第八章 辨析P波“庐山真面目”

P波反映右心房、房间隔及左心房除极的电位和时间变化。P波极性是确定基本心律的依据，是分析心律失常最重要的波之一。P波的形态、振幅、时间也是心电图诊断心房肥大、心房内阻滞的依据。

一、千姿百态的P波

P波的形态、极性取决于起搏点的位置及由此除极心房所形成的P向量环在各个导联轴上的投影，在Ⅱ导联上可呈直立、低平、双相、双峰切迹及倒置等（图8-1、图8-2）。

（1）窦性P波：Ⅱ导联窦性P波可直立、低平、高尖、增宽伴双峰切迹、高大及正负双相等（图8-1A～E、图8-2F～G）。

（2）房性P波：Ⅱ导联房性P波可直立、倒置、负正双相、正负双相等（图8-2H～J）。

二、窦性P波面面观

（一）正常型P波

（1）P波极性：Ⅰ、Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，V1导联呈正负双相或直立，V4～V6导联直立。

（2）P波时间：各导联P波时间＜0.11s，两切迹的峰距＜0.04s。

（3）P波振幅：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波振幅＜0.25mV或低电压时P波振幅＜同导联R波振幅的1/2，且其振幅PⅡ＞PaVF＞PⅢ，胸前导联P波振幅＜0.2mV。

（4）PtfV1值：又称为V1导联P波负相终末电势，即V1导联P波负相波的深度（单位mm）与宽度（单位s）的乘积（图6-6）。正常值＜∣-0.04mm·s∣

（二）电轴左偏型P波

1．心电图特征

（1）Ⅰ、aVL导联P波直立，其振幅大于Ⅱ导联的P波。

（2）Ⅱ导联P波低平或正负双相，Ⅲ、aVF导联呈正负双相（Ⅲ导联可浅倒）。

（3）aVR导联P波浅倒或负正双相。

（4）V4～V6导联P波直立。

（5）P波时间、振幅多正常。

（6）起卧活动后，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波振幅明显增高（图8-3）。

2．发生机制

主要与窦房结起搏点的位置改变有关。窦房结头部发放的冲动多由前结间束下传心房，所形成的P电轴在+15°～+75°，故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波振幅最高。而尾部发放的冲动多由中结间束下传心房，所形成的P电轴多在+15°～-30°，此时Ⅰ、aVL导联P波振幅高于Ⅱ导联。

3．鉴别诊断

应注意与房性异位心律相鉴别。若Ⅰ、V4～V6导联P波倒置或负正双相，则应诊断为房性异位心律。

（三）游走型P波

1．基本概念

游走型P波仅指起搏点在窦房结头、体、尾部游走不定引起的P波形态、频率改变者，又称为窦房结内游走心律（图8-4）。多与呼吸有关。

2．心电图特征

（1）同一导联（通常观察Ⅱ导联）P波极性一致，振幅由高→低或由低→高周期性改变，但不出现逆行P-波，时间和振幅均正常。

（2）P-P间期互差≥0.16s, P波振幅较高时，其P-P间期较短；P波振幅逐渐减低时，其P-P间期又逐渐延长。

（3）P-R间期多固定。

（四）高尖型P波

高尖型P波既往曾被称为肺型P波（见于肺心病患者）、先心型P波（见于先心病患者）、交感型P波（见于交感神经张力增高时）。

1．心电图特征

（1）P波高尖：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波振幅≥0.25mV（图8-5），可同时伴胸前导联振幅≥0.2mV。

（2）低电压时，P波振幅≥同导联1/2R波振幅。

（3）P波时间多正常。

2．发生机制

（1）P波前1/3为右心房除极，中1/3为右心房、房间隔及左心房同时除极，后1/3为左心房除极。当右心房肥大或右心房内阻滞时，其除极时间虽然有所延长，但大多不至于延长到左心房除极结束之后。因此，整个心房除极时间并不延长，但因其除极时所产生的向右前下向量增大，故出现P波高尖。

（2）交感神经张力增高引起P波高尖，系心房肌除极速率加快，导致右、左心房除极同步化，叠加的除极向量使P波振幅明显增高，同时伴有心率明显增快。

3．临床意义

（1）右心房负荷过重：见于急性右心衰竭、早期肺动脉高压、急性支气管炎、肺炎等。

（2）右心房肥大：见于慢性肺心病、法洛四联症、房间隔缺损等。

（3）不完全性右心房内阻滞：见于冠心病、心肌炎及低钾血症等。

（4）右心房肥大合并右心房内阻滞。

（5）交感神经张力增高。

（6）易引发各种房性心律失常：多源性房性早搏、短阵性房性心动过速、心房扑动或颤动等。

（五）增宽伴切迹型P波

增宽伴切迹型P波，既往曾被称为“二尖瓣型P波”。

1．心电图特征

（1）P波时间≥0.11s，两峰距≥0.04s。

（2）PtfV1值≥∣-0.04mm·s∣（多见于风心病二尖瓣狭窄患者）。

（3）P波振幅正常（图8-6）。

2．发生机制

当左心房肥大或房间束（Bachmann束）、左心房内传导功能降低时，将导致左心房除极时间延长，从而使整个心房除极时间也相应地延长。

3．临床意义

（1）左心房负荷过重：主要见于早期风心病二尖瓣狭窄、左心房黏液瘤、急性左心衰竭等。

（2）左心房肥大：凡是能导致左心房负荷持续加重的病因，均可引起左心房肥大。主要见于风心病二尖瓣狭窄，也见于扩张型心肌病、高血压性心脏病等。

（3）不完全性左心房内或房间束（Bachmann束）传导阻滞：多见于冠心病、心肌梗死、心肌炎及低钾血症等。

（4）左心房肥大合并左心房内阻滞：左心房肥大易损伤心房内传导组织，引起心房内传导阻滞，导致P波明显增宽（时间＞0.14s）。

（5）易发生各种房性心律失常：左心房负荷长期过重，导致左心房肥大，继而牵拉和损伤心房内传导组织，引起心房内异位起搏点自律性增高、折返现象或触发活动，诱发多源性房性早搏、短阵性房性心动过速、心房扑动或颤动等。

（六）间歇性P波改变

1．基本概念

间歇性P波改变是指窦性心律时P波形态、振幅呈间歇性改变。见于间歇性不完全性心房内阻滞、P波电交替、窦房结头部与尾部间歇性发放冲动等。

2．心电图特征

（1）间歇性不完全性心房内阻滞：P-P间期基本规则时，间歇性出现正常P波、高尖型P波或（和）增宽伴切迹型P波（图8-7）。

（2）P波电交替：请见振幅交替型P波。

（3）窦房结头部与尾部间歇性发放冲动：头部发放冲动的频率和振幅均较高，而尾部发放冲动的频率和振幅均较低（图8-8）。

（七）房间隔阻滞型P波

1．基本概念

房间隔阻滞型P波是指下壁导联的P波呈正负双相型伴时间≥0.11s者（图8-9）。见于不完全性左心房内阻滞伴左心房逆行传导，是一种特殊类型的心房内传导阻滞。表现为窦性激动在左心房内除极不仅延缓，还从左心房下部向上部除极，形成终末负相P波，系上房间束（Bachmann束）传导完全阻滞所致。

2．心电图特征

（1）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波呈正负双相。

（2）P波增宽，时间≥0.11s。

（3）P波前半部分与后半部分的P环电轴夹角常＞90°。

（4）心内电生理检查时，心房除极顺序为高位右心房→低位右心房→低位左心房→高位左心房。

3．鉴别诊断

需与窦性P波电轴左偏相鉴别。两者虽然均表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波呈正负双相，但后者P波时间正常，活动后P波转为直立可资鉴别。

4．临床意义

（1）出现房间隔阻滞型P波是左心房扩大或肥大非常特异的征象。

（2）意味着Bachmann束完全阻滞。

（3）具有较高的快速性房性心律失常发生率，尤其是心房扑动。

（八）振幅交替型P波

1．基本概念

振幅交替型P波又称为P波电交替，是指窦性P-P间期规则或基本规则时，以R波为主的导联P波形态和（或）振幅每搏呈交替性改变。

2．心电图特征

（1）P-P间期、P-R间期均必须固定，以确保是同一起搏点的激动，多见于窦性心律。

（2）交替出现两种形态的窦性P波，其振幅互差≥0.1mV，时间可有轻度互差。

（3）两种形态P波的极性一致，其额面P环电轴指向左下。

（4）这两种P波形态的改变与呼吸、伪差等心外因素无关（图8-10）。

（5）可伴有QRS波幅、ST段、T波、U波电交替现象。

3．发生机制

（1）心房内特殊传导组织或某部分心房肌传导障碍，导致交替性心房内阻滞或心房内差异性传导。

（2）心房肌缺血导致跨膜动作电位复极2相、3相发生交替性改变或心房肌不应期长短交替性改变，引发交替性心房肌除极异常。

4．临床意义

（1）P波电交替现象是一种罕见的心电现象，多见于器质性心脏病，如心房梗死、心房负荷过重、心房肥大及心房肌严重缺血等，常提示心房病变广泛而严重。

（2）是一种预后不良的征象，死亡率较高。

（3）是心房肌严重缺血、心电不稳定的表现，易引发各种房性心律失常。

三、依据P波极性确定基本心律

基本心律的确定主要依据肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、aVR导联）P波的极性，必要时结合V4～V6导联P波的极性。遇心动过速时，还需根据P波频率的高低、P波所处的位置及临床病史进行鉴别。

（一）窦性心律

诊断窦性心律，必须符合下列两个条件：

（1）P波在Ⅰ、Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，V1导联呈正负双相或直立，V4～V6导联直立。

（2）连续出现3个或3个以上窦性搏动，依据其频率的高低及规则程度，有窦性心动过速（＞100次/min）、窦性心动过缓（＜60次/min）及窦性心律不齐（P-P间期互差≥0.16s）之分。若仅出现1个窦性搏动，则称为单个窦性搏动；若连续出现2个窦性搏动，则称为成对的窦性搏动。

（二）房性心律

只有连续出现3个或3个以上房性异位搏动，方可称为房性心律。起源于不同部位的房性异位搏动，其形态（指Ⅱ导联）可归纳为以下5种：①倒置型P波（逆行P-波）; ②负正双相型P波；③正负双相型P波；④低平型P波；⑤直立型P波。依据其频率的高低，有房性心动过速（＞100次/min）、加速的房性逸搏心律（61～100次/min）及房性逸搏心律（50～60次/min）等之分（图8-11）。

（三）房室交接性心律

（1）符合倒置型P波（逆行P-波）特征，其P--R间期＜0.12s或虽然P--R间期≥0.12s，但较窦性P-R间期短0.04s以上或者P-波出现在QRS波群之后，其R-P-间期＜0.16s（图8-12、图8-13）。

（2）连续出现3个或3个以上房室交接性异位搏动，根据其频率高低有房室交接性心动过速（＞100次/min）、加速的房室交接性逸搏心律（61～100次/min）及房室交接性逸搏心律（40～60次/min）等之分（图8-14）。

（四）心房起搏心律

（1）心房起搏脉冲后紧随起搏P′波，其极性与窦性P波一致，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联直立，在aVR导联倒置（图8-15）。

（2）连续出现3个或3个以上心房起搏搏动，其频率可程控设置，低限频率多在50～60次/min。

四、依据P波形态改变诊断心房肥大、心房内阻滞

心房肥大、心房内阻滞的心电图改变均表现为P波高尖（右心房肥大、右心房内阻滞）、P波增宽伴切迹（左心房肥大、左心房内阻滞）及P波高大（双心房肥大、一侧心房肥大伴对侧心房内阻滞），其诊断必须密切结合临床和心脏超声检查。

五、Ⅰ导联P波倒置的判定

窦性心律时，无论窦房结起搏点是位于头部还是尾部，Ⅰ导联P波极性总是直立的。一旦出现倒置，见于下列3种情况：①左、右手导联线反接；②镜像右位心；③左心房心律（图8-16）。

六、诊断规范及心得体会

（1）窦性心律时，若出现P波高尖、增宽伴切迹或高大，则应先进行描述性诊断，后根据临床病史进行提示性诊断或符合性诊断。如：①窦性心律、P波高尖，提示不完全性右心房内阻滞所致，请结合临床。②窦性心律、P波高尖，符合右心房肥大的心电图改变。③窦性心律、P波增宽伴切迹及PtfV1绝对值增大，提示左心房肥大所致，请结合临床。

（2）P-P间期规则或基本规则时，若间歇性出现P波高尖、增宽伴切迹，则宜诊断为不完全性心房内阻滞。如：①窦性心律、间歇性出现P波高尖，提示不完全性右心房内阻滞所致。②窦性心律、间歇性出现P波增宽伴切迹及高尖，提示间歇性不完全性左心房、右心房内阻滞所致。

（3）有关PtfV1值：①左心房负荷过重、肥大时，其PtfV1绝对值往往增大；②不完全性左心房内阻滞时，其PtfV1绝对值大多正常；③PtfV1值前加上负号，容易使人产生误解和困惑，建议以绝对值进行表述。