第十三章 “物极必反”的不应期——Q-T间期
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一、Q-T间期及Q-TC
Q-T间期是心室肌除极和复极时间的总和，代表心室不应期。通常Q-T间期等于K R-R, K为常数，即0.39±0.04，通常以0.40计算之，R-R为相邻两个心搏的心动周期；或者以70次/min的Q-T间期0.40s作为基准数，心率每增加或减少5次/min，其Q-T间期相应地减去或加上0.01s。心率校正后Q-T间期称为Q-TC, 
，正常值为男性0.40 ±0.04s，女性0.42±0.04s。
Q-T间期异常主要表现为Q-T间期延长和Q-T间期缩短。前者易诱发严重的室性心律失常而猝死，而后者近年来亦被认为是致心律失常性猝死和临终前的心电图改变之一，也是一种严重的心电现象。
二、Q-T间期延长
1．特发性Q-T间期延长
特发性Q-T间期延长又称为先天性长Q-T间期综合征。具有家族性遗传特征，猝死危险性高，主要由尖端扭转型室性心动过速和心室颤动所致。其心电图特征：①Q-T间期延长或男性Q-Tc≥0.47s、女性Q-Tc≥0.48s; ②T波改变，表现为T波宽大、双峰切迹或低平、ST段水平延长伴T波高尖；③U波增高；④有时可见Q-T间期长短交替及T波、U波电交替现象，具有诊断意义；⑤常于运动、激动、惊恐等交感神经张力增高时发作尖端扭转型室性心动过速，具有肾上腺素能依赖性的临床特征。尖端扭转型室性心动过速若短期内自行终止，仅表现为晕厥；若蜕变为心室颤动，则极易导致猝死（图13-1、图13-2）。
图13-1 先天性长Q-T间期综合征患者出现宽大T波、Q-T间期延长
男性，33岁，先天性长Q-T间期综合征。MV5导联（图13-1）显示P-P间期1.24～1.32s，频率45～48次/min; T波宽大，降支切迹，可能与U波融合有关，Q-T间期达0.62s（正常最高值0.48s）。心电图诊断：①显著的窦性心动过缓（45～48次/min）; ②T波形态改变及Q-T间期延长；③符合先天性长Q-T间期综合征的心电图改变。
图13-2 室性早搏落在T波降支上诱发尖端扭转型室性心动过速（Ron-T现象）（与图13-1系同一患者）
2．继发性Q-T间期延长
继发性Q-T间期延长又称为后天获得性长Q-T间期综合征。由药物（多由Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药）、电解质紊乱（低钾、低钙、低镁血症）、甲状腺功能减退、脑血管意外、冠心病、心肌病、心肌梗死12～24h后伴随T波倒置时及缓慢性心律失常等所致（图13-3），除Q-T间期或Q-Tc间期延长外，尖端扭转型室性心动过速常以长短周期顺序和间歇依赖性的形式发作。
图13-3 脑血管意外患者出现继发性Q-T间期延长
男性，41岁，脑血管意外。常规心电图（图13-3）显示窦性P-P间期1.07～1.10s，频率55～56次/min; Ⅰ、V3～V6导联T波倒置，Q-T间期延长达0.62s（正常最高值0.45s）。心电图诊断：①窦性心动过缓（55～56次/min）; ②广泛导联T波改变；③Q-T间期延长。
三、Q-T间期缩短
Rautahariju等提出Q-T间期预测值（单位ms）为656÷（1+心率/100），正常Q-T间期的下限值为Q-T间期预测值的88%。当所测的Q-T间期小于预测值的88%或Q-Tc＜0.33s时，便可认为Q-T间期缩短或短Q-T间期。分为特发性Q-T间期缩短和继发性Q-T间期缩短两种。短Q-T间期与长Q-T间期一样，也是发生猝死的危险因素，值得关注和重视。
1．特发性Q-T间期缩短
请见第十八章其他心脏病具有提示性诊断价值的心电图改变（离子通道心肌病）。
2．继发性Q-T间期缩短
（1）基本概念：继发性Q-T间期缩短又称为继发性短Q-T间期综合征，常见于电解质异常（高钙血症、高钾血症）、儿茶酚胺类药物（肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺等）影响、洋地黄效应或中毒、超急性期心肌梗死、甲状腺功能亢进、迷走神经张力过高引起的心室早复极及心肺复苏后的危重病例等。
（2）发病机制：①ST段代表心室肌动作电位2相平台期，具有心率依赖性，受儿茶酚胺、细胞外Ca2+浓度、心肌病变及药物等因素的影响，如使用儿茶酚胺类及洋地黄类药物、高钙血症、心肌急性缺血或损伤等导致细胞膜受损，出现Ca2+持续内流，均可引起ST段缩短或消失；②T波代表心室肌动作电位3相，凡是能引起心肌细胞膜对K+通透性增加使3相复极加速的因素，均可导致T波变窄，时间缩短；③一过性矛盾性Q-T间期缩短常由心外因素所致，受自主神经调节。当心脏迷走神经张力异常增高时，释放过量的乙酰胆碱将抑制ICa电流和激活IK、Ach电流，导致心室复极时间缩短。
（3）临床及心电图特征：①继发于其他疾病或药物影响；②短Q-T间期多小于预测值的88%;③ST段明显缩短或消失，QRS波群结束后立即出现T波上升支，T波高尖，近似于对称，以胸前导联最为明显；④心肺复苏后发生的短Q-T间期，多伴随心动过缓、二度至三度房室阻滞、非特异性心室内阻滞及心室停搏等（图13-4）。
图13-4 继发性Q-T间期缩短
男性，67岁，冠心病、车祸引发多发性损伤。Ⅱ导联（图13-4）系心肺复苏后记录，显示P-P间期1.19～1.24s，频率48～50次/min, P波增宽呈双峰切迹，时间0.22s，两峰距0.15s; P-R间期0.28s, QRS时间0.16s，房室呈2∶1传导，R-R间期2.42s，心室率25次/min，未见下级起搏点发放冲动；ST段消失，T波变窄，上升支陡直，Q-T间期0.31s。心电图诊断：①窦性心动过缓（48～50次/min）; ②P波增宽伴切迹，提示不完全性左心房内阻滞；③长P-R间期型二度房室阻滞引发极缓慢心室率（25次/min），房室呈2∶1传导；④非特异性心室内阻滞；⑤ST段消失、T波改变及Q-T间期缩短；⑥下级起搏点功能低下。
3.Q-T间期缩短的临床意义
（1）Q-Tc缩短者与Q-Tc正常者（400～440ms）相比，猝死的危险性增加2倍，表明短Q-T间期与长Q-T间期、Brugada综合征一样，也是发生猝死的危险因素。
（2）心肺复苏过程中、复苏后出现短Q-T间期，是一种严重的心电现象，预示着很快会出现二度、三度房室阻滞及心室停搏，是临终前的心电图表现之一。
（3）短Q-T间期尚见于服用雄性激素患者。有学者认为Q-Tc＜0.38s是一项预测滥用雄性激素强有力的指标（敏感性83%、特异性88%），故提出检测Q-T间期，可作为判别运动员是否服用兴奋剂的指标。