第四章　基本手术操作技术

第一节　切开

一、皮肤切开

1.手术皮肤切口的选择

为适应手术需要，有各种标准切口、非标准切口，如何选择适合手术的切口，需要全面考虑。

（1）病变部位是手术中心所在，切口要选择在以最便捷的途径到达手术目的地。这样选择切口最适用于诊断明确、手术情况变化基本不大的手术，如明确胆囊结石行单纯胆囊切除术，可选经右肋缘下切口；明确单纯阑尾炎拟行阑尾切除术，行右下腹斜切口；明确胃癌行D2根治术，行上腹正中切口等。

（2）损伤尽量要小，且要有利于病人恢复。

①腹部手术切口：要尽量选择腹壁无功能区，尤其要保护重要解剖结构，不致影响术后生理功能。

②面部手术切口：选择切口时尽可能与皮纹一致，这样愈合瘢痕轻且美观。

③部分面部或颅脑手术切口：选择在靠近发际线处，愈合后瘢痕被头发掩盖，对病人心理影响小。

④靠近关节部位的手术切口：选择切口时应注意术后瘢痕对关节功能的影响。

⑤胸部手术切口：可经肋间隙也可经肋床，若经肋间隙能解决问题，就不要切除肋骨经肋床手术。

（3）手术切口不全是越小越好，要综合考虑患者体形、病变部位、深浅、手术难易程度和麻醉方式来决定切口大小。单独追求过小的切口，得到的是更小的视野，有时会出现漏诊、误诊、止血不善、缝合不全、切除不彻底、副损伤等各种问题。

（4）手术切口的选择还要考虑情况复杂时手术切口便于延长。腹外伤急诊手术，手术中可能存在术前未预料到的情况，这时需延长切口，原来所做切口应利于延长。

（5）多次手术后又再次手术的，要充分估计手术难度，选择合适切口，例如胆囊切除术后再发胆管结石、腹部手术后肠梗阻需再手术者，此种情况最好选用与上次不同的切口，或选原切口但从原切口上方或下方入腹。

2.用手术刀切开皮肤及软组织方法

①皮肤切开时，术者右手执刀，左手拇指和食指分开，固定并绷紧切口上端两侧的皮肤；较大的切口，由手术者与助手分别用左手压在切口两旁或切口上、下极将皮肤固定（图4-1）。

②切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直，以防斜切，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切口边缘平滑（图4-2）。

③刀切入皮肤后以刀腹继续切开，达到预计之皮肤切口终点时又将刀渐竖起呈垂直状态而终止。切开力求一次完成，避免中途起刀再切，特别是在同一平面上多次切开（图4-2）。

④皮下组织可与皮肤同时切开。若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用剪刀剪开。切开腹膜时应采取妥善保护措施以防损伤内脏和大网膜（图4-3）。

⑤切开皮肤和皮下组织后，随即用手术巾保护切口周围皮肤，以减少在手术操作时器械与手和皮肤的接触机会，从而避免带入细菌。

⑥皮肤及皮下组织切开后，按解剖学层次逐层切开，并保持切口从外到内大小一致。注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官。

3.用高频电刀切开皮肤及软组织方法

要先用手术刀切开皮肤3mm深，擦去血液，再改用电刀切割，这样不会损伤皮缘。对直径＜2mm的小血管可直接切割，不需要用电凝止血；直径＞2mm的小血管，可先在预定要切割的两边组织电凝后再切断。

二、管腔切开

做胃、肠、胆管和输尿管等管腔切开时，因管腔内可能存在污染物或感染性液体，须用纱布保护准备切开的脏器或组织的四周，在拟做切口的两侧各缝一牵引线并保持张力，逐层用手术刀或电刀切开，出血点用细丝线结扎或电凝止血。可边切开边由助手用吸引器吸出腔内液体，以免污染手术野（图4-4）。