第二节　急性尿路感染

急性尿路感染（Acute urinary infection）是指泌尿系统各个部位发生的急性感染，可伴有尿频、尿急、尿痛。一般女性较男性易发病，多数症状轻微，极少部分患者可出现重度感染征象如菌血症、感染性休克等。积极寻找病因，控制感染，改善患者症状是治疗的原则。根据发生部位的不同，急性尿路感染分为急性上尿路感染和急性下尿路感染。

一、急性上尿路感染

急性上尿路感染是指膀胱以上的泌尿系统发生的急性炎症，包括肾脏及肾周组织、肾盂及输尿管。上尿路感染治疗的原则首先是确认病原体、解除梗阻，然后根据细菌培养结果选用合适的抗生素，从而避免演变为慢性肾盂肾炎，甚至发生肾功能损害。在输尿管发生梗阻时（如结石），若同时伴有感染，如不及时解除梗阻，感染会明显加重，此时需先解除梗阻并同时加强抗感染治疗，防止出现菌血症，甚至感染性休克。急性上尿路感染可包括以下疾病。

（一）急性肾盂肾炎（Acute pyelonephritis）

急性肾盂肾炎是指肾盂黏膜及肾实质的急性感染性疾病，可导致肾小球和肾小管的化脓性改变。急性肾盂肾炎主要发生在育龄妇女，多为单侧肾发病。

【病因】

急性肾盂肾炎主要由大肠杆菌感染，其次还有克雷伯杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等。主要原因是因为尿路梗阻导致。按感染途径可分为两种：①上行感染：细菌由输尿管进入肾盂、肾实质，70％的急性肾盂肾炎是由该途径导致的，主要致病菌是大肠杆菌。②血源性感染：细菌由血液进入肾实质，侵入肾盂导致感染，主要致病菌是葡萄球菌。

【临床表现】

常表现为高热寒战，患侧腰痛，肾区叩击痛，尿频、尿急、尿痛，部分伴有肉眼血尿，可有食欲不振、恶心、呕吐。有些患者可仅表现为轻微的不适感，有的却表现为全身脓毒血症症状，甚至可出现全身脱水、感染性休克可能。

【诊断】

行尿常规检查，可见尿液白细胞明显增多，尿液里细菌含量增多；血常规检查可见白细胞及中性粒细胞、中性粒细胞百分比明显增高；行尿细菌培养，如中段尿细菌培养结果阳性，可使用敏感抗生素治疗。但研究表明超过20％的患者中段尿培养为阴性。

如果患者在行抗生素治疗后仍无效或既往曾有泌尿外科病史，应考虑到复杂性尿路感染的可能，需尽早行影像学检查以便进一步了解及明确诊断。

【治疗】

早期进行全身支持治疗，如卧床休息、补充营养和液体，维持水、电解质平衡。在尿培养结果未明确之前，一般采用静脉输注针对革兰阴性菌的广谱抗生素。待退热72h后，再给予口服抗生素（如喹诺酮类、二代或三代头孢类抗生素）治疗2周。若治疗后症状仍未好转，则应行B超或CT检查，以了解炎症有无继续进展。

（二）肾积脓（Pyonephrosis）

肾积脓，又名脓肾，是一种极为严重的肾化脓性感染，伴有肾组织的广泛破坏及肾功能的损害。

【病因】

肾积脓是一种复杂性的尿路感染，通常是由于尿路结石引起的梗阻，继发感染导致，可造成患肾完全失去功能。其他造成尿路梗阻的疾病也可引起肾积脓。致病菌以大肠杆菌常见。

【诊断】

肾积脓的诊断依靠病史、影像学和实验室检查。患者突出表现为脓尿，伴高热、寒战、腰腹疼痛和压痛、全身无力、恶心、呕吐等，腰部有时可触及肿块。CT和B超可以较准确地诊断肾积脓，可显示集合系统的梗阻和积水。IVU和增强CT可显示肾功能的下降或无功能肾。几乎所有的患者尿培养都是阳性结果，大约50％的患者血培养是阳性的。

【治疗】

①全身对症支持治疗，如休息，加强营养，维持水、电解质平衡。

②选用合适的抗生素　根据尿液细菌培养结果选用敏感抗生素。

③根据肾积脓的病变情况，在早期可行超声引导下肾积脓穿刺引流，解除梗阻因素，减轻感染症状，并评估患肾恢复情况。

④在脓毒血症被控制，患者全身症状缓解而且患肾功能得到一定的恢复后，对残留的肾脏功能进行评估测定，并对梗阻的病因作进一步处理；如果检查发现对侧肾功能良好且患肾功能较差或患肾肾积脓较重，保留意义不大，建议切除患肾。

（三）气肿性肾盂肾炎（Emphysematous pyelonephritis，EPN）

气肿性肾盂肾炎是指可产生气体的坏死性肾盂肾炎，通常在糖尿病的基础上发生，可有或无尿路梗阻。

【病因】

ENP多发生于中年患者，多为女性，大多患有糖尿病（80％）或有尿路梗阻（<25％）病史。阻梗原因可能为尿路结石、输尿管狭窄或占位、肾乳头坏死等。研究表明死亡率高达45％。在糖尿病未得到控制或肾实质严重破坏的病例中死亡率更高。

最常见的病原菌为大肠杆菌，其他病原菌有克雷伯杆菌、产气荚膜梭菌和铜绿假单胞菌等。这些细菌在组织中使葡萄糖发酵从而产生二氧化碳和氢气。

【临床表现】

患者通常表现为高热、腰腹疼痛、恶心呕吐，约半数患者可触及肾区包块。

【诊断】

EPN患者的尿培养呈阳性，超过半数的血培养呈阳性。最佳的影像学检查为CT，可见到典型的图像为肾实质或肾周组织内有气体存在。腹部平片和B超也可显示在肾实质和肾周组织内存在气体影，超声表现为高回声区但后方无声影。

根据CT的影像特征不同可将EPN分为1型和2型。1型表现为肾实质破坏但无积脓，实质中可见花斑样气体影；2型表现为肾内或肾周积脓，集合系统内可见气体影。1型相对于2型更为凶险，死亡率更高。

【治疗】

①全身支持对症治疗，并给予广谱抗生素。

②若保守治疗无效，应急诊行患肾切除术。

③若患者合并有糖尿病，发生死亡的风险会明显提高，因此需积极控制好血糖。

④2型的非糖尿病患者，如果临床表现较轻，可在发病早期的12～24h内尝试保守治疗，包括采用肾穿刺引流等方法。但对大多数的患者最终还是必须行肾切除术清除病灶。

（四）肾脓肿（Renal abscess）

肾脓肿，又称肾积脓，是指肾实质感染后所致肾脏广泛的化脓性病变或尿路梗阻后肾盂积水感染而形成的脓腔。肾脓肿较少见，是一种严重的上尿路感染。

【病因】

肾脓肿多由革兰阴性菌如大肠杆菌上行性感染导致，极少数为真菌、病毒、寄生虫等感染。血行性感染较少见，主要为葡萄球菌感染。

肾脓肿的好发年龄为60岁左右，女性多于男性。其他诱发因素有：慢性肾盂肾炎、反复的泌尿系感染、由于妊娠或结石造成的尿路梗阻等。

【临床表现】

患者常有高热、寒战、腰痛，伴有头痛、恶心、呕吐等。

上行性感染时首先出现尿频、尿急、尿痛，其次出现全身症状。而血行性感染则一般先出现高热，随后才出现膀胱刺激症状。

【诊断】

绝大部分患者的尿培养均为阳性。B超下可见肾实质内脓液腔；CT不仅可以判断脓肿形成的范围，还可对病因进行了解。

【治疗】

①全身治疗　卧床休息，静脉输注抗生素，多饮水，加强营养。

②对症治疗　应用针对革兰阴性菌的广谱抗生素，脓肿穿刺引流；若有梗阻因素，尽早解除梗阻；对糖尿病患者应控制血糖。

③CT或超声引导下经皮对脓肿进行穿刺引流一般均能取得效果，如果脓肿为多房性的或是体积较大（>5cm），应该行开放手术清除。对于直径小于3cm的脓肿，采用敏感抗生素保守治疗一般都能取得较好效果。

④如果患肾的残余肾功能不多或无功能时，可在调整全身情况后择期行患肾切除术。

（五）肾周脓肿（Perinephric abscess）

肾周脓肿指发生在肾内的感染扩散至Gerota筋膜之内的肾周组织，从而形成的脓肿，多由肾内的脓肿破裂至肾周间隙所致。如果脓肿继续向Gerota筋膜之外破裂扩散，可造成肾旁脓肿。

【病因】

主要由肾内脓肿破入肾周而形成，故致病菌与肾脓肿相同，也主要是由大肠杆菌感染导致。

【临床表现】

主要症状为发热寒战、恶心呕吐、食欲减退、腰部疼痛和压痛，有时可有腹部疼痛和压痛，可触及腰部包块。症状一般持续5d以上，主要诱因为：糖尿病、尿路结石。在某些感染性结石的患者行ESWL后可能会出现肾周脓肿。

【诊断】

（1）细菌培养　大多数患者尿培养阳性，血培养结果也只有约一半的患者为阳性。

（2）实验室检查　血常规检查可见白细胞增多，血沉增快；尿常规检查提示脓尿和蛋白尿。

（3）影像学检查　肾脏超声检查是一种简便实用的影像学检查手段，可提示肾周液性暗区。腹部CT检查是诊断肾周脓肿最可靠的检查方法，CT上表现为肾周软组织肿块，周围组织结构消失，病侧肾脏或腰大肌扩大，肾周筋膜增厚。

【治疗】

（1）对症支持治疗，及时静脉输注广谱抗生素，改善患者一般状况。

（2）根据血、尿细菌培养的结果及时选用敏感抗生素。

（3）积极解除梗阻，必要时可选择进行CT或超声引导下经皮脓肿穿刺引流。

（4）如果肾周脓肿导致肾脏功能严重受损，可在控制感染的情况下切除患肾。

（六）黄色肉芽肿性肾盂肾炎（Xanthogranulomatous pyelonephritis，XGP）

XGP是一种少见的、严重的慢性肾盂肾炎，其特征表现为肾实质破坏、肉芽肿性脓肿及肾实质大量含脂肪的巨噬细胞聚积。肉眼观肾脏明显扩张增大，包膜增厚，有明显肾实质破坏。肾盏明显扩张，皮髓质界限不清。镜下可见肉芽肿样结构、纤维结缔组织增生，并可见典型的黄色瘤细胞。根据临床表现和影像学检查很难确诊XGP，所以其最终诊断大多依靠行肾切除术后的病理结果。

XGP发病率低，表现为急性肾盂肾炎的患者中有不到1％的确诊为XGP。XGP一般仅有单侧肾脏受累，但也有极少数患者双侧肾脏均累及。XGP可发生在任何年龄段，但50～70岁多见，女性发病率高于男性。

【病因】

XGP的病因目前不明，可能与以下因素有关：①尿路梗阻，梗阻往往是由输尿管结石造成的，也可由先天性肾盂输尿管交界处狭窄、输尿管肿物或输尿管外在压迫导致的狭窄造成。②细菌感染，多数为大肠杆菌和变形杆菌。③肾内淋巴管引流不畅。④肾脏的慢性缺血等。⑤部分患者患有糖尿病病史。

【临床表现】

XGP的临床表现缺乏特异性。部分患者可表现为发热、尿频、尿急、尿痛、腰腹疼痛，肾区肿块，或疲乏、不适，体重减轻和食欲减退等全身症状。

【诊断】

（1）临床表现及实验室检查和影像学检查均无法确诊XGP，故XGP的确诊要依靠肾切除术后的病理结果。

（2）实验室检查　患者可有白细胞增高，尿液分析有90％的患者有脓尿，血尿少见。最常见的致病菌为变形杆菌和大肠杆菌，有时可为厌氧菌，在免疫抑制病的患者可检测到真菌，如白色念珠菌等。尿细胞学检测可见到泡沫细胞。

（3）影像学检查　腹部增强CT检查是诊断该病最重要的影像学检查，可显示肾脏扩张增大，肾内多个结节状或较大肿块样低密度灶。还可见到肾盂与肾盏的扩张、肾实质变薄、肾周组织炎症反应改变。MRI在诊断XGP上不优于CT。

【治疗】

（1）外科手术是本病的重要治疗方法，可选择腹腔镜下肾切除术，部分患者可能因粘连严重需行开放手术。

（2）若果肾周组织的炎症反应较重，可先行4～6周的抗感染治疗，这样可以减轻炎症反应，以便于下一步外科手术治疗。

（3）也有采用单纯使用抗生素治疗或采用肾部分切除术成功治疗XGP的报道，需要进一步研究及大样本论证。

二、急性下尿路感染

急性下尿路感染在临床上十分多见，包括膀胱、男性前列腺和尿道的炎症感染，急性前列腺炎在本节不再赘述。

（一）急性膀胱炎（Acute cystitis）

急性膀胱炎是非特异性细菌感染引起的膀胱壁急性炎症性疾病，发病急，常伴有严重的膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）而全身反应轻。

【病因】

急性膀胱炎好发于育龄妇女，因女性尿道比男性短，且接近肛门。多因细菌逆行感染引起，其致病菌大多为大肠杆菌，其他致病菌有克雷伯杆菌、变形杆菌、B组链球菌和肠球菌等。

【临床表现】

（1）典型的膀胱刺激症状，严重的尿频、尿急、尿痛，部分患者伴有肉眼血尿及耻骨上疼痛。

（2）某些老年患者可能没有典型的膀胱刺激症，而是表现为急迫性尿失禁、尿带有强烈刺激气味、食欲减退、恶心和日常行为能力突然下降等。

【诊断】

1.辅助检查

（1）尿常规检测可提示尿白细白计数增加，可有红细胞，但无管型。

（2）中段尿细菌培养，菌落≥108/L。

（3）若尿道有脓性分泌物流出，可行涂片及细菌、淋球菌等培养。

（4）必要时，可行超声或腹部CT检查，以明确有无结石、膀胱异物等易感因素。

2.鉴别诊断

（1）急性膀胱炎需与急性肾盂肾炎区别，后者除了膀胱刺激症状之外，还有高热、寒战和肾区叩击痛。

（2）腺性膀胱炎也会出现明显的膀胱刺激症状，与急性细菌性膀胱炎的鉴别主要依靠膀胱镜检查和活检。

【治疗】

（1）多饮水，使用碳酸氢钠等药物碱化尿液，避免刺激性食物，热水坐浴等，以缓解膀胱刺激症状。

（2）根据不同的病原菌选择合适的抗生素。开始的经验性治疗可以口服氟喹诺酮类或第三代头孢菌素治疗，由于氟喹诺酮类的副作用小，给药方便且效果好，已经成为治疗急性细菌性膀胱炎的一线用药。研究表明，3日疗程的口服抗生素治疗优于1日疗程。

（3）发生在老年人的无症状菌尿多数不需要用药，只在某些情况下需要给予药物治疗，如某些危重患者或变形杆菌感染。

（4）复杂性的膀胱炎需要根据培养结果长时间使用敏感抗生素。如果患者反复复发，需了解是否存在某些合并因素需要治疗，如对绝经后的妇女应使用雌激素补充治疗。

（二）膀胱积脓（Pyocystis）

膀胱积脓是指由于化脓性感染导致膀胱内脓性物质积蓄，伴有膀胱排空障碍和膀胱功能障碍。顽固性尿失禁、间质性膀胱炎、神经源性膀胱、慢性结核性膀胱炎和放射性膀胱炎的患者，或行保留膀胱的尿流改道手术，若出现膀胱感染，也有可能继发膀胱积脓。

【临床表现】

可表现为不同症状，如尿道内排出恶臭气味的分泌物，下腹疼痛和压痛，有时病情严重会表现出脓毒血症的表现，触诊可感膀胱区膨隆。

【治疗】

（1）留置导尿管进行膀胱冲洗，并嘱患者多饮水，加强营养。

（2）初期经验性应用广谱抗生素治疗，之后根据细菌培养的结果调整敏感抗生素。

（3）大多数患者在采用内科治疗后均可治愈，不用行手术治疗。但如不能及时诊治，可能会导致严重的脓毒血症，甚至有致命风险。

（4）对于长期反复发作的膀胱积脓，可指导患者在家中自行导尿行膀胱冲洗和较长周期的抗生素治疗。如保守治疗无效，可行膀胱造瘘术或膀胱切除。

（三）气肿性膀胱炎（Emphysematous cystitis，EC）

气肿性膀胱炎（EC）是一种少见的、致命的下尿路感染类型，通常是由产气细菌或真菌病原体引起，可导致膀胱壁黏膜层和肌层内气体聚集。发病率非常低，但死亡率很高，所以早期正确诊治很重要。

【病因】

常见的致病菌主要是大肠杆菌，男女发病率约为2:1。常见的诱发因素有糖尿病、慢性泌尿系感染，长期使用广谱抗生素、免疫抑制药导致机体免疫力低下，神经源性膀胱，长期使用激素治疗，膀胱出口梗阻，长期留置导尿管，医疗卫生条件差等。

【临床表现】

此病临床表现缺乏特异性，部分患者表现为排尿困难、血尿或脓尿，气尿较罕见。

【诊断】

（1）血、尿细菌培养可培养到相关病原菌。

（2）腹部CT是诊断气肿性膀胱炎最可靠的影像学检查方法，可见到膀胱壁内和腔内积气。平片检查提示膀胱常为斑驳样、鹅卵石样表现，但敏感性低于腹部CT。

【治疗】

本病一般保守治疗即可。早期的治疗包括尿路减压，采用有效的静脉输注广谱抗生素、留置导尿管、控制诱因（如糖尿病等）、治疗原发病（如膀胱憩室、结肠膀胱瘘或小肠膀胱瘘等）。