第三章 关注心脏血液供应
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一、心肌的血液供应
1．左冠状动脉
左冠状动脉起源于主动脉根部的左Valsava窦，左主干长约5～10mm。分为前降支和回旋支，前降支主要分支为对角支和间隔支，回旋支主要分支为钝缘支，少数人的对角支直接从左主干发出，称为中间支。左心室80%的血液由其供应（图3-1）。
图3-1 心脏的血液供应
（1）前降支（左心室50%的血液由其供应）。①对角支：供应左心室前侧壁心肌；②间隔支：供应室间隔前上2/3部分、希氏束、左右束支及左前分支、左中隔分支等。
（2）回旋支（左心室30%的血液由其供应）。①钝缘支：供应左心室侧壁、后壁（下壁近心房部）、后乳头肌；②左心房支：供应左心房。
2．右冠状动脉
右冠状动脉起源于右Valsava窦，在房室交接处作U字形弯曲，称为U袢。主要分支包括圆锥支、窦房结支、锐缘支、后降支、左心室后支等。左心室20%的血液及右心房、大部分右心室由其供应。
（1）窦房结支：供应窦房结和右心房。
（2）右室支和锐缘支：分别供应右心室前壁、侧壁。
（3）后降支：供应室间隔后下1/3部分、左心室下壁、后壁。
（4）左室后支：供应左心室膈面。
二、传导系统的血液供应
（1）窦房结：绝大多数由单支血管供应，即由窦房结动脉供血，约2/3发自右冠状动脉的近端，1/3发自左冠状动脉回旋支近端。窦房结动脉亦供应心房肌、房间隔的大部分及心房内传导组织。
（2）房室结：由多支血管供血，血源丰富，主要由房室结动脉供血，绝大部分起源于右冠状动脉远端的U袢，少部分发自左冠状动脉的回旋支；此外，房室结尚接受回旋支等动脉供血。
（3）希氏束、束支：由房室结动脉、前室间隔支双重血管供应。急性心肌梗死时如发生左束支阻滞，提示左、右冠状动脉均有病变。
（4）分支：①左前分支、左中隔分支由前室间隔支供应，若前室间隔支发生阻塞，则可引起左前分支、左中隔分支阻滞；②左后分支由前室间隔支、后降支双重供血，故单纯性左后分支阻滞或右束支合并左后分支阻滞少见。
三、左、右冠状动脉优势型的称呼
左、右冠状动脉优势型的称呼是依据冠状动脉造影判断左、右冠状动脉的分支是否越过室间沟十字交叉而供应对侧心室膈面（下壁）作为标准（图3-2）。如心室下壁由回旋支的左心室后支供血，则称为左冠状动脉优势型，约占10%；若由右冠状动脉的后降支供血，则称为右冠状动脉优势型，约占75%；均衡型约占15%。
图3-2 病变血管与心肌梗死部位的相关性（一）
图A为右冠状动脉优势型时，下壁合并右心室梗死（右冠状动脉近端A点），仅下壁梗死（锐缘支远端B点或后降支）；图B为左冠状动脉优势型时，下壁合并侧壁、正后壁梗死（回旋支近端A点），仅下壁梗死（左心室后支B点）。
四、病变血管与心肌梗死部位的相关性
根据心电图相关导联出现的特征性异常Q波、ST段改变、T波改变及传导阻滞类型（房室阻滞、束支阻滞），进行心肌梗死定位和推测可能是哪一支相关动脉发生病变（表3-1）（图3-2、图3-3）。
表3-1 心肌梗死部位、心电图相关导联与病变血管的关系
图3-3 病变血管与心肌梗死部位的相关性（二）
图A为前间壁梗死（间隔支近端A点）、前间壁合并前壁（前降支B点）；图B为前壁梗死（前降支A点）、前侧壁梗死（前降支B点）。
五、病变血管与心肌梗死部位的相关模式图
病变血管与心肌梗死部位的相关性见图3-2、图3-3。
六、预示左前降支严重病变的表现
1.Wellens综合征
（1）基本概念：Wellens综合征又称为左前降支T波综合征，是指不稳定型心绞痛患者在V2、V3导联出现特殊的心电图改变。
（2）分型。①Ⅰ型：约占75%，上述导联T波呈深而对称性倒置（图3-4）; ②Ⅱ型：较少见，上述导联T波呈正负双相（图3-5），部分患者在数小时或数天内可演变为深倒置（图3-6）。
图3-4 Ⅰ型Wellens综合征的心电图改变（引自黄元铸）
图3-5 Ⅱ型Wellens综合征的心电图改变
图3-6 Wellens综合征患者胸痛发作后V2导联T波由正负双相演变为深倒置
（3）心电图特征：①无病理性Q波及胸前导联r波递增不良；②ST段正常或轻度抬高；③胸痛发作时T波呈正负双相，停止后T波出现深而对称性倒置，继而逐渐变浅直至恢复直立（图3-7）。
图3-7 Wellens综合征的心电图改变
女性，65岁，冠心病。图A、B（图3-7）系同一患者不同时间记录，定准电压5 mm/mV。图A显示V3～V5导联T波切迹或伴振幅低平。图B系患者胸痛半天后记录，显示V2～V4导联T波倒置，V5导联浅倒。心电图诊断：①窦性心律；②前间壁、前壁T波改变，符合Wellens综合征的心电图改变，请结合临床。经冠状动脉造影证实左冠状动脉前降支近端狭窄98%。
（3）临床意义：Wellens综合征属急性心肌梗死的前期，预示左冠状动脉前降支近端有严重狭窄，应积极治疗，否则，极易发展为前壁急性心肌梗死。
2.de Winter综合波（征）
（1）基本概念：de Winter综合波（征）是超急期心肌梗死的一种特殊的心电图表现形式。
（2）心电图特征：主要表现为V1～V6导联J点下移、ST段呈上斜型压低≥0.1mV, T波高尖（图3-8）。除此之外还可有以下表现：①aVR导联J点抬高，可达0.2mV; ②下壁导联可出现J点下移、ST段呈上斜型压低；③QRS波时限正常或轻度延长。
图3-8 de Winter综合波（征）的心电图改变
引自文献，临床资料不详。常规心电图（图3-8）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6导联P波倒置，P--P-间期0.81s，频率74次/min, P--R间期0.13s; V1～V3导联QRS波群呈QS型，起始部挫折，V4导联呈qrs型；V2～V6导联J点下移，ST段呈上斜型压低0.1～0.4mV, T波高尖；Ⅱ导联J点下移、ST段呈上斜型压低0.1mV, Ⅲ、aVF导联J点下移、ST段呈水平型压低约0.1mV, T波倒置或负正双相。心电图诊断：①加速的房性逸搏心律（74次/min）;②前间壁、前壁异常Q波；③前间壁、前壁及侧壁ST段呈上斜型压低伴T波高尖，符合de Winter综合波（征）的心电图改变；④下壁轻度ST-T改变。
（3）临床意义：de Winter综合波（征）是超急期心肌梗死的一种特殊的心电图表现，常提示左前降支近段急性闭塞或次全闭塞，具有重要的定位和定性价值。
3．平板运动试验出现U波倒置
平板运动试验出现U波倒置者，是左前降支冠状动脉严重狭窄的标志，具有高度特异性。
七、预示左冠状动脉主干严重病变的表现
（1）aVR导联ST段抬高幅度大于V1导联，对判断左冠状动脉主干（简称左主干）病变（阻塞）的敏感性为81%，特异性为80%。
（2）前壁AMI合并aVR导联ST段抬高≥0.1mV，提示左主干或左前降支近端阻塞。
（3）aVR导联ST段抬高伴Ⅰ、Ⅱ、V2～V6导联ST段压低，为左主干或三支血管病变（图3-9）。
图3-9 广泛导联ST段压低伴aVR导联ST段抬高
引自郭继鸿。女性，71岁，反复发作性胸痛数月。常规心电图（图3-9）显示V1、V2导联QRS波群呈QS型，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V2～V6导联ST段呈下斜型压低0.05～0.5mV，以V3～V6导联尤为显著，aVR导联ST段抬高0.1mV; Ⅰ、aVL导联T波倒置，V3～V6导联T波负正双相。心电图诊断：①窦性心律；②前间壁异常Q波；③广泛导联ST段压低伴T波改变、aVR导联ST段抬高，非ST段抬高型AMI待排，请进一步做心肌生化标志物检测。（患者经冠状动脉造影证实左主干狭窄95%）
（4）有5个或5个以上导联ST段压低≥0.1mV，常伴T波倒置，以V1导联ST段压低幅度最大。对左主干病变具有重要的诊断价值，且导联数越多，诊断越肯定。
（5）平板运动试验时，出现ST段呈下斜型或水平型压低≥0.3mV者，往往属于左主干病变或三支血管病变。