第八节　慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病），是由于慢性肺和胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。

诊断要点

①肺、心功能代偿期

a.慢性咳嗽、咳痰、喘息，活动后可感心悸、气短、呼吸困难和劳动耐力下降，并有不同程度发绀等缺氧症状。

b.体检可见明显肺气肿体征，右心室虽扩大，但常因肺气肿存在而心浊音界不易叩出，心音遥远。肺动脉瓣区第二心音亢进（此体征也可因肺气肿存在而不明显），提示有肺动脉高压存在。剑突下可见心脏收缩期搏动，三尖瓣区可听到心脏收缩期杂音，听诊剑突下心音强于心尖部，多提示有右心室肥厚和扩大。部分病例因严重肺气肿使胸腔内压升高，阻碍了腔静脉回流，可出现颈静脉充盈，又因膈肌下降，肝下缘可在肋下触及，酷似右心功能不全的体征，但此时静脉压无明显升高，肝脏亦非淤血，前后径并不增大，且无压痛，可予以鉴别。

②肺、心功能失代偿期

a.多数患者以呼吸衰竭为主，急性呼吸道感染是最常见的诱因。

b.心力衰竭为主，少数患者可出现急性肺水肿或全心衰竭，也可出现心律失常。

③X线检查除有肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征。X线诊断标准如下：a.右下肺动脉干扩张，横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，或经动态观察右下肺动脉干增宽2mm以上；b.肺动脉段中度突出或其高度≥3mm；c.中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比；d.圆锥部显著突出（右前斜位45°）或高度≥7mm；e.右心室增大。具有上述五项中的一项可以诊断。

④心电图主要条件：a.额面平均电轴≥90°；b.V1导联R/S≥1；c.重度顺钟向转位（V5导联R/S≤1）；d.+>1.05mV；e.aVR导联R/S或R/Q≥1；f.V1～V3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）；g.肺型P波。次要条件：a.肢体导联低电压；b.右束支传导阻滞（不完全性或完全性）。具有一个主要条件的即可诊断，具有两条次要条件的为可疑肺心病的心电图表现。

⑤超声心动图检查主要条件：a.右室流出道内径≥30mm；b.右心室内径≥20mm；c.右心室前壁厚度≥5mm，或有前壁搏动幅度增强者；d.左右心室内径比值<2；e.右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干内径≥20mm；f.右室流出道内径/左房内径比值>1.4；g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或<2mm，或有收缩中期关闭征等）。参考条件：a.室间隔厚度≥12mm，搏幅<5mm或呈矛盾运动征象者；b.右心房增大，内径≥25mm（剑突下区探查）；c.三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者；d.二尖瓣前叶曲线幅度低，CE<18mm，CD段上升缘慢、延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，小于90mm/s。凡有肺胸疾病的患者，具有上述两项条件（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病（上述标准仅用于心前区探测部位）。

⑥心向量图检查：主要表现为右心增大图形。随右心室肥大的程度加重，QRS环方位有正常的左下前或后逐渐演变为向右、再向下、最后转向右前，但终末部分仍在右后。QRS环自逆钟向运行或“8”字形发展至重度时的顺钟向运行。P环多狭窄，左侧与前额面P环振幅增大，最大向量向前下、左或右。一般来说，右心室肥大越明显，则P环向量越向右。

⑦动脉血气分析对肺心病诊断与治疗具有重要意义。

⑧血液流变学检查可了解红细胞变形性、血液高凝状态；血电解质测定，可了解电解质紊乱；血常规检查可见红细胞、血红蛋白的升高，合并感染时，白细胞总数升高、中性粒细胞升高。

治疗方案

急性加重期治疗原则是积极控制感染；通畅气道，改善呼吸功能；纠正缺氧与二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。

预案1：控制支气管-肺部感染。参考痰菌培养及药物敏感试验，选择有效的抗菌药物，在培养结果出来前，可进行经验性治疗。

预案2：通畅呼吸道，纠正缺氧与二氧化碳潴留。

预案3：酸碱失衡及电解质紊乱的纠正。

预案4：心力衰竭的治疗

氢氯噻嗪（双氢克尿塞）25mg，口服，每日1～3次，联合

安体舒通40mg，口服，每日1～2次（使用过程中注意补钾）。

在下列情况仍应考虑使用洋地黄：①感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂治疗右心功能未能改善者；②合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动（心室率>100次/分）者；③以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的患者；④合并急性左心衰竭者。

血管扩张剂可选用：

硝酸异山梨酯（消心痛）5～10mg，口服，每天3次。

预案5：心律失常的治疗

一般的心律失常经过控制呼吸道感染，纠正缺氧、二氧化碳潴留、酸碱失衡及电解质紊乱可自行消失，如持续存在，可根据心律失常的类型选用药物。

说　　明

①肺心病患者一旦出现肺心功能衰竭，诊断一般不难。但在肺心病早期，诊断尚有一定难度。因此，必须密切结合病史、体征及实验室检查结果，全面分析，综合判断。

②慢性肺心病可出现以右心衰竭为主的心功能不全。一般经过氧疗、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、纠正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭症状可减轻或消失，不需常规使用利尿剂和强心剂。较重者或上述治疗无效者可选用利尿剂和强心剂。

③利尿剂的应用原则是小剂量、联合使用排钾和保钾利尿剂，疗程宜短，间歇用药。使用过程中注意补钾。强心剂使用中应注意纠正低氧血症和低钾血症，不宜依据心率快慢观察疗效。因为低氧血症和低钾血症可引起心率增快。