第五节 治疗心力衰竭的药物
一、利尿剂
1.机制：降低心脏前负荷。
2.分类及常用制剂
（1）排钾利尿剂：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，双氢克尿塞），口服25～50mg，2～3次/d，仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2～3次/d，亦可静脉注射，属于强效利尿剂，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。
（2）保钾利尿剂，如螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服20mg，1～2次/d，注意高血钾。
（3）血管加压素V2受体拮抗剂：新型利尿剂托伐普坦，口服7.5～30mg，1次/d，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。
3.注意：防止电解质紊乱（低钾、低钠等）。
二、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
1.作用机制：抑制ACE，扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷，预防和逆转心血管重构，抑制醛固酮分泌。
2.注意：慢性心功能不全首选，严重肾衰、妊娠、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄者禁用，血肌酐>265umol/L、血钾>5.5mmol/L、伴症状性低血压（收缩压<90mmHg，1mmHg=0.133kPa）、左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病）等慎用。
3.常见副作用：咳嗽、血管性水肿，高血钾，BUN升高。
4.常用药物：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等。
三、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
（1）机制：阻断血管紧张素与其受体的结合，其阻断RAS的效应与ACE抑制剂相同甚至更完全，但缺少抑制缓激肽降解的作用。
（2）注意：同ACE抑制剂。
（3）常见副作用：无干咳副作用，其他同ACE抑制剂。
（4）常用药物：坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。
四、醛固酮受体拮抗剂
（1）机制：拮抗醛固酮受体，抑制心血管重构，改善慢性心力衰竭的远期预后。
（2）副作用：血钾增高，尤其与ACE抑制剂合用时。
（3）常用药：螺内酯（安体舒通）20mg/次，1～2次/d。
五、β受体阻滞剂
（1）机制：抑制交感神经过度兴奋，预防和逆转心血管重构，预防心脏性猝死。
（2）注意：适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ级、Ⅲ级，由小剂量开始，逐渐加量，长期维持，较长时间见效，使用初期症状可能会加重。支气管痉挛、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（如雷诺病）和重度急性心衰患者禁用。
（3）副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化。
（4）常用药：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛（β、α受体阻滞剂）。
六、洋地黄类强心剂
1.机制：抑制Na+-K+-ATP酶，Na+-Ca2+交换增加，增强心肌收缩力；兴奋迷走神经减慢心率；负性传导。
2.适应证：心功能不全，室上性快速性心律失常。心脏扩大、心力衰竭伴房颤者最佳。
3.禁忌证：预激合并房颤，缓慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症。肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒。
4.给药方法：维持量法。
5.应用注意事项：个体化原则，以下情况减量：肾功能不全、老年患者、甲减、低血钾、冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病等。
6.常用制剂
（1）快速作用类制剂：西地兰，缓慢静注0.2～0.4mg/次，24h总量可达1～1.6mg。毒毛旋花子苷K，缓慢静注0.25～0.5mg/次。
（2）中速作用类制剂：地高辛，常用维持量法给药，即口服0.125～0.25mg，1次/d。
七、伊伐布雷定
（1）机制：该药是心脏窦房结起搏电流的一种选择性特异性抑制剂，有减慢心率、抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。
（2）适应证：适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/分，并持续有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级），可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。
（3）应用方法：起始剂量2.5mg，2次/天，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg，2次/天，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/分。
（4）不良反应：心动过缓、光幻症、视物模糊、心悸、胃肠道反应等。
八、神经内分泌抑制剂的联合应用
（1）ACEI和β受体阻滞剂的联用：称为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。
（2）ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用：临床研究证实，两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率，又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。
（3）在上述ACEI和B受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，成为慢性HF-REF的基本治疗方案。