第二节　解剖分离

一、解剖分离器械

解剖常用的器械有刀、剪、镊子、止血钳，后两者是为了夹持、固定组织，用来帮助解剖，在钝性分离中也常用到止血钳，锐性解剖分离时刀和剪是最常用的器械。

二、解剖分离方法

1.锐利剥离

这是用锐利的刀或剪进行解剖，常用于较致密的组织，如腱膜、鞘膜和瘢痕等的剥离，粘连紧密时也多用锐性分离。此法对组织损伤较少，但必须在直视下进行，动作要精细准确。刀刃宜利，采用执笔式执刀法，利用手指的伸缩动作（而不是手腕或上肢的动作）进行切割（图4-5）。最好用小指靠在附近组织上，这样动作更精细、准确。刀刃应与所需切开的组织或组织间隙垂直，每次只切开一小段距离，这时所用的刀主要是刀刃的前四分之一。有时在两层组织间进行平面的解剖，如乳腺癌根治手术时需游离、翻起一皮瓣，可横执刀柄（图4-6），刀刃与组织平面成一钝角，这时可用到刀刃的全部或大部分。

用剪刀剥离时，可将钝性分离及锐性分离结合使用，一般是将解剖剪闭合伸入组织间隙（勿太深），然后张开分离，仔细观察有无重要组织后再剪断。最好不直接剪，而用推剪的方法，即将剪尖微张，轻轻向前推进（图4-7），也可向后刮剥。此法虽可将无需结扎的小血管剪断，但不致将被致密组织（如鞘）裹着的较大血管、神经剪断。如操作较细致，一般不致损伤重要组织，解剖也较迅速。

2.钝性剥离

常用于疏松组织的解剖，一般是正常存在的较为松散的间隙，如正常解剖间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等。有时较致密的组织可先用锐性剥离，切开一小口后，再用钝性剥离。钝性剥离常用的器械有血管钳，闭合的解剖剪、刀柄、剥离子（又称“花生米”，即在血管钳端夹住一块如花生米大小的小纱布团）、海绵钳夹纱布团及各种特殊用途的剥离器（如骨膜剥离器、脑膜剥离器等）。钝性剥离时应轻柔，否则容易造成较严重的撕裂或损伤，特别是粘连较多或慢性炎症的部位。手指剥离也是钝性剥离中常用的方法之一，它不同于一般器械，可借感觉而灵活转动。剥离时，手的动作主要是前后方向或略施压力于一侧，使较疏松或粘连最少的部分自行分离，然后将手指伸入组织间隙（图4-8）再逐步深入。用手分离临床应用很多，许多医生非常喜欢这种方法，尤适用于非直视下的深部剥离，手的感觉灵敏，能感觉到组织的硬度、质地。在非直视的深部剥离，手指左右大幅度的剥离动作应少用及慎用，除非确认为稀松的纤维性粘连，否则，易导致组织及脏器的严重撕裂或大出血。某些不易钝性分离的组织，应在直视下用双钳夹住切断，再贯穿缝合，切忌强行分离，以免大出血或损伤重要组织。

解剖剥离是外科手术中一项重要技术，熟练与否与组织器官的损害程度、出血多少、手术时间长短等均有密切关系。

三、解剖分离操作注意事项

①必须熟悉所操作部位的解剖，不仅对正常的解剖熟悉，还应该了解一些部位有可能出现的异常解剖，比如胆道手术中，对胆囊三角的解剖应非常熟悉，正常的三角结构是肝右叶下缘、胆囊管、肝总管构成胆囊三角，其内常走行胆囊动脉，后者多发自肝右动脉。异常的解剖在这个区域是非常常见的，据统计该部位正常的解剖结构尚不足30%，可以认为异常才正常。比如肝右动脉走行于胆囊三角内，若把肝右动脉当做胆囊动脉而结扎就会影响肝脏的血运，若把右肝管当做胆囊动脉予以结扎则可能形成阻塞性黄疸甚至胆汁淤积性肝硬化、肝衰竭危及生命。所以解剖知识的掌握是正确操作的第一步。

②在进行解剖剥离时，必须弄清左右前后及周围的关系，以防发生意外。尤其病人体位不在常规体位或术中变换体位后，在未辨清组织以前，不要轻易剪、割或钳夹，以免损伤重要组织或器官。比如贲门癌患者接受开胸手术时采用侧卧位，而接受开腹手术时采用平卧位，这两种体位游离结扎胃左血管就有着明显的区别。

③应对基本的病变性质有较为准确的判断，在长期的手术中，术者应能通过肉眼基本区分正常与异常组织，区分炎症、肿瘤等病变，这样在需要缩小或扩大手术范围时，术者才能准确地确定手术界限。

④操作要轻柔、细致、准确。轻度牵引有利于解剖剥离，使某些疏松的粘连自然分离，显出解剖间隙。但牵扯过多或过猛易造成撕裂，对因炎症等原因使正常解剖界限不清楚的困难病例，需细心与耐心，要保护正常组织免受医源性损伤。

四、粘连较多时的解剖策略

①由远及近、由易至难：一般先从粘连较轻或较疏松的部位开始，或由比较正常的部位逐渐接近病变部位。将四周的解剖关系基本弄清楚后，最后解决难点。切忌盲目剥离，以免造成组织或器官的严重损伤。

②如两个器官粘连，界限不清，而其中之一为实质器官，则可沿实质器官边缘进行解剖分离。因有实质感，便于鉴别，一般不致将脏器穿破。例如肠与肝粘连，宜沿肝面（缘）稳妥剥离。如果两者均为空腔脏器，例如肠与肠之间的致密粘连，则可将附近疏松粘连分离后，用左手指伸入病变之间进行触诊，摸清可能的分界，略施牵力，借左手指的直感引导，右手持器械在直视下进行分离解剖。这样不但便于解剖分离，而且一旦遇到意外出血，左手指即可将其捏住，进行处理，不致造成大出血。

③某些有包膜的脏器由于炎症或粘连严重，在包膜外粘连致密，无法剥离，可行包膜下剥离。此外，尚可进行胸膜或腹膜外分离，例如肺切除时，当肺与壁层胸膜粘连紧密，可进行胸膜外分离；脾切除时，脾与后腹壁粘连紧密，可行腹膜外分离。

④当两个脏器局部粘连紧密，难以精确分离，在不影响脏器功能的情况下，可酌情沿某一脏器薄削，而保护另一脏器。