第六节　利尿药物治疗心衰的策略

一、利尿剂治疗的适应证

所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。然而，即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACE抑制剂和β受体阻滞剂联合应用。

二、利尿剂的起始和维持

通常从小剂量开始，如呋塞米每日20mg；氢氯噻嗪每日25mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg。利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留，一旦病情控制（肺部湿啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。排钾利尿剂可间断用药。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。

三、制剂的选择

仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。有明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂，如呋塞米。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。

四、对利尿剂的反应和利尿剂抵抗

机体对利尿剂的反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心力衰竭患者即使小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快。然而，随着心力衰竭的进展，肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟，由于肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。因而当心力衰竭进展恶化时，常需加大利尿剂剂量。最终，再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。此时，可用以下方法克服。

①静脉应用利尿剂：如呋塞米持续静滴（1～5mg/h）。

②2种或2种以上利尿剂联合使用。

③应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5μg/kg·min）。

非甾体类吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是袢利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。

五、不良作用

1.电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。当肾素-血管紧张素-醛固酮系统高度激活时易于发生低钾、低镁血症。并用ACE抑制剂，并给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更为有效，且易耐受。出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，因二者治疗原则不同。缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症。患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心力衰竭进行性恶化患者。此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故属高容量性低钠血症。患者尿少而比重偏低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。

2.神经内分泌激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌，特别是肾素-血管紧张素系统（RAS）。虽然AngⅡ水平的升高有助于支持血容量不足时的血压和肾功能，但长期激活则会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌拮抗剂治疗。因而，利尿剂应与ACE抑制剂以及β受体阻滞剂联合应用。

3.低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压和损害肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心力衰竭恶化的表现。在后一种情况下如减少利尿剂用量可使病情加剧。心力衰竭患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与容量减少有关。这种患者如血压和肾功能的变化显著或产生症状，则应减少利尿剂用量。然而，如果患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症有可能是心力衰竭恶化和外周有效灌注量降低的反映，应继续维持所用的利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。

六、心力衰竭时利尿剂的应用要点

（1）所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。

（2）应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和β受体阻滞剂联合应用。

（3）氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用袢利尿剂如呋塞米。

（4）利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d）逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量无效，呋塞米剂量不受限制。

（5）一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。

（6）每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

（7）利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加β受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。

（8）在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。

（9）出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法。

①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴（1～5mg/h）。

②2种或2种以上利尿剂联合应用。

③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5μg/kg·min）。

七、利尿药物联合应用原则

一般首选噻嗪类（如氢氯噻嗪）；顽固性水肿或需迅速发挥利尿作用时，可选用袢利尿药（呋塞米）或联合应用两类利尿药。袢利尿药与安体舒通或保钾利尿药（氨苯喋啶）合用可增强利尿作用，减少钾的丢失。过度或长期应用利尿药，不但排钾、失镁，诱发心律失常和（或）洋地黄中毒、血容量不足，还可引起代谢紊乱，如糖尿病、高尿酸血症、血脂异常等。