第十一节　血管的缝合

一、器械

血管外科除需外科一般的器械外，尚需一些特殊精细器械，例如细小的血管剪，微创甚至无创的血管镊、血管钳，用于控制血流的血管夹，有弹性、创伤小的血管约束带以及适用于吻合血管用的无创伤针线。这种无创针线一体，对组织的创伤小，组织反应轻，又有一定的强度，适应血压的搏动张力，多应用可吸收缝线。但上述这些器械易损坏，要倍加爱护。常用血管外科器械如图5-22所示。

二、血管外科原则

①不重要的血管可离断结扎或电凝止血，重要的血管一定要吻合或再造。

②断指再植或移植手术要吻合尽可能多的血管。

③尽量选择直径相近的血管吻合，直径相差不是太大的，经过修剪使直径尽量接近，手术部位要尽可能选择正常或接近正常的部位，所吻合的血管的纵轴必须保持一致，避免血管扭转。

④血管吻合口的两侧部分游离不宜过长或过短，过短则张力高，吻合口易坏死而发生瘘；过长则易扭曲，血流缓慢，易形成血栓。

⑤吻合血管针距要适中，针数、针距要根据血管粗细、管壁厚薄、血管压力高低和缝线粗细决定，以不漏血为目的，不宜吻合过密，以免狭窄或形成异物肉芽肿，缝线牵拉和结扎要松紧适宜，不可过松，以免漏血，更不可过紧，以免造成吻合口狭窄。

⑥吻合方式有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合，吻合方式的不同主要影响到血流动力学的改变，其吻合方式的优劣以对血流动力学的改变最小为佳，故上述吻合方式以端端吻合最好。图5-23是常见的吻合方式。另外还有机械吻合、电凝吻合、可吸收材料支撑吻合等，这些不常用。

⑦需将吻合的血管两端多余组织剔出，预防这些组织嵌入吻合口内导致血栓形成或吻合失败。

⑧保护血管内膜非常重要。血栓形成的最主要因素的是血管内膜的完整性、连续性被破坏。保护内膜要注意用血管镊夹持吻合血管，尤其是边缘，不用血管钳夹；准备好后一针化，不能不估计进出针的部位一次又一次进针，避免增加血管的创伤；要垂直进出血管壁，不能斜拉针线，以免增加血管损伤；缝合时一定要全层，不能遗漏内膜，暴露内膜下组织，会促使血栓形成；内膜缝合时要采用外翻缝合，不能内翻，内翻可形成狭窄，促进血栓形成。

⑨血管手术后必须检查血管是否通畅，检查方法见术后处理第一点，若对血管的通畅有怀疑，一定要及时找出原因并对症处理。

三、具体缝合操作

血管缝合方式有单纯间断缝合、单纯连续缝合、褥式外翻间断缝合、褥式外翻连续缝合，见图5-24。

根据血管的粗细选择缝线和缝合方法。缝线一般用4-0～8-0细丝线，小血管用8-0～11-0卡普隆线，以两端均连有无损伤性缝针者较合适，现在多用可吸收缝线。一般直径在2mm以下者以间断缝合为佳；在2mm以上者，可用连续缝合。连续缝合的止血效果较好，但如缝合太紧，则有可能使吻合口缩小。无论哪种血管缝合法，术前、术后均有一些细节需要注意。

1.缝合前处理

（1）充分游离血管断端　将需要吻合的动脉两端事先适当分离，并将邻近关节保持于半屈位，以减少张力。有时可以切断某些不重要的侧支以增加主要动脉的长度。年轻患者健全的动脉可拉长2～3cm，以弥补缺损间隙，进行直接吻合。局部减张是确保吻合成功、预防发生吻合口坏死或吻合口瘘的有力措施。

（2）剥除血管断端外膜　用血管镊夹住血管断端外膜向外牵拉后剪去，以免在缝合时将外膜带入管腔而引起血栓形成；或用小剪刀细致剥离、剪除血管断端的外膜，慎勿损伤血管壁。一般每侧断端剥离外膜各0.5～1cm长。

（3）冲洗血管断端管腔　将两侧断端修剪整齐后，用0.1%肝素生理盐水（也可用0.5%普鲁卡因或3.8%枸橼酸钠液）冲洗两断端的管腔，冲出凝血块，以防止吻合处的血栓形成。冲洗的目的是为了确保所吻合血管的血流通畅。动脉端应有活动性喷血。如喷血不旺，应考虑近段仍有阻塞，可用塑料管插入动脉内用生理盐水或0.1%肝素生理盐水吸引冲洗。如仍不见效，则须再次切除一段。如喷血旺盛，再用血管夹阻断血流。同样暂时开放远端血管夹，检查动脉逆流是否良好。远段如有血栓也须加以吸除，通畅后才可吻合。

血管缝合前处理的过程见图5-25。

2.血管吻合法

两定点缝合法（图5-26）比较简单、常用，但三定点缝合法可防止缝到对侧管壁。方法是在血管上等距离取两点或三点缝合两针或三针作为固定点，然后从上述针之间逐渐加针（可间断或连续缝合），针距要合适，连续缝合不能收线太紧，以防吻合口狭窄。

缝合过程中，随时以平头针伸入管腔，用肝素液等冲洗。在缝合最后一针时，再度检视管腔，轻轻冲洗，以免凝血块留在里面。

3.血管吻合后处理

（1）检查血管是否通畅　吻合完毕后，先松远端血管夹。如吻合口有少许漏血，一般用纱布轻压几分钟即可停止。必要时，可在漏血较多处补缝1～2针，但应尽量避免发生此类情况，以防止因血管压迫时间长而致血栓形成。吻合时应力求完善。如已无漏血，随即开放近端血管夹，远段的血运即可恢复，表现为肢体远段的皮肤泛红、皮下静脉充盈、毛细血管充盈现象恢复、可触及动脉搏动、静脉回血良好等。血管不通时检查原因并及时纠正。常见原因有：吻合技术不完善，使吻合口狭窄或闭锁；血栓形成；血管痉挛。一般先用温生理盐水纱布热敷，普鲁卡因封闭血管周围，或用2.5%罂粟碱液湿敷。如短时间内未见显效，不宜再观察等待，应及时拆除吻合口缝线探查，用平头针或塑料管插入血管腔内吸引、冲洗以清除血栓，并注入肝素生理盐水或普鲁卡因液以解除血管痉挛。如血流仍不畅通，有血管内膜损伤、外膜嵌入或吻合口狭窄者，应切除吻合部，重新吻合。

（2）防止动脉痉挛　检查吻合口上、下方动脉的搏动情况和肢体远端的颜色、温度、脉搏。如动脉有痉挛现象，可敷以2.5%罂粟碱液纱布。如伤肢的血运不佳，可用普鲁卡因液做交感神经节或血管周围神经阻滞。

（3）缝合局部组织，覆盖吻合口　缝合好的动脉和静脉不可裸露，必须用周围组织（最好用肌肉，也可用皮肤或皮下组织）很好地覆盖，可起保护和供给营养的作用。缝合处附近有骨折时，要用肌肉将血管与骨折端隔开，以防骨痂形成而压迫血管。

（4）避免死腔　若伤口清洁新鲜，可行一期缝合，缝合时应避免遗留死腔，以防血浆潴留导致感染，估计有渗液的可安放引流，并从另一小切口引出，引流物不可直接接触血管吻合处，引流条须早日取出。若伤口污染较重，皮肤必须敞开，5～10日后延期缝合。

“血管清创术”和“血管修复术”其手术类同于血管吻合术。其具体操作基本一致。

（申凯未　宋鹏）