间，正常值≤0.27s。
P-J间期在下列心律失常鉴别诊断中具有重要的价值：
（1）间歇性不完全性心室预激与舒张晚期室性早搏的鉴别：两者P-R间期均缩短，QRS波群均增宽，但前者的P-J间期与正常QRS波群的P-J间期相等，而后者则不等。
（2）单纯心室预激与心室预激合并束支阻滞：前者P-J间期≤0.27s，而后者P-J间期＞0.27s。