第四节　肌腱的缝合

一、肌腱缝合的原则

①肌腱容易损伤的情况大多发生在手、足、腕及踝关节等肌腱表浅又比较集中的部位，损伤某一肌腱，其相应的功能就会受影响甚至丧失，生产力就会受到影响，甚至生活质量下降，所以绝大部分肌腱损伤需要及时的手术修复。

②肌腱手术，需有良好的显露，手术切口的设计就非常重要，一般切口遵循：辅助切口应做在手指侧面，以免在掌侧形成瘢痕，影响手的感觉功能；手指切口尽量不通过关节；多个切口（如需同时做手指切口和掌部切口）时必须分开，以免发生瘢痕挛缩；在手掌做辅助切口时，应与掌纹平行，不可做纵行或与掌横纹交叉的切口；扩大伤口时应避免损伤重要的血管和神经。一些切口的选择见图5-6。

③肌腱为一缺少血液供应、抗感染和耐受创伤能力较差的组织，术时操作应轻柔细致，严格无菌技术，并选用细线缝合，以减少损伤。为便于操作，必要时，手术可在气囊止血带或驱血带下进行，以保持手术野清晰。

④手背及腕部肌腱损伤：这类损伤较多见。应在彻底清创的基础上行初期修复。可用“8”字形交叉缝合或间断缝合。最后应用细针线缝合腱旁滑膜，包绕吻合部，以减少手术后粘连。

⑤指伸肌腱位置表浅，损伤后易被发现。指屈肌腱位置较深，如不注意检查，可被遗漏，影响手功能的恢复，所以遇到手部外伤，均应详细检查。

⑥伸肌腱在疏松的筋膜内滑动，无腱鞘，术后少有严重粘连，且伸指功能远不如屈指重要，即使有些粘连影响也不太大，故手术效果较好。

⑦指屈肌腱在掌部（无腱鞘）的位置较深，损伤的机会较少；更由于掌部屈肌腱有疏松的滑膜囊包绕，手术时还可利用蚓状肌包裹断裂部分的吻合口，可防止术后发生粘连，初期修复效果一般较为满意，故对鞘外屈肌腱损伤，应尽可能初期缝合。在掌指关节以下的指屈肌腱大部分在腱鞘内。损伤后，易发生粘连而失去滑动性，故应强调初期处理的重要性。断端整齐的切割性损伤，争取一期缝合。术时，可将腱鞘上下断端各切除1cm左右，以减少术后粘连。

⑧但对腱束有明显破坏或就诊晚、条件差者，清创后不缝合肌腱，关闭伤口，待日后行肌腱移植术。

⑨对功能相同的肌腱不必都缝，可以择其主要的一条缝合，对功能不甚重要的肌腱（如掌长肌）可以切除不缝。

二、缝合前准备

①局部清创辨活力，在缝合前应将坏死的肌肉清除，直到露出新鲜的组织、肌肉有活动性出血为止。

②在修整肌腱断端时，即应有意识地修成长短不一，以免缝合的肌腱处在同一平面上，术后引起粘连而影响功能。

③分清肌腱的起止，应先按解剖部位辨认肌肉及肌腱的断端（远端可以用钳子夹住断端，轻轻拉扯，试其功能，有助于辨认），近侧段因为肌肉收缩往往回缩，难以寻找，术时可将皮瓣翻开，沿肌腱走向由近向远侧挤压，将近侧断端挤出，可同时屈伸关节帮助找肌腱，若不能挤出，可用蚊式血管钳沿肌腱回缩方向探索，夹持少许将其牵出。露出的断端，以蚊式血管钳横向夹持，再以注射针头斜行通过皮肤将肌腱贯穿固定，以防回缩，不同的肌腱可用不同方法标记。

三、缝合方法

（1）“8”字形对端缝合法　又称“8”字形交叉缝合法或Bunnell缝合法，见图5-7。

进行肌腱“8”字形交叉缝合，第2根针（线）穿过肌腱时，注意勿穿入肌腱内的缝线中，以免缝线互相纠缠，不能拉紧。

（2）双直角缝合法　又称“十”字形缝合法。此法操作较简便。在两侧断面约1cm处，用细直针（线）依次平行穿过断腱的近端和远端，然后将针改变方向，与前者交叉成直角，用同法再缝1次。将线拉紧打结。最后用细丝线或7-0线做数针间断缝合，以增强拉力。见图5-8。

如肌腱两断端的直径大小相差甚大，可采用图5-9腱鱼口缝合法。

四、缝合后处理

指屈肌腱术后适当加压包扎，用石膏夹板将腕关节固定于屈位。3～4周解除石膏，开始功能活动。

指伸肌腱术后，立即用铝合金片或其他固定物，将远侧指间关节固定于过伸位，3周后解除固定，开始练习活动。