第八节　β受体阻滞剂治疗心衰的策略

一、适应证

所有NYHA心功能Ⅱ级、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40%者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。上述患者应尽早开始应用β受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡。而β受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。应在ACE抑制剂和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂，洋地黄亦可应用。病情不稳定的或NYHA心功能Ⅳ级的心力衰竭患者，一般不用β受体阻滞剂。但NYHA心功能Ⅳ级患者，如病情已稳定、无液体潴留、体重恒定且不需要静脉用药者，可考虑在严密监护下，由专科医师指导应用。

β受体阻滞剂是一作用较强的负性肌力药，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期治疗（≥3个月）则一直改善心功能，LVEF增加。因此，β受体阻滞剂只适用于慢性心力衰竭的长期治疗，绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿性心力衰竭、难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿者。

虽然β受体阻滞剂能掩盖低血糖的症状，但有资料表明糖尿病患者获益更多，所以心力衰竭伴糖尿病者仍可应用。

二、禁忌证

（1）支气管痉挛性疾病。

（2）心动过缓（心率<60次/min）。

（3）二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）均不能应用。

（4）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。

三、β受体阻滞剂的选择

临床试验表明，选择性β₁受体阻滞剂与非选择性β兼α₁受体阻滞剂同样可降低死亡率和罹患率。两种制剂究竟何者为优，目前虽有一些试验，但样本量偏小，力度不够，使用的是血流动力学等替代终点，因而尚不足以定论。目前的意见是：选择性β₁受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性β兼α₁受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心力衰竭的治疗。

四、β受体阻滞剂治疗心衰的用法

1.起始和维持治疗：起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。β受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg/d，每d剂量分2次服用）。每2～4周剂量加倍。达最大耐受剂量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量。

2.最大剂量的确定：确定β受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量，原则与ACE抑制剂相同，并不按患者的治疗反应来定，应增加到事先设定的靶剂量。如患者不能耐受靶剂量，亦可用较低剂量，即最大耐受量。临床试验表明高剂量优于低剂量，但低剂量仍能降低死亡率，因此，如不能耐受高剂量，仍应低剂量维持应用。治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒静息心率不宜<55次/分。

3.用药剂量的调整：应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化。如在β受体阻滞剂用药期间，心力衰竭有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和ACE抑制剂的用量，以达到临床稳定。如病情恶化需静脉用药时，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用，病情稳定后再加量或继续应用。如需静脉应用正性肌力药时，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适，因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗。

五、用药期间的监测

1.低血压：特别是有α受体阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24～48h内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量。

2.液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3～5d体重增加，如不处理，1～2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。

3.心动过缓和房室阻滞：与β受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率<55次/分，或出现二、三度房室传导阻滞，应将β受体阻滞剂减量或停用。