第六节 常用器械及其使用方法
一、手术刀
手术刀由刀柄和可装卸的刀片两部分组成。刀柄一般根据其长短及大小来分型，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片。刀片的种类较多，按其形态可分为圆刀、弯刀及三角刀等；按其大小可分为大刀片、中刀片和小刀片（图1-1）。手术时根据实际需要，选择合适的刀柄和刀片。
图1-1 各种手术刀柄和刀片
1.安放刀片
要用止血钳或持针钳夹持，以免伤手，装载刀片时，用持针器夹持刀片前端背部，使刀片的缺口对准刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉动即可装上。取下时，用持针器夹持刀片尾端背部，稍用力提起刀片向前推即可卸下（图1-2）。一台手术通常需要斧头刀、尖刀和圆刀各一把。另有一些固定刀片，不需要上下刀片，目前使用较少，多为一次性用品，是塑料刀柄。
图1-2 刀片的安装和取下
2.持刀方式
（1）抓持式 用于较大的切口，尤其皮肤厚实处其特点是食指紧按在刀背上，力量较大。见图1-3。
图1-3 抓持式
（2）执弓式（手形如执小提琴琴弓） 一般用于小切口。见图1-4。
图1-4 执弓式
（3）执笔式 用于小切口或精确、精细操作。见图1-5。
图1-5 执笔式
（4）斜挑式（反执笔式） 浅表切开，刀刃反向用力，注意力度和方向。见图1-6。
图1-6 斜挑式
3.手术刀的传递
（1）手术刀的传递手势 术者需要做出手术刀的手势，并做由前向后的切割动作。
（2）传递方法 传递手术刀时，传递者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至术者的手里，不可将刀刃指着术者，以防误伤对方的手。
4.使用技巧
用刀时，手指用力，捏紧刀柄，以腕部力量为主，尤应注意刀平面与所切面垂直，这样切缘整齐，圆刀片使用时不用刀尖，要用刀腹切开，尖刀片多用刀尖，斜挑。熟悉所切组织下面的解剖层次，估计层次厚度，注意力度大小，尽量减少误伤的可能。
二、手术剪
常用的手术剪有线剪和组织剪（图1-7）。线剪又分剪线剪和拆线剪，前者用于剪断缝线、敷料、引流物等；拆线剪的结构特点是一页钝凹，一页尖而直，用于拆除缝线。组织剪用于手术当中游离、切除组织。
图1-7 手术剪
1.持剪方法
拇指和无名指分别扣入剪刀柄的两环，中指放在无名指的剪刀柄上，食指指向与剪刀长轴一致，指尖抵于剪刀轴心［图1-8（a）］。将中指扣入柄环是错误的执剪方法，影响动作的稳定性［图1-8（b）］。
图1-8 持剪姿势
2.手术剪传递
（1）传递手势 食指、中指伸直，并做内收、外展的“剪开”动作，其余手指屈曲对握（图1-9）。
图1-9 手术剪的传递
（2）传递方法 传递手术剪时，传递者握住手术剪的头端下部，将剪刀柄两环端送至术者的手里。
3.使用技巧
①剪割组织时，一般采用正剪法，也可采用反剪法，有时为了增加稳定性，还可采用扶剪法，在特殊情况下也可以采用垂剪法。
②通常浅部手术操作用直组织剪，深部手术操作一般使用中号或长号弯组织剪。使用时口不能开得太大，否则容易造成误伤。使用弯剪要将弧度向外，以使剪刀尖处于操作者的视野内，避免误伤周围脏器。
③组织剪的刃较薄，线剪的刃较钝厚，使用时不能用组织剪代替线剪，以免损坏刀刃，缩短剪刀的使用寿命。
④术中剪线：剪线时，术者将两线头并列提起，略有张力，微偏术者，暴露视野给助手，助手剪线，剪刀开口宜小，顺线下滑，碰到线结，再将剪刀向上倾斜适当的角度，然后将缝线剪断（图1-10）。倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留的线头越短。一般来说，倾斜45°左右剪线，遗留的线头是较为适中的（1～2mm）。所要注意的是在深部组织结扎、较大血管的结扎和肠线或尼龙线所做的结扎以及可吸收线的线结，线头应稍留长一些（2～3mm）。
图1-10 术中剪线
三、手术镊
手术镊用来夹持、固定组织，以利缝合、解剖。根据镊的长度分为长镊和短镊，依尖端形状分为平镊和钩镊（齿镊），见图1-11。
图1-11 手术镊
1.持镊方法
食指、中指的指腹与拇指指腹对应持于镊的中部，镊中部有横槽，增加手与器械摩擦力（图1-12）。
图1-12 持镊方法
2.手术镊的传递
（1）传递手势 术者拇指、食指伸直做夹持动作。
（2）传递方法 传递手术镊时，传递者持于手术镊中部横槽处，镊尖端朝上，将镊下端送至术者的手里。
3.使用技巧
①根据操作术野的深浅选择长镊或短镊；平镊主要用于夹持易损伤、需保护的组织，比如吻合血管、肠管、神经等；钩镊用于夹持较坚韧、结实的组织，例如缝合皮肤、肌腱等。
②手术中，最好不用镊子夹持皮肤，而仅用尖端夹持皮下组织或筋膜，可减少对组织的损伤。
③换药时，手术镊的尖端应始终朝下，避免镊尖的消毒液顺其流下造成污染。
四、血管钳
血管钳依大小有蚊式钳、小钳、中钳、大钳，依形状有直钳、弯钳、直角钳、弧形钳，依钳尖形状分平端血管钳、有齿血管钳，齿槽又可分为半齿、全齿（图1-13）。
图1-13 各种血管钳
1.血管钳的选择
血管钳是助手最常用的器械之一，根据操作面的深度、空间选择长度合适的钳子，依据手术器官选择相应的血管钳，以减少对组织的损伤。
（1）蚊式血管钳 有弯、直两种，为细小精巧的血管钳，可做微细解剖或钳夹小血管；用于脏器、面部及整形等手术的止血，不宜用于大块组织的钳夹。
（2）直血管钳 用以夹持皮下及浅层组织出血，协助拔针等。
（3）弯血管钳 用以夹持深部组织或内脏血管出血。
（4）有齿血管钳 用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，也可用于切除组织的夹持牵引。
2.持血管钳方法
血管钳的正确执法基本同手术剪，有时还可采用掌握法（图1-14）。
图1-14 持血管钳方法
3.开血管钳方法
右手开血管钳时，将拇指和无名指插入柄环中，相对捏紧挤压，即可开放；用左手开放血管钳时，用拇指和食指持住血管钳一个环口，中指和无名指持住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶一下，即可开放（图1-15）。
图1-15 开血管钳方法
4.血管钳的传递
（1）传递手势 术者掌心向上，拇指外展，其余四指并拢伸直。
（2）传递方法 传递者握血管钳前端，以柄环端轻敲术者手掌，传递至术者手中（图1-16）。
图1-16 血管钳的传递
5.使用技巧
①血管钳对组织有损伤，故需要保护的部位如皮肤、脏器等不宜使用，或使用时注意力度，不能将钳扣死。
②用于一般止血时，血管钳的尖端可朝下，用于结扎止血时，应使尖端朝上，便于结扎。
③血管的近心端应由主刀大夫钳夹，助手应将血管钳夹到远心端，换句话，关键部位多由主刀大夫来完成。
五、持针钳
1.持针钳的执握方法
（1）掌握法 用手掌握拿持针钳，钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指及小指分别压在钳柄上，食指压在持针钳中部近轴节处。利用拇指及大鱼际肌和掌指关节活动推展、张开持针钳柄环上的齿扣［图1-17（a）］。
（2）指扣式 用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳关闭，并控制其张开与合拢时的动作范围［图1-17（b）］。
（3）掌指法 拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，其余三指压钳环固定手掌中，拇指可上下开闭活动，控制持针钳地张开与合拢［图1-17（c）］。
图1-17 持针钳的执握
2.持针钳的传递
（1）传递手势 术者各指呈握拳状，前臂和手腕做旋前动作。
（2）传递方法 传递者握住持针钳中部，将柄端递给术者（图1-18）。
图1-18 持针钳的传递
（3）针线的夹持方法 缝针一般夹持在持针钳的前1/3处，持针钳要夹持住针的中后1/3处，缝线应重叠1/3，并将缝线重叠部分也放于内侧针嘴内。若夹在齿槽床的中部，则容易将针折断。
（4）使用技巧 持针钳长轴与切口走行相平行，这时缝针与切口垂直，缝针进入组织时要与组织垂直，运用腕部力量旋转持针钳，这样省力，且不易造成组织撕裂，缝合针距两边等宽（图1-19）。
图1-19 持针钳的使用
六、其他钳
（1）组织钳 又叫鼠齿钳、Allis钳。其前端稍宽，有一排细齿。用于组织夹持，因其钳尖有较松散、深而钝的齿，故夹持组织不易滑脱，如皮瓣、筋膜或即将被切除的组织。对组织压榨作用较血管钳轻，对组织损伤作用弱。也用于钳夹纱布垫与皮下组织的固定。
（2）布巾钳 简称巾钳，前端弯而尖，其钳尖锋利；主要用以夹持、固定手术巾，并夹住皮肤，以防手术中移动或松开。注意使用时勿夹伤正常皮肤组织。现腔镜手术时，第一个套管针（trocar）的置入也用到布巾钳。
（3）海绵钳 也叫持物钳，钳的前部呈环状，分有齿和无齿两种，前者主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝合针及引流管等，也用于夹持敷料做手术区域皮肤的消毒，或用于手术深处拭血和协助显露、止血；后者主要用于夹提肠管、阑尾、网膜等脏器组织。夹持组织时，一般不必将钳扣关闭。
（4）直角钳 用于游离和绕过重要血管及管道等组织的后壁，如胃左动脉、胆道、输尿管等。
（5）肠钳 有直、弯两种，钳叶扁平、有弹性，咬合面有细纹，无齿，其臂较薄，轻夹时两钳叶间有一定的空隙，钳夹的损伤作用很小，可用以暂时阻止胃肠壁的血管出血和肠内容物流动，常用于夹持肠管。
（6）胃钳 胃钳有一多关节轴，压榨力强，齿槽为直纹，且较深，夹持组织不易滑脱，常用于钳夹胃或结肠。
其他钳见图1-20。
图1-20 其他钳
七、缝合针
缝合针简称缝针，分直针和弯针。根据缝合针前端的形状分为圆针、三角针、铲针。针的横截面不同，造成对组织的损伤不同（图1-21）。
图1-21 缝合针
（1）直针 远合于宽敞或浅部操作时的缝合，如皮肤提胃肠道黏膜的缝合，有时也用于肝脏的缝合。
（2）弯针 适于狭小或深部组织的缝合。根据弧弯度不同分为1/2、3/8弧度等。几乎所有组织和器官均可选用不同大小、弧度的弯针做缝合。
（3）三角针 用于缝合皮肤、韧带、软骨和瘢痕等组织，但不宜用于颜面部皮肤缝合。
（4）圆针 用于缝合一般软组织，如胃肠壁、血管、筋膜、腹膜和神经等。
（5）无损伤缝针 主要用于小血管、神经外膜等纤细组织的吻合。
八、探子
探子又称为探针或探条，常用的探子分普通探子和有槽探子，主要用来探查一些生理管道或病理性瘘管、窦道，探子可帮助我们了解这些管道是否通畅，有无阻碍及初步估计阻碍原因，可以清除管道异物等，还可了解这些腔道的走行，为手术作铺垫，引导窦道、瘘管的切开或切除。另外还有一些为特殊目的发明的特殊探子，例如胆道探子、尿道探子（图1-22）。
图1-22 探子
尿道探子、胆道探子有粗细不同型号，应根据术中情况选择合适的探子，应用探子时注意力度与方向，避免形成假道，造成医源性损伤。
九、刮匙
刮匙外形见图1-23。刮匙是用来刮除坏死组织或异物、肉芽组织的，例如脓肿切开后，用刮匙清除脓液，胆总管探查手术时用刮匙清除结石等。易损伤组织选用钝匙，用力要适当，勿用力过猛。
图1-23 刮匙
十、拉钩
拉钩是显露术野的工具，常用的拉钩见图1-24。复杂的拉钩也称为牵开器，例如开胸器、开腹器；因特定手术需要还有特定牵开器，例如肝右叶切除时用悬吊拉钩，可多方位调节的万向拉钩。现在还有一种带有冷光源的拉钩，这种拉钩尾部固定有柔软的光导纤维，拉钩拉开哪个部位，冷光源就照到那个部位。在小切口胆囊切除术中就用到这种拉钩。
图1-24 常用拉钩
（1）拉钩用法 拉钩正确执法见图1-25。拉钩的定位由术者调整，术者调整好拉钩的位置、深浅、方向后，由助手固定。
图1-25 正确使用拉钩
（2）使用技巧 使用拉钩时要平整，用力要均匀，并以纱垫保护组织，不能使用暴力，以免拉伤组织，不能突然滑脱，影响术者和一助的操作，从而引发一些不必要的意外损伤。用电刀操作时，电刀不能接触拉钩，以免导电形成烧灼伤。
十一、缝线
缝线是用于结扎和缝合的线，其原料可以是动物、植物、金属或化学材料。分为可吸收线和不可吸收线两大类。
还没有任何一种适用于所有缝合的缝线，必须根据手术具体情况、缝合的具体目的、适应证选用适当的缝线。深色的缝线在组织上能看得清楚。选择缝合材料的责任在术者。由于外科缝线很多，而且不同厂家的商品名也很多，所以选择“正确的”缝线常是很困难的。术者应根据所缝合组织、缝线特点及其应用范围来决定。
1.可吸收的缝合材料
（1）胶原缝线（肠线） 无菌可吸收的胶原缝线称为肠线。普通肠线用于缝合能迅速愈合的组织，约7天左右开始吸收；铬肠线则用于缝合难愈合的组织，14～21天逐渐吸收。使用时尽可能选用细肠线，使用前用生理盐水浸泡变软后使用，不能钳夹，多连续缝合，以减少反应，不能缝合胰腺，免被胰液酶解引发胰漏或出血。
（2）可吸收的合成缝线 近年来越来越多的可吸收的合成缝线发明并用于临床。此类缝线有两种，即单缕与多缕合成缝线。所有聚乙二醇酸缝线都有均匀、耐用、抗张强度高及组织反应小的特点。其抗张强度明显高于肠线，与聚酯缝线相仿。其柔韧性与柔软性与丝线相当。此种缝线可用合成材料聚乙内酰胺作涂膜。这些涂膜材料均不与组织起反应，并与缝线一样可以水解，由泌尿道排出。
2.不可吸收的缝合材料
（1）聚酰胺缝线 在市场上存在多种聚酰胺缝线：单缕的、假单缕的、编织的、白色的、黑色的、蓝色的。聚酰胺缝线的特点是表面光滑、抗张强度高和组织反应小，并且易于打结。它主要用于皮肤缝合和显微外科。
（2）聚丙烯缝线 不吸水，长期在组织中也不变质，特别适用于血管外科、心脏外科、肌腱缝合、皮肤缝合、显微外科与感染创口的缝合。
（3）钢丝 钢丝是用不锈钢（铬镍钢）制成，外科缝合钢丝的特点是抗张强度非常高，组织耐受性非常好。常用于做矫形手术、胸骨缝合、髌骨骨折端环扎术或腱缝术与支持性缝合。缺点是不易打结，并有割断或嵌入组织的可能。
3.无创缝合材料
无创缝合材料的概念等于“针-线联合体”，即将缝线通过缝针末端的孔固定于缝针上，从而在针与线之间形成一个连续的、近似平滑的过渡，使得在刺入及过线时避免双线给组织造成额外的创伤。无创缝合材料的优点有：通过去掉双线减少了组织的创伤；由于针只用一次，比较好用；避免了穿针引线时对线的损伤；线不会滑出针孔；不用穿针引线加快了手术速度。
十二、吸引器
吸引器用来吸除术野的积液、积血或积脓。用于神经科的吸引器管径细，且有侧孔，通过控制侧孔开合调节吸引器负压大小，预防负压过大损伤脑组织。胸科常用单吸引头，管腔粗，吸引力大，但同样吸引管用于腹腔时，容易发生大网膜、肠管堵塞吸引管孔，影响效率，故多用双腔（套管）吸引头，这种吸引头外管较内管粗，两管中间有间隙，外管有多个侧孔，可避免大网膜、肠管的堵塞。上述吸引头见图1-26。
图1-26 吸引头
（申凯未 宋鹏）