第七节　ACE抑制剂治疗心衰的策略

一、适应证

（1）所有左心室收缩功能不全（LVEF<40%）的患者，均可应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能Ⅰ级）患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。

（2）适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降低病死率。

二、禁忌证

对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高［>225.2μmol/L（3mg/dl）］；高血钾症（>5.5mmol/L）；低血压（收缩压<90mmHg），低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。

三、不良反应

1.低血压：很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。RAS激活明显的患者，发生早期低血压反应的可能性最大，这些患者往往有显著的低钠血症（<130mmol/L）或新近明显或快速利尿。防止方法：密切观察下坚持以极小剂量起始；先停用利尿剂1～2天，以减少患者对RAS的依赖性。首剂给药如果出现症状性低血压，重复给予同样剂量时不一定也会出现症状，只要没有明显的体液潴留现象，可减少利尿剂剂量或放宽盐的限制以减少对RAS的依赖性。多数患者经适当处理后仍适合应用ACE抑制剂长期治疗。

2.肾功能恶化：肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于AngⅡ介导的出球小动脉收缩的患者，如NYHA心功能Ⅳ级或低钠血症的患者易致肾功能恶化。ACE抑制剂使用后肌酐显著升高［>442μmol/L（5.0mg/dl）］者严重心力衰竭较轻、中度心力衰竭者多见。伴肾动脉狭窄或合用非甾体类抗炎制剂者易发生。减少利尿剂剂量，肾功能通常会改善，不需要停用ACE抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量，权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症，维持ACE抑制剂治疗为宜。服药后1周应检查肾功能，后继续监测，如血清肌酐增高>225.2μmol/L（3mg/dl）应停用ACE抑制剂。

3.高血钾：ACE抑制剂阻止醛固酮合成而减少钾的丢失，心力衰竭患者可能发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。ACE抑制剂应用后1周应复查血钾，如血钾≥5.5mmol/L，应停用ACE抑制剂。

4.咳嗽：ACE抑制剂引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的几个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用干咳重现，高度提示ACE抑制剂是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励继续用ACE抑制剂。如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用AngⅡ受体阻滞剂。

5.血管神经性水肿：血管性水肿较为罕见（<1%），但可出现声带水肿，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初24h内。由于可能是致命性的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿，患者应终生避免应用所有的ACE抑制剂。

四、起始剂量和递增方法

治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量。因液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效；而容量不足又可加剧ACE抑制剂的不良反应。ACE抑制剂应用的基本原则是从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量（表2-7）。一般每隔3～7d剂量倍增1次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。ACE抑制剂的耐受性约90%。

五、目标剂量和最大耐受剂量

在上述的随机对照临床试验中，ACE抑制剂的剂量不是根据患者治疗反应而定的，而是达到了规定的目标剂量。临床上小剂量应用现象十分普遍，以为小剂量也同样有效而且更好，这是一种误解。一些研究表明，大剂量较小剂量对血流动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用。因此应该尽量将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量。

六、维持应用

一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。ACE抑制剂良好治疗反应通常要到1～2个月或更长时间才显示出来，但即使症状改善并不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡或住院的危险性。撤除ACE抑制剂有可能导致临床状况恶化，应予避免。

七、不同类型ACE抑制剂的效果和选择

目前已有的证据表明，ACE抑制剂治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物的效应，各种ACE抑制剂对心力衰竭患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。各种ACE抑制剂药理学的差别如组织选择性、ACE结合部位、短效或长效等，对临床影响不大。因此在临床实践中，各种ACE抑制剂均可应用。

八、应用要点

1.全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭，LVEF<45%者，除非有禁忌证或不能耐受。

2.必须告知患者

（1）疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。

（2）不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。

3.ACE抑制剂需长期应用。

4.ACE抑制剂一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐。ACE抑制剂亦可与β受体阻滞剂和（或）地高辛合用。

5.ACE抑制剂禁忌证或须慎用的情况：对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。

以下情况须慎用：

（1）双侧肾动脉狭窄。

（2）血肌酐水平显著升高［>225.2μmol/L（3mg/dl）］。

（3）高血钾症（>5.5mmol/L）。

（4）低血压（收缩压<90mmHg）：低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。

6. ACE抑制剂的剂量：必须从很小剂量开始，如能耐受则每隔3～7d剂量加倍。增加剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。

九、常用ACE抑制剂的参考剂量

见表2-7。