第七节 慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病（COPD）是包括慢性支气管炎和肺气肿的一组疾病，其特点是均具有气流阻塞并缓慢进行性发展，但部分有可逆性（主要是由于气道疾病和肺气肿呈现不同的组合共同引起气流受限），可伴有气道高反应性。支气管哮喘的气流阻塞具有可逆性，不属于COPD，但也有某些支气管哮喘患者，在疾病进程中发展为不可逆性气流阻塞，当支气管哮喘与慢性支气管炎或（和）肺气肿重叠存在时，也可看作COPD。没有气流阻塞的慢性支气管炎或肺气肿不属于COPD。已知病因或具有特异病理表现并有气道阻塞的一些疾病如囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、支气管扩张或闭塞性细支气管炎等也不包括在COPD内。
一、慢性支气管炎
诊断要点
①咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，并连续两年或以上。
②排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、心脏病、心功能不全等）。
③如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线检查、呼吸功能检查等）亦可诊断。
④临床分型、分期
a.分型：可分为单纯型和喘息型。单纯型慢性支气管炎诊断符合慢性支气管炎诊断标准，具有咳嗽、咳痰两项症状。喘息型慢性支气管炎诊断符合慢性支气管炎诊断标准，除具有咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并经常或多次出现哮鸣音。
b.分期：按病情进展分为三期。
ⅰ.急性发作期。指在1周内出现脓性痰或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热、白细胞计数增高等炎症表现，或1周后咳嗽、咳痰、喘息任何一项症状明显加剧。
ⅱ.慢性迁延期。指不同程度的咳嗽、咳痰或喘息症状迁延不愈或急性发作期1个月以上者。
ⅲ.临床缓解期。指经治疗后或自然缓解，症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量咳痰，至少持续两个月以上者。
治疗方案
急性发作期
预案1：对症治疗
镇咳、祛痰：溴己新 8～16mg，口服，每天2～3次；
乙酰半胱氨酸 100mg，口服，每天2次；
急支糖浆 10ml，口服，每天3次。
解痉、平喘：氨茶碱片 100～300mg，口服，每天2次；
沙丁胺醇 2～4mg，口服，每天3次或
沙丁胺醇定量吸入剂（100μg/吸），每次1～2吸，每4～6h 1次。
严重者也可用以下一种：
氨茶碱 负荷量4～6mg/kg；维持剂量0.6～0.8mg/（kg·h）。
雾化治疗可选用
预案2：控制感染
根据临床经验或痰病原菌培养和药敏试验选择针对主要致病菌的抗生素治疗。可选择其中一种：
左氧氟沙星 0.5g，静脉滴注，每天1次。
莫西沙星 0.4g，静脉滴注，每天1次。
说 明
①对年老体弱无力咳痰或痰量较多者，应以祛痰为主，不宜选用强镇咳剂（如可待因等），以免抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。
②缓解期治疗宜以扶正固本为主，加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发，冬病夏治，可能有一定好处。应注意避免各种致病因素。适当应用增强免疫功能的药物（如核酸注射液、胸腺肽注射液）可能有一定的好处。
二、阻塞性肺气肿
诊断要点
①在原有咳嗽、咳痰症状基础上，出现逐渐加重的呼吸困难。初起仅在劳动、上楼或登山爬坡时有气促；随着病情的发展，在平地活动甚至在静息时也感气促。当慢性支气管炎急性发作时，气道阻塞加重，胸闷、气促加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，并可产生因低氧血症和（或）高碳酸血症引起的一系列症状。
②早期体征可不明显。出现胸部过度膨隆，前后径增大，横膈运动受限；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发肺部感染时，两肺干/湿啰音明显。晚期病人呼吸困难加重，常采取身体前倾位，颈、肩部辅助呼吸肌参加呼吸运动，呼吸时常呈缩唇呼气，有口唇发绀及肺动脉高压、右心室肥厚体征，甚至出现右心衰竭体征。
③胸部X线检查：肺容量扩大，胸腔前后径增大，肋骨定向变平，肋间隙增厚；肺野透明度增加，横膈位置降低，心脏悬垂狭长，肺野周围血管纹理减少、纤细等。胸部CT检查：特别是高分辨率CT比普通胸片有更大的敏感性与特异性，它可以确定小叶中心型和全小叶型等病变，了解肺大泡的大小和数量，估计非大泡区域肺气肿的程度，对预计外科手术效果有用。但CT检查不应该作为一种常规检查。
④肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断以及估计其严重程度、疾病进程和预后有重要意义。a.第一秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）是轻度COPD的敏感指标，阻塞性肺气肿时该值常<60％。b.残气量（RV）、RV/TLC（肺总量）增加等肺容量的改变也可作为肺气肿指标，RV/TLC>40％对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。
⑤动脉血气检查是显示低氧血症、高碳酸血症和酸碱失衡最客观的敏感指标，也是判断疾病预后、疗效的有意义的指标。早期COPD患者可显示轻度至中度的低氧血症和呼吸性碱中毒。随着疾病的进展，除低氧血症逐渐明显外，可同时出现高碳酸血症。
治疗方案
目的在于：阻止症状发展和疾病反复加重；保持最适当的肺功能；改善活动能力，提高生活质量。
预案1：控制感染
根据临床经验或痰病原菌培养和药敏试验选择针对主要致病菌的抗生素治疗。可选择其中一种：
左氧氟沙星 0.5g，静脉滴注，每天1次。
莫西沙星 0.4g，静脉滴注，每天1次。
预案2：解痉、平喘
氨茶碱片 100～300mg，口服，每天2次；
沙丁胺醇 2～4mg，口服，每天3次或沙丁胺醇定量吸入剂（100μg/吸），每次1～2吸，每4～6h 1次。
严重者也可用以下一种：
雾化治疗可选用：
预案3：镇咳、祛痰
溴己新 8～16mg，口服，每天2～3次。
乙酰半胱氨酸 100mg，口服，每天2次。
急支糖浆 10ml，口服，每天3次。
预案4：呼吸兴奋剂
临床上一般仅在COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭，特别是肺性脑病时使用。使用时剂量不宜过大，宜通畅气道，增加吸氧浓度。
预案5：氧疗
氧疗的目的是使血氧饱和度（SaO2）上升至>90％和（或）PaO2≥60mmHg而不使PaCO2上升超过100mmHg或pH小于7.25。给氧应从低剂量开始（鼻导管氧流量为1～2L/min）。
长期家庭氧疗（LTOT）：经鼻导管吸入氧气，流量1.5～2.5L/min，PaO2一般可达60mmHg以上。吸氧持续时间不应少于15h/d。
说 明
①COPD稳定期无须应用抗菌药物。在未能确定COPD感染病原菌情况下，则须进行经验用药，经验用药主要根据常见COPD感染病原菌以及病情轻重程度来选择药物，一般社区获得性感染革兰阳性菌比较高，约占50％以上；医院内感染则革兰阴性菌比例较高，约占60％～80％。对于门诊较轻的患者，选择口服或肌内注射抗菌药物较多；而住院较重的患者应选择抗菌谱较广、静脉注射的抗菌药物。
②吸烟是引起COPD的主要危险因素，停止吸烟是治疗COPD的重要措施，应使用各种办法使患者停止吸烟。控制职业病或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。
③康复治疗可以改善（因进行气流阻塞、严重呼吸困难而很少活动的）患者的活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。