第二章 剖析心脏传导系统
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心脏传导系统通常包括窦房结、心房内传导束（结间束、房间束）、房室交接区、希氏束、束支和分支及浦肯野纤维这6个部分（图2-1），少数人尚有附加束（James束、Kent束及Mahaim束）。
图2-1 心脏传导系统示意图
一、窦房结
（1）解剖和结构：窦房结位于上腔静脉与右心房交接处界沟附近的心外膜下，由头、体、尾三部分组成，大小约15mm×5mm×2mm，包含P细胞、移行细胞、浦肯野细胞及少量心房肌细胞4种。
（2）神经支配：窦房结主要受右侧迷走神经和右侧交感神经支配，前者起主导作用。
（3）与心电图的关联性：①窦房结为心脏最高起搏点（60～100次/min），一旦出现节律、频率和传导异常，心电图将呈现窦性心律不齐、窦性停搏、窦房结内游走节律、窦性心动过缓或过速、二度至高度窦房阻滞（一度、三度窦房阻滞体表心电图难以诊断）; ②窦房结内含有4种细胞，其传导性、不应性各有不同，易形成折返环路而出现折返性窦性早搏、窦房结或窦房交接区折返性心动过速等心律失常。
二、心房内传导组织
（1）解剖和结构：心房内传导组织为连接窦房结与房室结的传导组织，由浦肯野细胞、心房肌细胞和少量P细胞组成。该组织共有前、中、后3条结间束。①前结间束：最短，由窦房结头部前端发出，先向左前，继而分为上房间束（Bachmann束）和下降支；②中结间束：从窦房结的后上缘（尾端）发出，终止于房室结上端；③后结间束：最长，自窦房结后缘（近尾部）发出，终止于房室结后缘的上方，若绕过房室结与希氏束相连接，则称其为James束。
（2）传导特性：通常窦房结头部发放的冲动由前结间束传出，尾部发放的冲动经中结间束传出，后结间束是逆传的重要径路。
（3）电生理特性：传导速度快、具有自律性、耐受高钾血症。
（4）神经支配：心房内传导组织和心房肌主要受右侧迷走神经和右侧交感神经支配。
（5）与心电图的关联性：①若右心房内传导组织发生阻滞，则呈现高尖P波；②若左心房或房间束传导组织发生阻滞，则呈现宽而切迹P波；③若房间束完全阻滞，则下壁导联呈现正负双相型P波；④若冲动由后结间束下传，则出现短P-R间期；⑤若受心房肥大、心肌缺血或炎症等影响，则会出现各种的房性心律失常；⑥若血K+浓度＞8.0mmol/L，则心房肌处于麻痹状态而出现窦室传导。
三、房室交接区
1．位置和结构
房室结位于房间隔下部、冠状窦口与三尖瓣隔瓣之间，大小约6mm×3mm×1mm，包含P细胞、移行细胞、浦肯野细胞及少量心肌细胞4种。
2．解剖特点及其功能
房室交接区包括房结区、结区和结希区3个部分，为房室间正常传导径路，具有双向传导功能。房室交接区起着极其重要的3项生理功能：生理性传导延搁、过滤过快的心房率及次级起搏点。
（1）房结区：位于结间束和房室结之间，又称为房室结上部，属快反应细胞，含有起搏细胞，具有传导性和潜在的自律性。有学者将其分为三个小区：表浅区（汇入房室结的前上部分）、后区（汇入房室结的后下部分）、深区（将左心房和房室结的深部连接在一起）。其中，表浅区传导速度较快，是房室交接区快径路的传入和传出通道；而后区传导速度缓慢，存在明显的递减性传导，为房室交接区慢径路的解剖学基础。
（2）结区：属慢反应细胞，以移行细胞为主，夹有少量的P细胞和浦肯野纤维细胞，这些细胞交织成迷宫状形成迷路样结构，导致室上性冲动下传时出现生理性传导延搁0.05～0.10s，又称为房室交接区的“闸门作用”，它有着极其重要的生理意义：①使心室收缩在心房收缩之后，心室充盈量增加，提高心室的工作效率；②阻止过快心房冲动下传心室，起着“过滤器”作用，避免诱发心力衰竭或严重的室性心律失常等。
（3）结希区：位于房室结和希氏束之间，又称为房室结下部，属快反应细胞，含有起搏细胞，主要是浦肯野细胞，具有传导性和潜在的自律性。
（4）神经支配：房室结主要受左侧迷走神经和左侧交感神经支配。
（5）与心电图的关联性：由于结区存在迷路样结构、不应期最长，最容易出现各种心律失常。①一度至三度房室阻滞；②房室结内隐匿性传导；③递减性传导；④顺向、逆向或双向阻滞；⑤横向分离出现房室结双层或多层阻滞；⑥纵向分离出现双径路或多径路传导；⑦各种反复搏动及反复性心动过速；⑧空隙现象；⑨纵向优先传导引起非时相性心室内差异性传导；⑩房室交接性早搏或心动过速、逸搏或逸搏心律。
四、希氏束
（1）解剖和结构：希氏束又称为房室束。它穿行于室间隔内，在膜部开始分为左、右束支，长10～20mm，直径2～4mm。希氏束由并行排列的浦肯野细胞组成。
（2）电生理特性：传导速度快，具有自律性。
（3）与心电图的关联性：①若希氏束受损，则会出现一度至三度房室阻滞；②若房室结出现高度至三度房室阻滞，则可出现高位室性逸搏及其逸搏心律；③若受缺血、炎症等因素影响，则可出现高位室性早搏或心动过速。
五、束支与分支
1．解剖和血液供应
（1）左束支：主干长约15mm，宽约3～6mm，穿行于室间隔左侧心内膜深部（室间隔上1/3处）并发出分支，由左冠状动脉的前降支和右冠状动脉双重供血。
（2）右束支：长约15～20mm，宽约1～3mm，可分为3支：①前分支支配室间隔前下部和右心室前壁；②后分支支配室间隔后部、左心室后乳头肌、左心室后壁等；③外分支支配右心室游离壁。由左前降支的间隔支供血。
（3）左前分支：长约35mm，具有“窄、薄、长”特点，支配左心室前乳头肌、室间隔前半部、左心室前壁、侧壁、高侧壁等，由前降支的间隔支供血。
（4）左后分支：长约30mm，宽约6mm，具有“宽、厚、略短”特点，支配左心室后乳头肌、室间隔后半部、左心室后下壁等，由回旋支的左心室后支和右冠状动脉的后降支双重供血。
（5）左中隔分支（左间隔分支）：与左前、左后两分支相比，左中隔分支要更细小，主要支配室间隔，由前降支、右冠状动脉的后降支双重供血。
2．束支、分支的电生理特征
（1）起搏细胞：主要是浦肯野细胞，具有传导性和潜在的自律性。
（2）不应期的长短：右束支的不应期最长，其次分别为左前分支、左束支、左后分支、左中隔分支。
（3）传导速度：左束支传导速度较右束支略快，但两者差值＜25ms，左后分支较左前分支略快，但两者差值＜15ms。
3．与心电图关联性
束支、分支传导阻滞的发生率与其不应期的长短呈正相关，不应期长者易发生阻滞，故临床上以右束支阻滞最为多见，其次分别为左前分支、左束支、左后分支、左中隔分支阻滞。此外，若受缺血、炎症等因素影响，则可出现束支、分支型室性早搏或心动过速、室性逸搏或逸搏心律。
六、浦肯野纤维
（1）解剖和结构：浦肯野纤维是左、右束支及其分支的末梢纤维，在心内膜下和心室肌内呈网状分布，其末端呈倒“Y”型结构与心室肌细胞相连接。浦肯野纤维由浦肯野细胞组成，无迷走神经支配。
（2）电生理特性：传导速度快（4.0m/s），具有潜在的自律性（20～40次/min）。
（3）极其重要功能——心室同步收缩：室上性冲动沿着浦肯野纤维网迅速传遍左、右心室，确保左、右心室几乎同步收缩，呈现最佳的心室射血效能。
（4）与心电图关联性：①倒“Y”型结构是形成微折返的电生理基础，极易出现折返性室性心律失常；②若受心室肥大、缺血、炎症等因素影响，则可出现非特异性心室内阻滞。
七、附加束（旁道束）
（1）James束：由大部分后结间束及少部分前、中结间束构成，绕过房室结进入房室结下端或直接与希氏束相连接。
（2）Kent束：长约10mm，连接心房和心室的传导束，大多由普通心房肌构成，属快反应细胞，传导速度快，但无自律性。少数可由希浦传导组织构成，具有潜在的自律性。
（3）Mahaim束：近年来最新研究发现，Mahaim束根据解剖走行分为房束型、房室型、结束型、结室型、束室型5种类型。经外科手术和导管消融结果证实，房束型（右心房-右束支旁道）和房室型（右心房-右心室旁道）才是形成Mahaim束预激的主要电生理基础，起于右心房侧壁，止于右束支末端、右室心尖部或游离壁。Mahaim束只有顺传功能而无逆传功能。
八、心脏冲动正常传导顺序
窦房结发放冲动→结间束、房间束→右、左心房除极（形成P波）→房室交接区→希氏束→左、右束支及其分支→浦肯野纤维→左、右心室除极（形成QRS波群）。
九、小结
（1）窦房结为心脏主导起搏点，房室交接区为次级起搏点，后者具有替补功能。
（2）房室结缓慢传导和最长不应期，起着极其重要的“闸门作用”。
（3）浦肯野纤维极速传导，使左、右心室起着同步收缩作用。